于 聰 呂 偉 張曉英

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院（上海 200011）

兒童肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）發(fā)病率占兒童社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）的10%～40%[1]，在密集人群中高達(dá)60%[2]。大環(huán)內(nèi)酯類藥物抗感染作用的結(jié)合位點(diǎn)位于MP 的核糖體50 S 亞單位23 S rRNA 基因，這些區(qū)域的堿基變異可降低大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和MP 的核糖體的親和力從而引起耐藥，主要耐藥株包括A 2063 G 和A 2064 G 分離株[3-4]，其中，A 2063 G 變異檢出率高[5]，致使臨床上難治性及危重癥MPP 逐年增多。由于MP 主要侵犯呼吸系統(tǒng)，亦可經(jīng)血流播散至全身器官組織，引起全身癥狀及肺外表現(xiàn)，患兒體征與肺部病變程度、實(shí)驗(yàn)室檢查常不一致，具有一定滯后性，易發(fā)生誤診及漏診，給臨床診療帶來困難。由此可見，早期診斷對(duì)MP 感染具有重要意義。兒童MPP 胸部平片表現(xiàn)多樣[1,6]，MPP 胸部影像學(xué)特征與臨床表型之間的相關(guān)性研究少有報(bào)道。為此，擬通過研究23 S rRNA A 2063 G MPP 患兒的臨床表型與胸部影像學(xué)評(píng)分之間的關(guān)系，為早期診斷23 S rRNA A 2063 G MPP 提供新的思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2019 年3 月至2020 年3 月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院兒科住院治療的CAP 患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡1 個(gè)月～14 歲；②符合CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1,6-7]；③排除半年內(nèi)患有重癥肺炎或既往肺炎未痊愈者或恢復(fù)期患兒，存在基礎(chǔ)疾病如先天性心臟病、免疫缺陷或抑制、哮喘、慢性肺病、結(jié)核或其他系統(tǒng)疾病等患兒，醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎患兒，使用四環(huán)素或氟喹諾酮類藥物治療后患兒，臨床資料不完整者及監(jiān)護(hù)人不同意者。

入組對(duì)象根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果（MP IgM≥1:160或恢復(fù)期和急性期MP-IgG 抗體滴度呈4 倍以上增高或減低[6]）分為MPP 組和非MPP（N-MPP）組；MPP 組根據(jù)咽拭子核酸檢測是否存在A2063G變異，再分為變異組（G-MPP）組和未變異組（A-MPP）組。本研究征得患兒家長知情同意簽字，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 通過查閱住院電子病歷收集CAP患兒臨床資料。包括：①一般資料，年齡、性別、發(fā)熱時(shí)段內(nèi)最高體溫、體溫超過37.4 ℃的持續(xù)天數(shù)（熱程）、住院天數(shù)、動(dòng)脈血氧分壓等；②實(shí)驗(yàn)室檢查，白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞百分比（N%）、淋巴細(xì)胞百分比（L%）、血小板（PLT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、乳酸脫氫酶（LDH）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酸激酶（CK-MB）、MP-抗體（IgG/IgM）、咽拭子MP 聚合酶鏈反應(yīng)（real-time PCR）、呼吸道病原體抗體譜等；③胸部影像學(xué)檢查，胸部X線平片（病程3天內(nèi)）。一般資料以入院時(shí)情況作為基線資料進(jìn)行比較，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查以入院后首次檢查結(jié)果為基線資料進(jìn)行比較。

1.2.2 MP-PCR檢測 上海生工生物工程試劑公司提供的DNA提取試劑盒對(duì)MPP患兒咽拭子標(biāo)本DNA進(jìn)行提取，操作步驟參照說明書進(jìn)行。實(shí)時(shí)熒光定量PCR 法對(duì)其進(jìn)行檢測，引物及探針參照參考文獻(xiàn)[8]的研究方法。

1.2.3 MP耐藥基因檢測 采用PCR法擴(kuò)增MP陽性標(biāo)本23 S rRNA 基因區(qū)域，對(duì)擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行毛細(xì)管電泳檢測及測序分析，通過與MP 標(biāo)準(zhǔn)株序列比較判斷有無A2063G[9]。

1.2.4 胸部影像學(xué)評(píng)分方法 參照殷人易等[10]肺炎胸片（患病急性期）吸收評(píng)價(jià)量表（評(píng)分部分），由2名主治及以上醫(yī)師對(duì)胸部X線平片進(jìn)行評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)范圍）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

共納入142 例CAP 患兒，其中男78 例、女46例，中位年齡5 歲（范圍1 個(gè)月～14 歲）。根據(jù)病原體結(jié)果分為MPP 組89 例、N-MPP 組53 例。MPP 組和N-MPP 組間性別、胸部影像學(xué)評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患兒年齡的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 MPP組和N-MPP組年齡、性別及胸部影像學(xué)評(píng)分比較

