徐 琛，蔣 莉，陶 夏，李 俊，葉 靜，沈文軍

(上海市胸科醫(yī)院/上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，上海 200030)

目前中下段食管癌的治療仍以手術(shù)為主，隨著近年來(lái)臨床微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，微創(chuàng)食管癌根治術(shù)逐漸成為了食管癌的治療趨勢(shì)[1]，其中微創(chuàng)Ivor-Lewis術(shù)、全腔鏡微創(chuàng)McKeown術(shù)是治療中下段食管癌的常用術(shù)式，2種術(shù)式較傳統(tǒng)開(kāi)胸開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，但存在術(shù)后短期內(nèi)不能進(jìn)食、營(yíng)養(yǎng)供給不足的缺點(diǎn)，在一定程度上影響患者預(yù)后[2]。因此解決食管癌手術(shù)患者進(jìn)食問(wèn)題，保證術(shù)后營(yíng)養(yǎng)供給，對(duì)患者預(yù)后有重要意義。由此，空腸造瘺術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，該術(shù)式可解決食管癌手術(shù)患者無(wú)法進(jìn)食的問(wèn)題，有助于維持患者營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，并且可長(zhǎng)期放置在手術(shù)切口護(hù)理較好的患者體內(nèi)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。目前關(guān)于Ivor-Lewis術(shù)與McKeown術(shù)治療食管癌的效果存在一定爭(zhēng)議，較多報(bào)道顯示Ivor-Lewis術(shù)與McKeown術(shù)治療效果相當(dāng)，但McKeown術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，也有報(bào)道顯示，McKeown術(shù)病灶切除較Ivor-Lewis術(shù)徹底，淋巴結(jié)清除度更高，短期效果更好[4]。故本研究對(duì)比空腸造瘺術(shù)分別聯(lián)合Ivor-Lewis術(shù)與McKeown術(shù)治療中下段食管癌的效果，旨在為臨床中下段食管癌的治療提供進(jìn)一步參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年6月至2019年10月我院收治的127例中下段食管癌患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為Ivor-Lewis組(IL組，72例)與McKeown組(MK組，55例)。IL組采用空腸造瘺術(shù)聯(lián)合微創(chuàng)Ivor-Lewis術(shù)進(jìn)行治療，MK組采用空腸造瘺術(shù)聯(lián)合微創(chuàng)McKeown術(shù)進(jìn)行治療。2組患者年齡、性別、腫瘤部位、TNM分期及病理類(lèi)型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②符合《食管癌規(guī)范化診治指南》[5]中食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理學(xué)檢查確診；③影像學(xué)檢查提示病灶位于食管中下段；④術(shù)前分期為T(mén)1-3N0-1M0；⑤手術(shù)由同一團(tuán)隊(duì)完成；⑥均為腹腔鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受其他輔助治療；②肝、腎、心腦血管、肺等功能?chē)?yán)重異常；③免疫功能障礙；④腫瘤明顯侵犯周?chē)M織、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或合并其他惡性腫瘤。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KS2055)。

表1 患者臨床資料比較

1.2 治療方法

空腸造瘺術(shù)：胃充分游離后，于賁門(mén)處離斷食管，腹腔鏡引導(dǎo)切割縫合器制作管狀胃，將管狀胃固定于標(biāo)本切除處，上提至胸腔；距離十二指腸懸韌帶25 cm左右處用3-0 Prolene線縫直徑約1.0 cm的荷包，荷包上緣縫1個(gè)半荷包固定；超聲刀切開(kāi)荷包中心處腸壁，腔鏡直視置入并固定空腸營(yíng)養(yǎng)管，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，逐層縫合關(guān)閉腹腔切口。

IL組(圖1)：患者全身麻醉后取平臥位，常規(guī)消毒，建立CO2人工氣腹。于腹部正中作切口進(jìn)入腹腔，游離胃大小彎，清掃胃周?chē)馨徒Y(jié)、賁門(mén)旁淋巴結(jié)及腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，行空腸造瘺術(shù)，關(guān)閉腹腔切口。調(diào)整體位為左側(cè)臥位，于右側(cè)腋中線第7肋骨間和右側(cè)第4肋骨間取 3.5 cm切口作為主操作孔，右側(cè)腋后線第7肋骨間作切口，打開(kāi)食管兩側(cè)縱隔胸膜至奇靜脈上方，Hemo-Lock夾閉離斷奇靜脈弓，游離胸中下段食管，清掃胸段食管旁、喉返神經(jīng)旁、主支氣管旁、隆凸下及膈肌上淋巴結(jié)。離斷食管，上提胃至右胸頂部，行胃—食管器械吻合，激發(fā)吻合，第7肋腋后置入減壓管和胸腔引流管，關(guān)閉胸腔。

a：離斷奇靜脈；b：游離中下段食管；c：放置近端食管荷包鉗；d：放置近端吻合器釘座；e：圓形吻合器吻合；f：殘端包埋

MK組(圖2)：患者全身麻醉后取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒，于右胸部后外側(cè)作切口，游離食管，清掃胸腔及周?chē)馨徒Y(jié)。調(diào)整體位為平臥右偏頭位，一次性穿刺空腸造瘺管進(jìn)行空腸造瘺。離斷頸部食管，制作管狀胃，上提至左頸頂部，行胃—食管吻合，放置減壓管，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，逐層縫合關(guān)閉腹腔切口和頸部切口。

