徐 萌 李 筠 肖婷婷 謝利劍 王健怡 姜遜渭 嚴 蓁

上海市兒童醫(yī)院 上海交通大學附屬兒童醫(yī)院心內科（上海 200062）

室性早搏（室早）亦稱室性期前收縮，指His束及分支以下心室肌的異位興奮灶提前除極而產生的心室期前收縮，是臨床上最常見的心律失常。室早常見于器質性心臟病患者，也可見于心臟結構正常的人群，即所謂特發(fā)性室早。自主神經的過度調控可能參與了頻發(fā)室早的發(fā)生[1]。三維電解剖標測系統(tǒng)（Carto3）引導下射頻消融治療兒童室早是目前最徹底有效的方法，可提高手術成功率，降低復發(fā)率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本文對近5年Carto3指引下42例頻發(fā)室早患兒射頻消融治療的臨床資料進行總結分析。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2015 年1月－2019 年12 月于上海市兒童醫(yī)院Carto 3 指引下行射頻消融術治療的室早患兒作為研究對象。納入標準：①年齡<16 歲；②頻發(fā)室早，≥ 20 000個/24 h 或≥ 1 000個/h，室早為單形性，患兒伴不同程度的心悸、胸悶等癥狀；③病程>6個月，抗心律失常藥物治療無明顯療效或不能耐受；④患兒均在射頻消融術前停止服用抗心律失常藥物超過5個半衰期，胺碘酮停用4周以上。排除標準：心電圖、超聲心動圖、胸片和實驗室檢查（心肌損傷標志物、電解質等）顯示為器質性心臟?。ㄈ缧募〔?、先天性心臟病、心肌炎等）、遺傳性心律失常綜合征及甲狀腺功能亢進等全身系統(tǒng)性疾病。本研究中所有病例術前均充分告知家屬手術指征、風險并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 Carto3三維系統(tǒng)建模及標測 操作標測導管經股靜脈、股動脈至相應心腔，以Carto3系統(tǒng)建立心室三維電解剖模型，順序標測和起搏標測相結合標測出異常激動點。室早時激動順序標測確定心室最早起源點；起搏標測時起搏波形與體表心電圖早搏波形一致提示為靶點位置，結合激動順序和起搏標測定位最適宜的靶點位置，并對患兒做消融處理，將消融放電時間設置在120～180 s，溫度設置在36～43 ℃，功率設置在30 W，消融結束觀察30 min后，在基礎狀態(tài)與異丙腎上腺素靜滴下無室早為成功標準。

1.2.2 動態(tài)心電圖檢查 所有射頻消融患兒完成臨床病史采集，采用深圳博英動態(tài)心電圖機檢查24 h動態(tài)心電圖[2]，并收集經射頻消融術明確為右室流出道室早患兒的術前及術后3 個月，24 h 動態(tài)心電圖檢查中相關計算機軟件分析得出的心率變異性（heart rate variability，HRV）中的頻域和時域指標以及心率減速力（deceleration capacity of rate，DC）。HRV時域指標包括全部正常竇性R-R間期標準差（standard deviation of normal R-R intervals，SDNN）、每5分鐘時段正常竇性R-R間期的標準差（averages of NN intervals in all 5-min segments，SDANN）、全部相鄰R-R 間期差值的均方根（squares of differences between adjacent NN intervals，RMSSD）及相鄰R-R間期差值<50 ms的百分數（percent of NN 50 in the total number NN interval，PNN 50）；頻域指標包括低頻功率（low frequency power，LF）、高頻功率（high frequency power，HF）及高低頻功率比值（the ratio of low frequency power and high frequency power，LF/HF）。

1.2.3 隨訪 術后心電監(jiān)護24～48 h，所有患兒隨訪3 個月以上，術后1、3 個月評價心電圖及24 h 動態(tài)心電圖檢查結果。若3 個月內再次出現室早，且早搏數＞ 1 000個/24 h，形態(tài)與術前一致者視為復發(fā)[3]。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數據。正態(tài)分布計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數和四分位數間距表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床基本情況及消融結果

共42 例室早患兒行射頻消融術治療，其中男24例、女18例，年齡（10.1±2.7）歲，病程19（12～36）個月；術前24 h 動態(tài)心電圖檢查總心搏數（126 147.0±11 905.0）個，室早數（35 529.9±11 816.8）個，室早負荷（28.1±8.7）%；17 例室早伴短陣室性心動過速。所有室早患兒術前曾服用1、2種抗心律失常藥物，包括美托洛爾、普羅帕酮、美西律、胺碘酮及維拉帕米，但均因藥物治療無效或效果差或停藥后反復或出現藥物不良反應不能長期維持等，最后選擇射頻消融術。

室早起源于右心室流出道者23例（其中間隔部起源15例，游離壁起源8例），即刻消融成功22例；1例右室流出道低位前間隔部起源室早患兒，術后次日行1 h片段動態(tài)心電圖見早搏1 408個，予口服普羅帕酮治療，術后1個月復查24 h動態(tài)心電圖無室早。起源于三尖瓣環(huán)者5例成功消融。起源于右室游離壁者4例中3 例即刻成功消融；1 例術后2 h 再次出現室早，夜間心電監(jiān)護提示頻發(fā)室早（未予服抗心律失常藥物），次日早搏明顯減少，36 h 后室早消失，術后1 個月復查24 h 動態(tài)心電圖無室早。起源于左室流出道者4 例，二尖瓣環(huán)及左后分支起源者各2 例，除1 例二尖瓣環(huán)起源者復發(fā)，余均消融成功。1例起源點位于His束旁近左束支起始部者，考慮消融風險大，術中放棄消融治療；另1例心內電生理檢查中異丙腎上腺素刺激下誘發(fā)出多源性室早，放棄消融術。手術成功率92.9%（39/42），未發(fā)生手術相關并發(fā)癥。