2.2 G-MPP組與A-MPP組臨床表型比較

89例MPP患兒，A-MPP 62例、G-MPP 27例，變異率為30.34%。G-MPP 組的熱程、住院時(shí)間長于A-MPP組，低氧血癥發(fā)生率及低氧患兒的胸部影像學(xué)評(píng)分均高于A-MPP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療后，發(fā)熱、咳嗽好轉(zhuǎn)時(shí)間及肺部啰音消散時(shí)間等臨床表型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

兒童對(duì)MP普遍易感，MP引起的呼吸道感染比例逐年上升，國內(nèi)研究指出MP 感染幾乎覆蓋了1/3 的兒童呼吸道感染的人群[11]。文獻(xiàn)報(bào)道表明MP 感染的高發(fā)人群為學(xué)齡兒童及青春期兒童[12]，與本研究結(jié)果（中位年齡5歲）基本相符合。

近年來，國內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道分離出對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥的菌株。從全球MP耐藥率分布來看，中國、日本等亞洲國家的MP 耐藥率明顯高于以色列（22%）、法國（9.8%）、美國（8.2%）、德國（3.2%）等歐美國家[13-16]，可能與兒童抗生素使用不規(guī)范甚至濫用有關(guān)。本研究中MP 23 S rRNA A 2063 G 變異率為30.34%，低于國內(nèi)其他學(xué)者的研究數(shù)據(jù)，可能與口咽部位的MP 數(shù)量較低、采集標(biāo)本后未及時(shí)送檢及患兒配合度較低等因素導(dǎo)致的誤差有關(guān)，但仍高于一些歐美國家，說明目前我國 MP 耐藥現(xiàn)狀嚴(yán)重，臨床醫(yī)師應(yīng)足夠重視。

研究顯示，MP 23S rRNA結(jié)構(gòu)域V區(qū)基因位點(diǎn)變異后，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素與核糖體親和力下降而引起耐藥，患兒可能表現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、咳嗽時(shí)間、住院時(shí)間等延長，也易并發(fā)肺外并發(fā)癥[17]。本研究中G-MPP組較A-MPP組患兒的熱程、住院時(shí)間延長，低氧血癥發(fā)生率增高，與上述表現(xiàn)類似。回顧病史，G-MPP 組中有2 例重癥MPP 患兒，均伴有胸腔積液和肝功能損害，而A-MPP 組中未見，提示重癥MPP 可能存在A2063G變異。本研究參考國內(nèi)學(xué)者制定的肺炎胸片吸收評(píng)價(jià)量表對(duì)所有CAP患兒胸部影像學(xué)進(jìn)行評(píng)分，在兩組患兒完成胸部X線平片時(shí)間相同的情況下（均在發(fā)病3天內(nèi)），發(fā)現(xiàn)MPP組與N-MPP組患兒評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，G-MPP 和A-MPP的胸部影像學(xué)評(píng)分亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但G-APP組患有低氧血癥的患兒胸部影像學(xué)評(píng)分較A-MPP高，提示僅利用胸部影像學(xué)評(píng)分判斷是否存在MP感染及是否耐藥尚不具備可行性。

回顧病史還發(fā)現(xiàn)，MP 23 S rRNA A 2063 G 感染后結(jié)局亦不盡相同，除去2 例重癥的表現(xiàn)形式外，確認(rèn)為肺炎支原體耐藥菌株（macrolide-resistance Mycoplasma pneumoniae，MRMP）感染的病例在接受大環(huán)內(nèi)酯類藥物或者同時(shí)使用小劑量激素治療時(shí)，發(fā)熱、咳嗽好轉(zhuǎn)時(shí)間及肺部啰音消散時(shí)間等臨床癥狀也能有效緩解，且這些癥狀緩解的時(shí)間與未發(fā)生基因變異的病例用藥效果類似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢娫谂R床上對(duì)于MRMP 使用大環(huán)內(nèi)酯類藥進(jìn)行治療仍能得到有效救治，因此MP 基因變異與臨床實(shí)際使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物的治療效果之間的關(guān)系可能并不是絕對(duì)的。

表2 G-MPP組與A-MPP組臨床表型比較

綜上所述，本研究表明G-MPP 患兒熱程長，住院時(shí)間增加，低氧血癥的發(fā)生率高，伴有低氧血癥的G-MPP 患兒胸部影像學(xué)評(píng)分顯著高于A-MPP 患兒。但由于本研究例數(shù)有限，胸部X 線平片敏感性較低，故尚不能僅依據(jù)胸部影像學(xué)評(píng)分診斷是否發(fā)生耐藥MP感染，應(yīng)全面綜合考慮臨床表型與影像學(xué)檢查，為臨床診療提供幫助。