厲廣栩 潘 翔 逯 軍 孫薇薇 陳秀靈

中南大學湘雅醫(yī)學院附屬?？卺t(yī)院兒科（海南海口 570208）

Imerslund-Gr?sbeck綜合征（Imerslund-Gr?sbeck syndrome，IGS）是罕見的常染色體隱性遺傳病，首次于1960年報道。IGS發(fā)病率低于6/1000000，臨床特點是由維生素B12選擇性吸收障礙造成巨幼細胞性貧血，部分可出現(xiàn)蛋白尿、反復感染及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。已知導致IGS 的主要原因是AMN 基因和CUBN 基因變異，以挪威、芬蘭和地中海沿岸國家報道較多[1]。甲基丙二酸血癥又名甲基丙二酸尿癥，按發(fā)病原因可分為原發(fā)性甲基丙二酸血癥和繼發(fā)性甲基丙二酸血癥。維生素B12缺乏是導致繼發(fā)性甲基丙二酸血癥發(fā)生的主要原因，補充維生素B12后，短期內臨床癥狀可明顯改善[2]。本文回顧分析1例由AMN基因復合雜合變異所致IGS繼發(fā)甲基丙二酸血癥患兒的臨床特點和基因檢測結果。

1 臨床資料

男性患兒，10歲，因面色、口唇蒼白，偶伴有嘔吐就診于中南大學湘雅醫(yī)學院附屬?？卺t(yī)院兒科。患兒系G3P3，足月順產(chǎn)，出生體質量3.5 kg，無產(chǎn)傷及窒息史。生長發(fā)育與正常同齡兒相仿?；純涸? 歲時出現(xiàn)頭發(fā)枯黃、雙手指末梢發(fā)紅。由于癥狀較輕，家長未予重視。父母均體健，非近親結婚。患兒大姐有精神分裂癥病史。體格檢查：身高138.0 cm（P15～P50），體質量31 kg（P50），精神反應可；面色、口唇蒼白，舌苔消失，頭發(fā)枯黃，皮膚、黏膜無黃染和出血點，全身淺表淋巴結無腫大；頭顱五官無畸形；心、肺、腹及神經(jīng)系統(tǒng)無特殊；脊柱、四肢無畸形，雙手指近甲根處皮膚呈紅斑狀改變。實驗室檢查：血紅蛋白 84 g/L，紅細胞2.44×1012/L，紅細胞平均體積96.30 fL，網(wǎng)織紅細胞百分比2.08%，白細胞1.87×109/L，中性粒細胞計數(shù)0.82×109/L；血維生素B12濃度83 pg/mL；血同型半胱氨酸77.71 μmmol/L，血電解質、肝腎功能、心肌酶譜無異常；尿蛋白無異常；血串聯(lián)質譜示丙酰肉堿2.05 μM（0.50～4.00 μM），乙酰肉堿3.51 μM（6.00～30.00 μM），丙酰肉堿與乙酰肉堿比值增高；尿有機酸分析示甲基丙二酸20.3（0.0～4.0）。初步診斷為維生素B12缺乏癥、巨幼細胞性貧血、中性粒細胞減少癥、甲基丙二酸血癥及同型半胱氨酸血癥。

為進一步明確發(fā)病原因，經(jīng)患兒家長知情同意和醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準，抽取患兒及其父母外周靜脈血各3 mL，送北京康旭醫(yī)學檢驗所行遺傳代謝基因包（panel）檢測，排除原發(fā)性甲基丙二酸血癥相關基因ACSF 3、MMUT、MMAA（cblA 型）、MMAB（cblB 型）、MMACHC（cblC 型）、MMADHC（cblD型）、LMBRDI（cdlF型）、MCEE、CD320、ALDH6A1、SUCLA2、SUCLG1、HCFC1、ABCD4存在致病性變異。進一步行全外顯子測序及Sanger測序驗證。結果顯示，患兒第14號染色體上的AMN基因存在 c.527_530del雜合變異和 c.651+1G>C雜合變異，構成復合雜合變異。其中，c.527_530 del（編碼區(qū)第 527_530 號核苷酸缺失）為移碼變異，導致從第176 號氨基酸Asp 開始的氨基酸合成發(fā)生改變，并在改變后的第22 個氨基酸終止（p.Asp176GlyfsTer22）；c.651+1G>C（編碼區(qū)第 651號核苷酸后內含子中第1位核苷酸由G變?yōu)镃）為剪切變異。HGMDPro、PubMed、千人基因組及dbSNP數(shù)據(jù)庫等均未收錄上述變異位點。上述變異經(jīng)MutationTaster、Polyphen、SIFT等生物信息學軟件預測均為有害變異；根據(jù)ACMG指南致病等級評估，AMNc.527_530del為疑似致病性變異（PVS1，PM2），AMNc.651+1 G>C 為致病性變異（PVS 1，PM 2，PS 2）。Sanger 測序驗證發(fā)現(xiàn)患兒AMNc.527_530 del來源于其母親，而AMNc.651+1 G>C 為新發(fā)變異（圖 1）。結合患兒臨床特點及基因變異檢測結果，IGS診斷成立。

