賀利峰 沈雙 楊湘燕 張建斌

浙江省湖州市中心醫(yī)院1神經(jīng)內(nèi)科，2胸外科（浙江湖州313000）

重癥肌無(wú)力（myasthenia gravis，MG）是一種主要由抗乙酰膽堿受體抗體（AChR-Ab）介導(dǎo)的自身免疫性神經(jīng)肌肉疾病，約75%的MG 患者同時(shí)伴有胸腺異常［1］。胸腺加前縱隔脂肪墊切除術(shù)是治療MG 合并胸腺異常的有效方法之一，但遠(yuǎn)期療效受到諸多因素的影響［2］。本研究通過(guò)回顧性分析手術(shù)治療MG 合并胸腺異?；颊叩呐R床資料，通過(guò)術(shù)后隨訪，評(píng)估遠(yuǎn)期療效，并通過(guò)單因素及多因素分析方法分析影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2012年1月至2019年7月在我科收治并轉(zhuǎn)入胸外科手術(shù)的45 例MG 合并胸腺異?；颊叩呐R床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)者；（2）存在胸腔以外異位胸腺者；（3）合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。最終將42 例具有完整隨訪資料的患者納入總結(jié)（表1）。療效評(píng)價(jià)參照美國(guó)MG基金會(huì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）完全緩解：術(shù)后停止治療超過(guò)6 個(gè)月，肌無(wú)力癥狀消失；（2）藥物緩解：服用藥物時(shí)肌無(wú)力癥狀消失并持續(xù)6 個(gè)月以上；（3）改善：服用藥物時(shí)癥狀減輕或服藥劑量降低；（4）無(wú)效：治療前后癥狀未改善；（5）惡化：服用劑量增加或癥狀加重，甚至繼發(fā)死亡?？傮w有效率=（完全緩解+藥物緩解+改善）/總例數(shù)×100%。

1.2 治療方法所有患者術(shù)前均接受內(nèi)科藥物治療，待癥狀控制穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入胸外科進(jìn)一步治療；術(shù)前經(jīng)多學(xué)科討論，確立圍手術(shù)期治療方案。所有患者均采用全身麻醉下全胸腺加前縱隔脂肪墊擴(kuò)大切除術(shù)，不用或小劑量使用肌松藥物；依據(jù)術(shù)前肌無(wú)力分型、術(shù)后肌力恢復(fù)情況評(píng)估是否行呼吸機(jī)維持?；謴?fù)進(jìn)食后以術(shù)前溴吡斯的明半量恢復(fù)治療，依據(jù)癥狀調(diào)整劑量。出院后經(jīng)門(mén)診隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；兩樣本間計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；單因素分析后具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素納入Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析。P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)估截止2020年6月，42 例患者均完成最后一次復(fù)診，隨訪時(shí)間7 ～61 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間46個(gè)月。其中完善緩解12例、藥物緩解17例、癥狀改善5 例、無(wú)效8 例、無(wú)死亡病例，總體有效率80.95%（34/42）。

2.2 預(yù)后因素分析單因素分析結(jié)果顯示：患者年齡、Osserman 分型、術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間以及是否合并胸腺瘤與預(yù)后相關(guān)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。多因素分析結(jié)果顯示，Osserman分型和術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間是影響手術(shù)預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）。

表2 MG 合并胸腺異?；颊哳A(yù)后單因素分析Tab.2 Univariate analysis of prognosis in myasthenia gravis patients with thymus abnormality

表3 MG 合并胸腺異常患者手術(shù)預(yù)后的logistics 回歸分析Tab.3 Logistics regression analysis of surgical outcomes in myasthenia gravis patients with thymus abnormality

3 討論

MG 是一種由AChR-Ab 介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴并有補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為全身或部分骨骼肌無(wú)力、易疲勞且活動(dòng)后癥狀加重等［4］。雖然MG 患者自身免疫的觸發(fā)機(jī)理尚不明確，但已有大量研究表明胸腺異常在MG 發(fā)病的過(guò)程中具有重要作用，65% ～80%的MG 患者合并胸腺異常，其中有近15%合并有胸腺瘤［5］。對(duì)于合并有胸腺異常的患者在藥物治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行胸腺擴(kuò)大切除被證實(shí)是一種安全有效的治療措施［6］。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡下胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療MG 逐步受到重視，遠(yuǎn)期療效與開(kāi)胸手術(shù)相當(dāng)［7］。本組總體有效率為80.95%，其中開(kāi)胸組有效率為80.7%，胸腔鏡組為81.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近［8］。

MG 的發(fā)生與性別、年齡相關(guān)，有研究表明40 歲以前女性MG 發(fā)病率是男性的3 倍，40 歲以后男性的發(fā)病率逐步升高［9］。本組中，男性多于女性，與之前的報(bào)道相似，有效組年齡為（41.72 ±9.91）歲，低于無(wú)效組（45.63 ± 10.37）歲，雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但提示早期行胸腺切除可能有利于MG 的長(zhǎng)期療效。AchR 異常表達(dá)或被抑制是MG 發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素之一，有研究顯示AchR-Ab 在MG 患者中陽(yáng)性率高達(dá)70%，且與預(yù)后具有一定的相關(guān)性，MG 合并AchR-Ab 陽(yáng)性者手術(shù)后短期緩解率要優(yōu)于AchR-Ab 陰性者，但隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，兩者總體有效率相仿［10］。本研究中AchR-Ab 總體陽(yáng)性率為73.8%，有效組為73.5%略低于無(wú)效組75%，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.914）。MG 癥狀的持續(xù)時(shí)間與預(yù)后負(fù)相關(guān)，可能與病程越長(zhǎng)，體內(nèi)致敏的淋巴細(xì)胞數(shù)量越多從而導(dǎo)致術(shù)后免疫應(yīng)答的持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)有關(guān)［11］。本組中有效組MG 持續(xù)時(shí)間為（13.47 ±10.25）個(gè)月低于無(wú)效組（17.38 ± 9.08）個(gè)月，而且兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.037）。Osserman分型也是影響預(yù)后的重要因素之一，有研究顯示，相對(duì)于Ⅰ型和ⅡA 型，ⅡB 型、Ⅲ型和Ⅳ型MG 遠(yuǎn)期療效更差［12］，本研究顯示，有效組中（Ⅰ型+ⅡA型）占76.5%遠(yuǎn)高于無(wú)效組（37.5%），而且兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.015），提示MG 的Osserman 分型與預(yù)后相關(guān)，輕型者預(yù)后較好。

綜上所述，本研究顯示，手術(shù)治療MG 合并胸腺異常遠(yuǎn)期療效確切，Osserman 分型及術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間是影響手術(shù)遠(yuǎn)期療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。