周君玲 李蔚沁 張利亞

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院綜合內(nèi)科（江蘇蘇州 215003）

吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barré syndrome，GBS），又稱格林巴利綜合征，是一類免疫介導(dǎo)的急性炎性周圍神經(jīng)疾病，臨床特征為急性起病的多發(fā)性神經(jīng)根及周圍神經(jīng)損害，癥狀多在2 周左右到高峰，常伴有腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，多呈單時(shí)相自限性病程，免疫球蛋白及血漿置換治療有效。雖大部分預(yù)后良好，但GBS 病死率約3%左右，主要死于急性呼吸衰竭[1]。本研究對(duì)確診GBS 患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較外周血淋巴細(xì)胞亞群和腦脊液蛋白在急性期兒童GBS 的輕重組中的差異性表達(dá)，為早期識(shí)別病情嚴(yán)重程度并提供及時(shí)、有效治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2011年11月至2020年3月在蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院住院的60 例GBS 患兒的臨床資料。研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合2019 年《中國(guó)吉蘭-巴雷綜合征診治指南》推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為首次發(fā)??；③年齡0～18 歲；④接受淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)及腦脊液神經(jīng)功能檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非首次發(fā)病；②有自身免疫相關(guān)性疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，包括重癥肌無(wú)力、腦（膜）炎等；③頭顱MRI及全脊髓MRI排除占位或中樞性脫髓鞘相關(guān)疾病，包括腦或脊髓占位、急性播散性腦脊髓膜炎等；④入院前已行治療，包括丙種球蛋白、激素、血漿置換或免疫抑制劑治療者。

研究對(duì)象依據(jù)入院時(shí)病情，通過(guò)Hughes量表進(jìn)行病情等級(jí)評(píng)估，分為輕癥組和重癥組。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 通過(guò)電子病例系統(tǒng)收集患兒一般資料，包括性別、年齡、Hughes量表評(píng)分、臨床表現(xiàn)、淋巴細(xì)胞亞群和腦脊液神經(jīng)功能檢測(cè)結(jié)果。

1.2.2 Hughes量表病情等級(jí)評(píng)估 0分：正常；1分：癥狀體征輕微，能夠奔跑；2分：無(wú)輔助情況下獨(dú)立行走5米以上；3分：在輔助下步行5米；4分：臥床；5分：需要輔助通氣維持；6分：死亡。Hughes得分1～3分為輕癥，4～6 分為重癥；有吞咽障礙或呼吸肌麻痹者無(wú)論是否能行走，均為重癥患者[2]。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 包括性別、年齡、有無(wú)前驅(qū)感染、外周血淋巴細(xì)胞亞群百分比[CD 3+、CD 3+CD 4+、CD 3+CD 8+、CD 4+/CD 8+、CD 3-CD 19+、CD 3-CD（16+56+）]、腦脊液神經(jīng)功能檢查（微量白蛋白、總蛋白、IgA、IgG、IgM及總蛋白與微量白蛋白比值）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多元logistic回歸分析重癥GBS發(fā)生的危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

60例GBS患兒中男33例、女27例；年齡1.38～15.74歲，中位年齡5.30歲。發(fā)病前有前驅(qū)感染者34例，其中上呼吸道感染31 例、胃腸道感染3 例。發(fā)病前有狂犬病疫苗接種史1例。合并顱神經(jīng)受累30 例，呼吸肌受累6例。Miller-Fisher綜合征3例。

輕癥組27 例（45%）中幼兒7 例，學(xué)齡前8 例，學(xué)齡期及青春期12例；重癥組33例（55%）中幼兒10例，學(xué)齡前10例，學(xué)齡期及青春期13例。兩組年齡及性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 各評(píng)價(jià)指標(biāo)單因素分析

重癥組外周血CD 3+低于輕癥組，CD 3-CD 19+、腦脊液總蛋白/微量白蛋白水平均高于輕癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 重癥GBS發(fā)生危險(xiǎn)因素分析

多元logistic回歸分析結(jié)果顯示，總蛋白/微量白蛋白為重癥GBS發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

