任書(shū)信，廖曉南，劉晨陽(yáng)，占克松

（南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院,河南南陽(yáng)473000）

瘢痕是各種創(chuàng)傷所引起的正常皮膚組織外觀形態(tài)和組織病理學(xué)改變的統(tǒng)稱，是人體創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程中必然的產(chǎn)物。傷口愈合過(guò)程中膠原蛋白的合成代謝與降解代謝之間的平衡被破壞即可形成病理性瘢痕，病理性瘢痕又分為增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。瘢痕疙瘩是以具有持續(xù)性強(qiáng)大增生力為特點(diǎn)的瘢痕，隆出皮面，高低不平，形狀不規(guī)則，質(zhì)硬韌，多有灼痛和奇癢難忍。瘢痕疙瘩主要由大量致密的較粗的呈旋渦狀不規(guī)則排列的膠原纖維束構(gòu)成。其生成因素較為復(fù)雜，確切病因仍舊不明。它有顯著的好發(fā)部位，最常見(jiàn)于胸骨柄，肩三角肌部，亦多發(fā)于耳廓、頸部及肩背部。單純行手術(shù)切除、縫合治療后極易復(fù)發(fā)[1]且增生力愈強(qiáng)，并且較原有瘢痕面積更大、增長(zhǎng)速度也愈快，長(zhǎng)勢(shì)多年不衰，病程漫長(zhǎng)。它不僅破壞了體表美，還給患者帶來(lái)了很大的生理、心理陰影[2]。本院自2017 年開(kāi)始應(yīng)用A 型肉毒毒素聯(lián)合曲安奈德行瘢痕內(nèi)藥物注射治療瘢痕疙瘩，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組共127例患者均來(lái)自南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院整形美容科，其中男76 例，女51 例，年齡18～39 歲，平均（28.5±6.8）歲。外傷性瘢痕59 例，痤瘡后瘢痕37 例，手術(shù)后瘢痕29 例，不明原因2 例。病程2～7年。發(fā)病部位：前胸87例，頸前9例，肩部7例，背部13例，耳垂6例，下腹壁3例，上肢2例。其中曾手術(shù)51 例，其他治療35 例，未曾治療41 例。所有接受治療者均無(wú)局部感染以及A 型肉毒毒素、糖皮質(zhì)激素禁忌證等病史。

1.2 藥物配劑和治療方法

A 型肉毒毒素采用我國(guó)蘭州生物制品研究所生產(chǎn)的注射用A 型肉毒毒素（衡力）結(jié)晶凍干制劑，每支100 u，0.9%生理鹽水2 mL稀釋至50 u/mL，5 u/點(diǎn)，間隔1 cm，每次總量不超過(guò)100 u，于首次注射后第5 個(gè)月和第9 個(gè)月時(shí)分別加強(qiáng)注射第2 次和第3 次，每次劑量根據(jù)不同情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。曲安奈德使用昆明積大制藥有限公司生產(chǎn)的規(guī)格為40 mg/mL的混懸液，根據(jù)瘢痕大小可用適量0.9%生理鹽水或2%利多卡因稀釋后應(yīng)用，每次注射至病變部位顏色變白為宜，每次總量不超過(guò)2 mL，常規(guī)注射1 次/月。二者可同時(shí)注射或間隔注射。本組127例治療周期均為9個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 治療評(píng)價(jià)

臨床上對(duì)瘢痕的評(píng)定量表具有多樣化，如溫哥華瘢痕量表VSS，患者與觀察者瘢痕評(píng)定表POSAS，視覺(jué)評(píng)分量表等。本研究采用的修訂版溫哥華量表（MVSS,見(jiàn)表1）在評(píng)價(jià)瘢痕血管分布、色素沉著、柔韌性、厚度的基礎(chǔ)上增加了色沉的分類和患者的主觀感受，分值共為0～17分，得分越低，表明瘢痕癥狀越輕[3]。治療結(jié)束后隨訪6～12個(gè)月評(píng)分，結(jié)果療效顯著者89 例，占70%，有效者38 例，占30%，總有效率為100%。此評(píng)分在6分以內(nèi)者為治療顯著，在6～8分者為有效（見(jiàn)表2）。

表1 修訂版溫哥華量表（MVSS）Table 1 Revised Vancouver scale

表2 瘢痕治療療效結(jié)果Table 2 Results of scar treatment

2.2 不良反應(yīng)

本組127例患者治療過(guò)程中及治療結(jié)束后隨訪1年，均無(wú)不良反應(yīng)。

3 討論

瘢痕疙瘩的形成主要是傷口愈合過(guò)程中大量異常增生、排列的膠原纖維束構(gòu)成，傷口周圍皮膚的張力亦是其形成的重要因素。瘢痕疙瘩所致的痛、癢是同一感覺(jué)的不同程度的體現(xiàn)，主要是p物質(zhì)（substancep，SP）的釋放將沖動(dòng)向中樞傳導(dǎo)，從而產(chǎn)生不同程度的癢、痛［4］。

肉毒毒素是肉毒桿菌繁殖時(shí)產(chǎn)生的外毒素，是一種強(qiáng)烈的神經(jīng)毒素，據(jù)其抗原性不同分為A、B、C（C1、C2）、D、E、F、G 7 型。1946 年Schantz 等［5］分離出純化的BTX 的結(jié)晶，其作用是阻斷神經(jīng)肌肉接頭處神經(jīng)末梢乙酰膽堿能受體的釋放，進(jìn)而抑制局部肌肉的收縮運(yùn)動(dòng)。研究證實(shí)，A 型肉毒毒素對(duì)傷口周圍的肌肉收縮有抑制作用，從而減少?gòu)埩?，促進(jìn)傷口愈合，同時(shí)減少瘢痕增生。更重要的是，其能夠抑制成纖維細(xì)胞的增殖活性，減少瘢痕組織中膠原的合成，降低膠原的比值，從而抑制瘢痕的異常過(guò)度增生并使瘢痕萎縮變平[6]。2000 年以來(lái)，又有國(guó)內(nèi)外學(xué)者［7］研究發(fā)現(xiàn)，A 型肉毒毒素可以直接作用于非膽堿能神經(jīng)元和感覺(jué)神經(jīng)末梢，裂解突觸小體相關(guān)蛋白，阻止囊泡與突觸前膜的融合?？?，抑制SP的釋放，從而減輕瘢痕疙瘩所產(chǎn)生的痛、癢。

大量研究表明，在創(chuàng)傷愈合的過(guò)程中，糖皮質(zhì)激素類藥物曲安奈德等，可以抑制成纖維細(xì)胞的增殖及膠原的合成；同時(shí)收縮血管，使提供給創(chuàng)面的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)減少；激活內(nèi)源性膠原酶；減少TGF等炎癥因子的釋放，從而抑制白細(xì)胞和單核細(xì)胞的移動(dòng)和吞噬作用，最終使瘢痕萎縮并減輕局部的炎癥反應(yīng)亦阻止了瘢痕疙瘩的進(jìn)一步增生。此外，曲安奈德水解緩慢，作用時(shí)間長(zhǎng)，可抑制毒性物質(zhì)的釋放，其聯(lián)合A 型肉毒毒素使用，能相互協(xié)同，降低毒性，加強(qiáng)療效［8］。

瘢痕疙瘩的治療一直是全球臨床難題，目前一致認(rèn)為針對(duì)個(gè)體行特異化的綜合治療是最合理的方案。本組病例隨訪6～12 個(gè)月，療效確切，無(wú)不良反應(yīng)，認(rèn)為A 型肉毒毒素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素局部注射治療瘢痕疙瘩是較為理想的治療方法。