圖1 患兒及父母AMN 基因Sanger 測序圖

診斷明確后，單次給予1 mg 維生素B12肌注，患兒紅細胞和白細胞計數(shù)逐漸回升。后期根據(jù)血常規(guī)及維生素B12濃度變化趨勢，給予維生素B12肌注治療，并囑其加強營養(yǎng)攝入。目前患兒一般情況可，面色蒼白及雙手手指末梢發(fā)紅癥狀緩解。復查血常規(guī)、尿常規(guī)、維生素B12濃度大致無異常，血串聯(lián)質譜顯示丙酰肉堿與乙酰肉堿比值正常，尿有機酸分析提示尿甲基丙二酸在正常范圍內。

2 討論

IGS 亦被稱為維生素B12選擇性吸收不良伴蛋白尿，是一種罕見的常染色體隱性遺傳性疾病，以內因子治療效果欠佳的巨幼細胞性貧血為主要臨床特征，而對腸外維生素B12治療有反應。大約50%的IGS患者會出現(xiàn)選擇性低分子量蛋白尿，但未伴隨其他腎病表現(xiàn)[3]。二代測序技術在臨床推廣前，IGS 和內因子缺乏所致巨幼細胞性貧血在臨床上較難區(qū)分，部分IGS很可能被誤診。IGS相關變異基因有14號染色體的AMN和10號染色體的CUBN，分別編碼amnionless亞基和cubilin 亞基，這兩種亞基均為內因子-維生素B12復合體的重要組成部分，該復合體在回腸和腎近端小管均有分布[4]。回腸的內因子-維生素B12復合體負責維生素B12的吸收，而在腎近端小管的則負責蛋白質分子的重吸收。截止至2015年，人類基因變異數(shù)據(jù)庫（The Human Gene Mutation Database，HGMD）收錄的CUBN 基因致病性變異有37 個，AMN 基因致病性變異有30個[1]。

維生素B12參與紅細胞生成、核酸合成、核糖體合成以及神經(jīng)髓鞘形成等生理代謝。已知體內維生素B12可作為甲硫氨酸合成酶和L-甲基丙二酰輔酶A 變位酶的輔酶，前者可催化同型半胱氨酸甲基化為甲硫氨酸，與四氫葉酸再生和核酸合成有關；后者可催化甲基丙二酰輔酶A生成琥珀酰輔酶A，參與三羧酸循環(huán)。維生素B12缺乏可影響甲硫氨酸合成酶的功能，同型半胱氨酸向甲硫氨酸轉化發(fā)生障礙，血同型半胱氨酸水平升高；另一方面導致核酸合成障礙，細胞分裂無法順利進行，從而導致巨幼細胞性貧血。L-甲基丙二酰輔酶A 變位酶缺陷阻礙甲基丙二酰輔酶A轉化為琥珀酰輔酶A，最終甲基丙二酰輔酶A 將通過旁路途徑代謝為甲基丙二酸，而導致甲基丙二酸血癥。

根據(jù)國外文獻報道，IGS 的平均發(fā)病年齡為3.5歲，臨床表現(xiàn)包括疲勞、面色蒼白、生長發(fā)育遲緩、中性粒細胞減少、反復感染、神經(jīng)系統(tǒng)病變、胃腸道功能紊亂、黃疸、心臟雜音和良性非特異性蛋白尿等，這些臨床表現(xiàn)在維生素B12治療后短期內很難消失[5]。同型半胱氨酸血癥和甲基丙二酸血癥間接反映了體內維生素B12處于缺乏狀態(tài)。IGS 的發(fā)病與維生素B12的選擇性吸收不良有關，一旦確診，首選維生素B12肌肉注射治療，每月1 次，具體用藥方案還應參考年齡、臨床癥狀嚴重程度和血維生素B12水平等因素。維生素B12維持治療的IGS 患者遠期預后一般較好。雖然相當數(shù)量的文獻報道伴有持續(xù)蛋白尿的IGS患者腎功能長期維持正常，但亦有個別案例出現(xiàn)腎功能惡化[6]，故應監(jiān)測該類患兒尿蛋白和腎功能變化。

本例IGS 患兒因面色、口唇蒼白就診，經(jīng)實驗室檢測考慮為維生素B12缺乏、巨幼細胞性貧血、中性粒細胞減少，還存在甲基丙二酸血癥和同型半胱氨酸血癥，考慮與維生素B12缺乏有關。遺傳代謝基因包（panel）篩查排除原發(fā)性甲基丙二酸血癥相關基因變異。完善全外顯子測序后發(fā)現(xiàn)患兒第14 號染色體AMN 基因存在未見報道的致病性復合雜合變異（c.527_530 del 和c.651+1 G>C）?；純好鞔_診斷為IGS，經(jīng)維生素B12肌注治療后貧血癥狀明顯好轉，中性粒細胞計數(shù)恢復正常，精神反應佳，甲基丙二酸血癥和同型半胱氨酸血癥消失。隨診至今，患兒未出現(xiàn)蛋白尿癥狀，一般狀態(tài)良好。

綜上，IGS 是導致兒童巨幼細胞性貧血的原因之一，且并非所有的IGS 患兒均有蛋白尿的臨床表現(xiàn)，及時完善基因檢測有利于明確發(fā)病原因，使治療更為精準化，亦有利于改善患兒預后。