蔡慧強(qiáng) 胡恕香 蔡淑英 彭桂蘭

廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 廈門市婦幼保健院兒童神經(jīng)康復(fù)科（福建廈門 361003）

芳香族L-氨基酸脫羧酶缺乏癥（aromatic L-amino acid decarboxylase deficiency，AADCD，OMIM：608643）是一種罕見的神經(jīng)代謝疾病，為常染色體隱性遺傳，因芳香族L-氨基酸脫羧酶（aromatic L-amino acid decarboxylase，AADC）活性降低，影響多巴胺、血清素等多種神經(jīng)遞質(zhì)的合成，臨床主要表現(xiàn)為動眼危象、肌張力障礙、發(fā)育遲緩和自主神經(jīng)癥狀等[1]。AADCD 常在嬰兒期發(fā)病，尚未明確基因型與臨床表型相關(guān)性，臨床診斷困難，常被誤診或漏診?，F(xiàn)回顧分析AADCD-家系的臨床特征及基因檢測結(jié)果，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

先證者，男，3 歲6 個(gè)月，系G 1 P 1，足月順產(chǎn)，出生體質(zhì)量3 450 g，出生時(shí)無窒息搶救史；生后易哭鬧，難喂養(yǎng)。患兒3月齡時(shí)豎頭不穩(wěn)，肢體主動活動減少，肌張力低下，對“咯咯聲”有反應(yīng)，夜間睡眠易哭鬧，多汗。患兒5月齡時(shí)查頭顱磁共振成像（MRI）：腦實(shí)質(zhì)平掃未見異常，腦外間隙較增寬。視、聽覺腦干誘發(fā)電位無異常。Gesell評估量表測試：大運(yùn)動33，精細(xì)動作55，語言58，適應(yīng)行為72，個(gè)人-社交52，總發(fā)育商54?；純? 個(gè)半月時(shí)出現(xiàn)眼球運(yùn)動異常，表現(xiàn)為突然雙眼強(qiáng)直性外斜或偏斜，無口唇發(fā)紺、無肢體抽動，持續(xù)3～4小時(shí)，入睡后可緩解，間隔2～5天發(fā)作1次。發(fā)作期監(jiān)測腦電圖未見癇性放電。查血生化、血尿串聯(lián)質(zhì)譜（福州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所檢測）及染色體核型分析均未見異常?；純?1月齡時(shí)外院就診，考慮陣發(fā)性非運(yùn)動源性運(yùn)動障礙，予口服氯硝西泮片，每次0.25 mg，每天2次，癥狀無改善。此次入院患兒眼球異常運(yùn)動發(fā)作間隔2～5 天不等，每次發(fā)作最長可持續(xù)5～7小時(shí)；發(fā)育明顯落后，不能維持豎頭、坐位，無有意義語言；多汗，體質(zhì)量無明顯增長，夜間睡眠欠佳。入院體格檢查：身長96 cm（P15），體質(zhì)量12.5 kg（P3～P15），頭圍48 cm（P3～P15），神志清，倦怠面容，雙肺呼吸音粗，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，肌張力低下，膝腱反射弱，病理征陰性。父母均體健，非近親結(jié)婚，否認(rèn)類似家族遺傳史。

先證者弟弟，男，3月齡，G2P2，足月順產(chǎn)，出生體質(zhì)量2 900 g，出生時(shí)無窒息缺氧搶救史；生后喂養(yǎng)、體質(zhì)量增長尚可。患兒3月齡時(shí)可抬頭，豎頭稍不穩(wěn)，可追視、追聽，可逗笑。體格檢查：神志清楚，頭圍40 cm（P15～P50），身長62 cm（P50～P85），體質(zhì)量6.9 kg（P50～P85），前囟平軟，肌張力稍低下，膝腱反射可引出，踝陣攣未引出，病理征陰性。