GBS是繼脊髓灰質(zhì)炎消滅之后，兒童弛緩性癱瘓最常見(jiàn)的原因[3]，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。目前認(rèn)為，呼吸道感染、胃腸道感染、疫苗接種等多種誘發(fā)因素導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生自身免疫抗體，后者對(duì)周圍神經(jīng)進(jìn)行攻擊，發(fā)生異常的免疫反應(yīng)。近年來(lái)研究表明，GBS急性期與細(xì)胞免疫、體液免疫、神經(jīng)根免疫機(jī)制（腦脊液蛋白、IgG）有一定的相關(guān)性[4-5]。但兒童期的相關(guān)文獻(xiàn)較少。

有研究分析5 469例GBS患者的流行病學(xué)和預(yù)后因素，結(jié)果顯示年齡是GBS住院病死率的顯著預(yù)測(cè)因子[6]。本研究顯示，GBS輕重程度與發(fā)病年齡、性別、有無(wú)前驅(qū)感染無(wú)相關(guān)性，與上述研究結(jié)果不一致，這可能與本研究樣本量較小有關(guān)。另有研究發(fā)現(xiàn)，GBS預(yù)后與機(jī)械通氣時(shí)間呈正相關(guān)，時(shí)間越長(zhǎng)，預(yù)后越差[7]。然而在本研究中，急性期GBS患兒經(jīng)過(guò)合理有效的治療后，總體短期預(yù)后良好。輕癥組患兒出院時(shí)Hughes 量表評(píng)分均<3 分；重癥組28 例（84.8%）出院Hughes評(píng)分<4分，5例為4分，其中1例為自動(dòng)出院。無(wú)論GBS患兒急性期病情輕或重，及時(shí)進(jìn)行規(guī)范、正確的治療，大多數(shù)兒童都可以獲得良好的長(zhǎng)期恢復(fù)[8]。所以早期對(duì)急性期GBS患兒進(jìn)行病情評(píng)估，提供正確、及時(shí)、有效的治療，可改善大部分GBS患兒預(yù)后。

本研究顯示，重癥組外周血CD 3+低于輕癥組，CD 3-CD 19+高于輕癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究對(duì)16 例GBS 患兒進(jìn)行淋巴細(xì)胞亞群分析發(fā)現(xiàn)，在GBS 急性發(fā)病高峰期CD 3+淋巴細(xì)胞比例降低，CD 19+淋巴細(xì)胞升高[9]，與本研究結(jié)果一致，提示GBS急性期存在明顯的淋巴細(xì)胞亞群紊亂。GBS典型病理檢查可見(jiàn)脫髓鞘部位血管周圍存在大量淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，活檢可見(jiàn)腓腸神經(jīng)組織內(nèi)有大量CD3+T細(xì)胞浸潤(rùn)[10]，隨著GBS急性期病情加重，脫髓鞘范圍逐漸擴(kuò)大，大量的CD3+T細(xì)胞進(jìn)入神經(jīng)組織內(nèi)，導(dǎo)致重癥GBS急性期外周血CD3+T細(xì)胞相比輕癥減少。CD4+T細(xì)胞可分為效應(yīng)性T細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T（Treg）細(xì)胞，Treg 對(duì)效應(yīng)T 細(xì)胞有抑制作用。當(dāng)周圍神經(jīng)脫髓鞘范圍逐漸擴(kuò)大，Treg 細(xì)胞數(shù)量逐漸減少，導(dǎo)致效應(yīng)性T細(xì)胞異?；罨D4+T細(xì)胞活化會(huì)通過(guò)正向調(diào)節(jié)作用激活CD8+T細(xì)胞，同時(shí)也促進(jìn)B細(xì)胞克隆增殖轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞，分泌特異性抗體，釋放炎癥遞質(zhì)，攻擊周圍神經(jīng)髓鞘，進(jìn)一步加重局部炎癥反應(yīng)[4]。CD8+T細(xì)胞對(duì)CD4+T細(xì)胞存在負(fù)反饋性調(diào)節(jié)，抑制B淋巴細(xì)胞增殖活化和合成分泌抗體，且對(duì)靶細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用。有研究分析18 例GBS 患者的淋巴細(xì)胞亞群變化發(fā)現(xiàn)，與健康組相比，急性期GBS的CD3+、CD4+和CD4+CD45RA+細(xì)胞比例降低，而CD19+比例升高[11]。另有研究發(fā)現(xiàn)，重癥GBS 組中CD 19+細(xì)胞升高更為明顯，經(jīng)過(guò)血漿置換治療后下降也更為顯著[2]。本研究結(jié)果和上述一致。提示可能存在B 細(xì)胞過(guò)度活化，產(chǎn)生大量可攻擊外周神經(jīng)的髓鞘或軸突的特異性抗體，形成免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，加重了GBS炎癥反應(yīng)。本研究logistic回歸分析顯示，CD3+、CD 3-CD 19+比例并不是重癥GBS 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，提示GBS患兒存在淋巴細(xì)胞亞群紊亂，但其不能為判斷病情輕重提供依據(jù)。