所有患者術(shù)后均禁食1周，60%復(fù)方泛影葡胺上消化道顯像確認(rèn)切口吻合后可指導(dǎo)進(jìn)食方案。術(shù)后7～8 d拔除營(yíng)養(yǎng)管，并指導(dǎo)患者在能力范圍內(nèi)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

a：離斷奇靜脈；b：清掃右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)；c：清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)；d：完成胸段食管游離；e：游離胃大彎側(cè)系膜；f：離斷胃左動(dòng)脈；g：游離食管裂孔；h：制作管狀胃；i：頸部器械吻合

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄2組患者手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、胸腔引流管留置時(shí)間、住院費(fèi)用。于術(shù)后1、3、5 d清晨采集患者空腹外周靜脈血5 mL，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、白細(xì)胞介素-8(interleukin-8，IL-8)等炎癥因子水平。觀察并記錄2組患者并發(fā)癥(喉返神經(jīng)損傷、心律失常、肺部感染及肺不張、吻合口瘺、胃壁壞死及殘端瘺、二次開(kāi)胸止血、腸梗阻)發(fā)生情況。術(shù)后隨訪6個(gè)月，比較2組患者復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)情況比較

與MK組相比，IL組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間較短，胸腔引流管留置時(shí)間較長(zhǎng)，住院費(fèi)用較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 患者手術(shù)情況比較

2.2 患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)炎癥因子水平比較

結(jié)果顯示，時(shí)點(diǎn)效應(yīng)可以顯著影響TNF-α、IL-6、IL-8水平，而手術(shù)方式以及時(shí)點(diǎn)和手術(shù)方式交互效應(yīng)均不會(huì)影響TNF-α、IL-6、IL-8水平，提示2種手術(shù)方式患者TNF-α、IL-6、IL-8水平隨著時(shí)點(diǎn)變化的趨勢(shì)差別不明顯,見(jiàn)表3。

2.3 患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較

2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4、5。

表3 患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)炎癥因子水平比較(ng/mL)

表4 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

表5 患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)情況比較[例(%)]

3 討論

食管癌為食管腺上皮或鱗狀上皮異常增生形成的惡性病變，在我國(guó)發(fā)病率、致死率均極高[6]。目前食管癌發(fā)病機(jī)制尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為真菌感染、微量元素缺乏、吸煙、飲酒、熱食及遺傳基因等為其發(fā)生的誘因，且中下段食管是其高發(fā)區(qū)域，因此中下段食管癌治療方案的選擇對(duì)患者而言有重要意義。目前，對(duì)于身體機(jī)能較好、無(wú)明顯手術(shù)禁忌證的早中期食管癌患者，外科手術(shù)是首選治療方式[7]。以往傳統(tǒng)開(kāi)胸開(kāi)腹手術(shù)雖然能達(dá)到治療目的，但對(duì)患者胸腹生理結(jié)構(gòu)破壞較大，不利于術(shù)后恢復(fù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)日趨成熟，腔鏡手術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用于胸腹手術(shù)。目前治療中下段食管癌的主流術(shù)式有Ivor-Lewis術(shù)與McKeown術(shù)，Ivor-Lewis術(shù)為右胸+上腹部?jī)汕锌?，在右胸?nèi)吻合；McKeown術(shù)則為右胸+上腹部+頸部三切口，在頸部吻合[8-9]。但2種術(shù)式的應(yīng)用效果仍存在一定爭(zhēng)議。Brown等[10]認(rèn)為Ivor-Lewis術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于McKeown術(shù)，但2種術(shù)式嚴(yán)重肺部并發(fā)癥和吻合口瘺的發(fā)生率相當(dāng)。White等[11]則認(rèn)為Ivor-Lewis術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與McKeown術(shù)式相當(dāng)，但淋巴結(jié)清掃更徹底，肺部感染發(fā)生率更低。本研究中2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，IL組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間顯著較短，但因胸腔引流管留置時(shí)間顯著較長(zhǎng)，住院費(fèi)用較MK組稍高。理論上，IL組患者切口較少，手術(shù)時(shí)間較短，淋巴結(jié)清掃范圍較小，術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目應(yīng)該較少，然而本研究結(jié)果顯示2組患者的術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析可能與納入的樣本量較小有關(guān)，隨著樣本量的增大差異或許會(huì)更加明顯。因此，本研究認(rèn)為2種術(shù)式療效差異不大，但I(xiàn)vor-Lewis術(shù)在縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間方面較McKeown術(shù)更有優(yōu)勢(shì)，其原因可能為McKeown術(shù)操作增加了頸部切口。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，炎癥因子包括促炎因子和抗炎因子，其中TNF-α、IL-6、IL-8屬常見(jiàn)的促炎因子，其水平與機(jī)體損傷呈正相關(guān)[12]。理論上，McKeown術(shù)較Ivor-Lewis術(shù)增加了頸部切口，機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)該更嚴(yán)重，TNF-α、IL-6、IL-8水平應(yīng)該更高，但本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組患者術(shù)后TNF-α、IL-6、IL-8水平無(wú)顯著差異，分析其原因可能為Ivor-Lewis術(shù)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)手術(shù)的難度更大，尤其是吻合相對(duì)困難。