因?yàn)椴∫虿幻?，?jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審核，并征得父母知情同意后，抽取先證者及其父母外周血3 mL，送福州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所作全外顯子基因檢測。采用QIAamp DNA提取試劑盒（QIAGEN公司）抽提基因組DNA，后進(jìn)行PCR 擴(kuò)增、雜交、捕獲及純化等，在Novaseq 6000 測序儀（Illumina Inc，USA）對基因組外顯子區(qū)域進(jìn)行測序。對可疑候選變異的位點(diǎn)設(shè)計(jì)PCR 引物進(jìn)行擴(kuò)增及Sanger 測序驗(yàn)證，明確變異來源。最終發(fā)現(xiàn)先證者攜帶DDC 基因c.714+4（IVS 6）A>T、c.1234（exon 13）C>T 復(fù)合雜合變異，前者來源于父親，后者來源于母親，符合常染色體隱性遺傳。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會（American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）序列變異解讀標(biāo)準(zhǔn)和指南[2]進(jìn)行致病性判斷，c.714+4（IVS 6）A>T 為內(nèi)含子區(qū)的點(diǎn)變異，預(yù)計(jì)會引起剪接位點(diǎn)發(fā)生改變，編碼的蛋白質(zhì)發(fā)生紊亂而喪失其正常功能，多個(gè)在線軟件預(yù)測其明顯影響mRNA剪接，在千人基因組、dbSNP147數(shù)據(jù)庫有收錄（0.000199681，rs 200362242）。c.1234（exon 13）C>T 為錯(cuò)義變異，影響DDC 蛋白C 末端構(gòu)象的正確折疊，在千人基因組、dbSNP 147 數(shù)據(jù)庫有收錄（0.000199681，rs542063660）。二者在ESP6500siv2_ALL數(shù)據(jù)庫均未見收錄。綜合患兒臨床表型，根據(jù)ACMG 致病性評級為可能致病性變異。先證者弟弟行一代測序，發(fā)現(xiàn)其攜帶與先證者同樣的DDC 基因復(fù)合雜合變異c.714+4（IVS6）A>T、c.1234（exon13）C>T（圖1和圖2）。

圖1 DDC 基因c.714+4(IVS6)A>T 變異測序圖

圖2 DDC 基因c.1234(exon13)C>T 變異測序圖

因我國大陸地區(qū)未能行血漿AADC 酶活性等檢測，將先證者的血干濾紙片轉(zhuǎn)送中國臺灣省國立臺灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，經(jīng)液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法檢測3-O-甲基多巴（3-OMD），結(jié)果為659.7 ng/mL（參考值<300 ng/mL），明顯升高。隨訪過程中，先證者于4歲5個(gè)月因肺部感染死亡。先證者弟弟，5月齡出現(xiàn)夜間睡眠易哭鬧，汗多，肢體自主活動減少，肌張力低下，豎頭不穩(wěn)、不會翻身；頭顱MRI 示胼胝體體部稍纖細(xì)；6 月齡出現(xiàn)雙眼強(qiáng)直性外斜或偏斜，無口唇發(fā)紺、無肢體抽動，無發(fā)熱，每次持續(xù)1～4小時(shí)不等，間隔3～7天發(fā)作1次，發(fā)作期監(jiān)測腦電圖未見癇性放電；予口服維生素B6，50 mg/次，bid；普拉索克，0.01 mg/(kg·d)，間隔7天增加0.005 mg/(kg·d)，至0.03 mg/(kg·d)維持；司來吉蘭，0.1 mg/(kg·d)，間隔2 周增加至0.2 mg/(kg·d)維持；葉酸，5 mg/次，qd?，F(xiàn)患兒仍有動眼危象發(fā)作，次數(shù)無減少，發(fā)育明顯落后，不能豎頭，肌張力低下，多汗，體質(zhì)量不增。

2 討論

AADC 又稱為多巴脫羧酶（dopa decarboxylase，DDC），是一種合成神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺和多巴胺的終末酶。AADCD 是因編碼DDC 基因變異，AADC 酶活力下降，左旋多巴和L-5-羥色氨酸脫羧障礙，繼發(fā)多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)合成不足，導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙[1]。

DDC基因位于7p12.2染色體上，包含15個(gè)外顯子，全長107 kb以上，內(nèi)含子長度為1.0～17.0 kb[3]，目前已報(bào)道DDC基因變異有50多種[4]。研究發(fā)現(xiàn)c.714+4（IVS 6）A>T 是中國臺灣AADCD 最常見的基因型，占所有DDC變異的76%[5]。Dai等[6]報(bào)道的17例中國大陸AADCD患者中，3例c.714+4（IVS6）A>T純合子變異，7例c.714+4（IVS6）A>T復(fù)合雜合變異，3例c.1234（exon13）C>T復(fù)合雜合變異。c.714+4（IVS6）A>T 為內(nèi)含子剪接位點(diǎn)變異，可能導(dǎo)致DDC 基因剪接位點(diǎn)改變，編碼蛋白功能異常。c.1234（exon 13）C>T 為錯(cuò)義變異，可影響DDC 蛋白C 末端構(gòu)象的正確折疊。本例先證者及弟弟均攜帶DDC基因c.714+4（IVS 6）A>T、c.1234（exon 13）C>T 復(fù)合雜合變異，前者來源于父親，后者來源于母親，符合常染色體隱性遺傳。