2.2 右室流出道室早心電學特征

經射頻消融術證實右室流出道室早患兒共23例，其中男14 例、女9 例，年齡（10.0±2.6）歲，病程19月（12～37）個月，術前24 h動態(tài)心電圖總心搏數（126 671.7±14 760.9）個，室早數（35 283.7±9 848.2）個，室早負荷（27.8±6.7）%。

評價右室流出道室早患兒射頻消融術前和術后3個月24 h動態(tài)心電圖HRV的指標，時域指標SDNN術后高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），SDANN、RMSSD、PNN50術前與術后比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。頻域指標LF術前與術后比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后HF 高于術前，LF/HF低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后DC值高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

室早是兒童常見的心律失常，可長期存在，部分患兒伴心悸、胸悶等不適，頻發(fā)室早有誘發(fā)惡性室性心律失常室早性心肌病的潛在危險。相關研究發(fā)現，在72 例頻發(fā)室早和無癥狀室性心動過速兒童中，8%存在左室功能障礙，而左室功能障礙者的室早負擔均在30%或以上[4]。成年患者室早負荷和癥狀持續(xù)時間已被證明可獨立預測室早性心肌病[5-6]。文獻報道，基于室早的形態(tài)學評估心臟結構正常兒童室早的發(fā)展史，隨訪3 年后發(fā)現起源于左室的室早（即右束支阻滯形態(tài)）更可能在兒童期消失[7]。同時，起源于右室的室早相比左室易在較低室早負荷下引起室早性心肌病，這與右室室早導致更加明顯的心室收縮同步性喪失有關。射頻消融術是治療高負荷室早的有效方法[8-10]。本研究中行射頻消融者多為室早高負荷患兒，手術成功率為92.9%，與國內外文獻報道一致，其中23 例右室流出道室早均消融成功。本組患兒中，1 例右室流出道低位前間隔部起源者和1例右室游離壁起源者出現延遲愈合現象，成人關于室性心律失常經導管射頻消融延遲愈合的相關文獻報道較少[11-13]，兒童病例少見。延遲效應發(fā)生機制可能為射頻消融灶中心為壞死區(qū)，周邊出現的炎性反應和出血引起壞死區(qū)周圍組織纖維化導致消融灶延展；另外中心壞死區(qū)周圍微血管損傷引起的組織纖維化和壞死也可導致消融灶延展。因此，非左室頂部起源的室性心律失常有可能存在導管射頻消融的延遲愈合效應[11]，本組2例患兒與之相符。

室早可起源于心室的任何部位，以流出道好發(fā)，其中右室流出道起源的室早最常見[14]。特發(fā)性右心室流出道室早的發(fā)病機制尚未完全明確，可能與自主神經功能異常有關。以往研究報道，兒茶酚胺所介導的觸發(fā)活動和延遲后除極與特發(fā)性右心室流出道室早發(fā)生相關。HRV是明確的反映自主神經功能的主要指標之一，目前分為時域分析、頻譜分析和非線性分析。時域分析指標主要為SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50，頻域指標主要為HF、LF。SDNN反映自主神經總的活性變化，SDNN下降往往反映迷走神經和交感神經功能有不同程度受損，SDANN、LF是評估交感神經敏感性指標，RMSSD、PNN50及HF主要反映迷走神經張力變化，LF/HF是反映交感神經與迷走神經平衡性的靈敏指標。本研究中右室流出道室早的術前SDNN、HF明顯降低，LF/HF增高，提示右室流出道室早存在自主神經功能失衡，且以迷走神經功能損傷為主；射頻消融術可能破壞局部神經支配，術后改變可能是交感神經和迷走神經平衡性變化的結果。DC 檢測對自主神經功能的評價日益得到重視，是用位相整序信號平均技術通過提取心臟自主神經對竇性心律的調節(jié)痕跡以反映自主神經功能，具有對迷走神經作直接檢測和定量分析的功能。DC 降低時提示迷走神經的興奮性降低，其對人體的保護性作用降低，心血管事件增加；反之，DC正常時提示迷走神經對人體的保護性較強。相關研究提出心臟自主神經雙重支配作用強度并不對等，清醒的人體以迷走神經調節(jié)作用占優(yōu)，運動時心率增快主要是迷走神經緊張性減弱，而不是交感神經興奮性增強，而過去認為猝死發(fā)生均與交感神經興奮性增高相關，但其本質很大程度上是迷走神經保護作用下降的結果，尤其對不伴器質性心臟病的患者更是如此[15]。本研究右室流出道室早患兒術前DC 值顯著低于術后，進一步支持右室流出道室早患兒迷走神經張力降低的結論。

表1 右室流出道室早射頻消融術前、后HRV指標分析

綜上，Carto3指引下射頻消融根治室早的有效性與安全性高，已越來越多地應用于兒童室早的治療。右室流出道室早患兒表現為自主神經功能受損，且以迷走神經張力減弱為主，術后自主神經功能恢復。