術(shù)后營(yíng)養(yǎng)供給是食管癌患者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵，而術(shù)后早期患者一般無(wú)法進(jìn)食，故需置入營(yíng)養(yǎng)管，以免發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，影響恢復(fù)。傳統(tǒng)經(jīng)鼻放置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管會(huì)刺激鼻咽喉部黏膜，患者耐受程度較低，且患者術(shù)后躁動(dòng)易導(dǎo)致面部營(yíng)養(yǎng)管脫落。而空腸造瘺術(shù)不僅可避免經(jīng)鼻放置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管的不足，且營(yíng)養(yǎng)管置入位置離幽門(mén)口較遠(yuǎn)，能明顯降低反流發(fā)生率[13]。但空腸造瘺也存在增加手術(shù)時(shí)間、易引發(fā)腹膜炎繼發(fā)腸梗阻等并發(fā)癥的問(wèn)題。由于手術(shù)麻醉、淋巴結(jié)清掃以及手術(shù)創(chuàng)傷等，微創(chuàng)食管癌術(shù)后常并發(fā)喉返神經(jīng)損傷、心律失常、肺部感染及肺不張、吻合口瘺、胃壁壞死及殘端瘺甚至二次開(kāi)胸止血、腸梗阻等現(xiàn)象[14]。本研究中IL組喉返神經(jīng)損傷、心律失常、肺部感染及肺不張的發(fā)生率較MK組低，而其他并發(fā)癥發(fā)生率與MK組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Yang等[15]的研究結(jié)果相似。分析IL組較MK組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率低的原因，可能是Ivor-Lewis術(shù)在右胸吻合，操作簡(jiǎn)單，切口少，因而損傷較小，加之對(duì)喉返神經(jīng)旁清掃不完全，從而降低了喉返神經(jīng)損傷；而MK組患者喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率增加則是因?yàn)镸cKeown術(shù)在頸部吻合，胃上提至頸部，吻合口張力大，清掃淋巴結(jié)時(shí)易損傷喉返神經(jīng)所致[16]。IL組較MK組心律失常發(fā)生率低的原因可能為Ivor-Lewis術(shù)胃管固定于食管床，避免了胸胃占位效應(yīng)，且無(wú)頸部切口，手術(shù)侵襲較少，對(duì)心律的影響程度較低。IL組較MK組患者肺部感染及肺不張發(fā)生率低的原因可能為Ivor-Lewis術(shù)在吻合完成后可在直視下對(duì)胸腔進(jìn)行沖洗消毒，而McKeown術(shù)需將胃管上提進(jìn)行沖洗消毒，從而改變引流管位置，使引流液不能順利引出，導(dǎo)致胸腔積液增多，進(jìn)而增加了肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[17]。

術(shù)后復(fù)發(fā)是所有癌癥治療的難點(diǎn)，也是影響食管癌患者術(shù)后生存的主要原因[18]。一般認(rèn)為導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素有手術(shù)淋巴結(jié)清除情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及腫瘤分化浸潤(rùn)程度等。本研究中，2組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能是這2種術(shù)式淋巴結(jié)清掃數(shù)目差別不大，均達(dá)到了根治范圍；也可能是本研究納入的樣本量有限，造成差異不明顯。值得注意的是，雖然Ivor-Lewis術(shù)在右胸內(nèi)吻合，避免了胃過(guò)度牽引和術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，但胸腔內(nèi)空間狹小，吻合難度較大，要求較高，需經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師進(jìn)行操作。與Ivor-Lewis術(shù)不同，McKeown術(shù)是在頸部進(jìn)行吻合，管狀胃上提路徑較長(zhǎng)，血供較低，手術(shù)時(shí)應(yīng)密切關(guān)注患者血供情況，并且頸部操作易誤傷喉返神經(jīng)，操作時(shí)需小心，同時(shí)吻合器可選擇操作較為簡(jiǎn)單卻不影響吻合效果的圓形吻合器，降低吻合難度。

綜上所述，空腸造瘺術(shù)聯(lián)合Ivor-Lewis術(shù)與聯(lián)合McKeown術(shù)對(duì)中下段食管癌患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后復(fù)發(fā)率相當(dāng)，但I(xiàn)vor-Lewis術(shù)喉返神經(jīng)損傷、心律失常、肺部感染及肺不張的發(fā)生率較McKeown術(shù)低。