以“芳香族L-氨基酸脫羧酶缺乏癥”、“AADCD”和“DDC”為檢索詞，分別檢索PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、人類基因組變異數(shù)據(jù)庫，檢索至2020 年6月，發(fā)現(xiàn)9例DDC基因c.714+4（IVS6）A>T、c.1234（exon13）C>T復(fù)合雜合變異患者[5-8]。臨床特點(diǎn)：發(fā)病年齡3～4 月齡，臨床表型嚴(yán)重，腦電圖無特異性。AADCD 發(fā)病年齡常在1 歲內(nèi)，平均診斷年齡為3.5歲[1]。本組2例患兒發(fā)病年齡在3月齡，發(fā)病時(shí)間相對較早。AADCD臨床表現(xiàn)多樣，最常見的癥狀是運(yùn)動障礙（動眼危象、肌張力障礙、運(yùn)動倒退）、全面發(fā)育遲緩、肌張力低下和自主神經(jīng)癥狀（多汗、上瞼下垂、鼻塞）；不常見的表現(xiàn)有癲癇發(fā)作、易怒、行為異常、睡眠障礙、進(jìn)食困難、間歇性低體溫等[9]。根據(jù)運(yùn)動障礙及發(fā)育遲緩嚴(yán)重程度，AADCD大致分為輕度，輕度發(fā)育里程碑延遲、輕度智力殘疾；重度，無發(fā)育里程碑或非常有限的發(fā)育里程碑；中度介于兩者之間[1]。本組2 例患兒臨床表型均為重度，最終未能達(dá)到任何發(fā)育里程碑。臨床上AADCD的動眼危象易與癲癇混淆，發(fā)生機(jī)制可能與腦內(nèi)左旋多巴及其代謝物增加、去甲腎上腺素不足以及多巴胺能和膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)傳遞不平衡密切相關(guān)[10]，建議行腦電圖來鑒別，有利于及時(shí)抗癲癇治療。

2017年AADCD診治指南中指出診斷的3個(gè)核心要點(diǎn)，基因檢測可作為確診依據(jù)[1]。腦脊液神經(jīng)遞質(zhì)和AADC酶活性檢測是重要診斷依據(jù)，但臨床中檢測能力有限。Chien 等[11]對127 987 例新生兒行AADC缺陷篩查，其中4例新生兒的3-OMD濃度升高，后經(jīng)基因檢測均確診為AADCD。另有研究通過電噴霧串聯(lián)質(zhì)譜（ESI-MS/MS）方法來量化3-OMD濃度，運(yùn)用高通量檢測進(jìn)一步驗(yàn)證檢測血濾紙3-OMD 濃度來識別AADCD 的可行性，表明血濾紙3-OMD 可作為AADCD輔助診斷之一[12]。本例先證者血濾紙3-OMD明顯升高，基因檢測攜帶了DDC基因c.714+4（IVS6）A>T、c.1234（exon13）C>T復(fù)合雜合變異，其弟弟有相似臨床表現(xiàn)，且攜帶相同基因，診斷明確。

目前AADCD尚無特效治療方法。指南建議使用選擇性多巴胺受體激動劑、單胺氧化酶抑制劑和吡哆醇作為一線治療用藥，同時(shí)建議多藥聯(lián)合治療[1]。理論上AADCD因左旋多巴過度甲基化為3-OMD而耗盡甲基供體，包括S-腺苷甲硫氨酸和四氫葉酸甲酯，可能繼發(fā)大腦葉酸缺乏癥，因此指南中指出AADCD可補(bǔ)充葉酸。AADCD平均病死年齡為4.6歲，多因肺炎、膿毒癥、心力衰竭而死亡。本例先證者4歲5個(gè)月因肺部感染死亡。先證者弟弟給予多巴胺激動劑、維生素B6、單胺氧化酶抑制劑、葉酸聯(lián)合治療后，動眼危象無改善，未達(dá)到任何發(fā)育里程碑。近年來基因治療給AADCD帶來新的希望，通過腺病毒相關(guān)載體介導(dǎo)的DDC 基因進(jìn)入殼核治療，可恢復(fù)殼核質(zhì)中的多巴胺水平，改善患者的運(yùn)動、語言、認(rèn)知功能[13-15]。也有研究顯示基因治療需在神經(jīng)損傷發(fā)作前才有療效，且對中度患者改善較明顯[4]。但基因治療目前存在很多不良反應(yīng)[16]，尚處于臨床試驗(yàn)階段，進(jìn)展緩慢，是否能成為治療AADCD 的有效方法有待進(jìn)一步臨床研究。

綜上，AADCD 是一種罕見的神經(jīng)代謝性疾病，臨床表型非特異性，DDC基因c.714+4（IVS6）A>T、c.1234（exon13）C>T復(fù)合雜合變異的臨床發(fā)病早，表型常為重度，預(yù)后差。對于疑似AADCD 或有家族病史，孕期可對絨毛或羊水細(xì)胞進(jìn)行遺傳分析，有利于產(chǎn)前遺傳咨詢，減少發(fā)病率。