表1 輕癥組和重癥組患兒評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

表2 多元logistic回歸分析重度GBS發(fā)生危險(xiǎn)因素

GBS腦脊液特征性表現(xiàn)是存在蛋白細(xì)胞分離，有明顯蛋白增高表現(xiàn)。長(zhǎng)期以來(lái)，眾多學(xué)者致力于發(fā)現(xiàn)能預(yù)測(cè)GBS 患者疾病嚴(yán)重性及預(yù)后的標(biāo)志物[12-13]。多項(xiàng)研究表明，腦脊液蛋白可作為這一有效的標(biāo)志物[14-15]。腦脊液IgG可一定程度上反映血腦屏障的損傷程度。相關(guān)研究認(rèn)為腦脊液蛋白及IgG可作為反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)根免疫反應(yīng)的良好指標(biāo)[16]。且有研究表明腦脊液IgG水平與GBS病情嚴(yán)重程度相關(guān)[17]。但是本研究發(fā)現(xiàn)腦脊液IgG與GBS的輕重程度無(wú)關(guān)?？赡艽嬖谝韵乱蛩兀孩貵BS 腦脊液蛋白顯著升高多在2 周左右出現(xiàn)，部分患兒可能在疾病初期完善腦脊液相關(guān)檢查，從而錯(cuò)過(guò)了腦脊液蛋白升高的時(shí)期；②本研究的樣本量偏少，結(jié)果尚需更大樣本量進(jìn)行研究證實(shí)。

本研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液總蛋白/微量白蛋白比值為重癥GBS 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。腦脊液中的總蛋白主要包括白蛋白及球蛋白。在正常情況下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫球蛋白含量極低，腦脊液中免疫球蛋白升高可能存在以下幾種因素：①GBS 存在效應(yīng)性T 細(xì)胞異常活化激活B細(xì)胞分泌特異性抗體（如抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體），所以血清免疫球蛋白合成增加，導(dǎo)致血中免疫球蛋白和腦脊液中免疫球蛋白存在極大的濃度差，彌散作用增強(qiáng)。②GBS 發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵是血-腦/神經(jīng)屏障破壞，血腦屏障通透性增加，大分子蛋白可通過(guò)彌散作用進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成分泌免疫球蛋白增加。④腦脊液蛋白明顯升高導(dǎo)致腦脊液流動(dòng)速率降低[18-19]。腦脊液總蛋白/微量白蛋白比值越大，說(shuō)明中樞神經(jīng)系統(tǒng)鞘內(nèi)合成免疫球蛋白增多，提示神經(jīng)根局部?jī)?nèi)源性免疫反應(yīng)越強(qiáng)烈，病情越重。

綜上所述，在GBS患兒急性期輕癥、重癥患兒存在明顯的淋巴細(xì)胞亞群分布異常，提示存在淋巴細(xì)胞亞群紊亂，但CD3+、CD3-CD19+百分比，不能作為病情嚴(yán)重程度的早期評(píng)估指標(biāo)。腦脊液總蛋白/微量白蛋白在急性期GBS 的輕癥組和重癥組之間有差異性表達(dá)，是重癥GBS患兒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示臨床工作中，監(jiān)測(cè)急性期GBS腦脊液蛋白水平有助于評(píng)估患兒機(jī)體免疫反應(yīng)程度，對(duì)急性期GBS病情輕重的評(píng)估及提供早期、正確的治療方案有重要指導(dǎo)意義。