王月霞　　高麗媚

[摘要] 目的 研究?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理和PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃對(duì)血液透析患者中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥的控制效果。 方法 選擇2017年6月至2019年12月于我院進(jìn)行血液透析的52例患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組（實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理和PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃）和對(duì)照組（實(shí)施常規(guī)護(hù)理），每組各26例。比較兩組患者依從率、依從性評(píng)分、中心靜脈導(dǎo)管置管時(shí)間、心理情緒評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組依從率、依從性評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組中心靜脈導(dǎo)管置管時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組護(hù)理后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)血液透析患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理和PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃能提高中心靜脈置管護(hù)理質(zhì)量，提高自我管理能力，置管依從性更好，可延長(zhǎng)置管時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善不良情緒，具有一定臨床價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 優(yōu)質(zhì)護(hù)理;持續(xù)質(zhì)量改進(jìn);PDCA;中心靜脈置管;并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R473? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）06-0174-04

Control effect of high-quality nursing and PDCA continuous quality improvement plan on complications related to central venous catheterization in hemodialysis patients

WANG Yuexia? ?GAO Limei

The Second Department of Internal Medicine， Yunfu Hospital of Traditional Chinese Medicine in Guangdong Province， Yunfu? ?527300， China

[Abstract] Objective To study the effect of high-quality nursing and PDCA continuous quality improvement plan on controlling complications related to central venous catheterization in hemodialysis patients. Methods A total of 52 patients who underwent hemodialysis in our hospital from June 2017 to December 2019 were selected as the research objects and randomly divided into the observation group（treated with high-quality care and PDCA continuous quality improvement plan） and the control group（treated with conventional nursing）， with 26 cases in each group. The compliance rate， compliance score， central venous catheterization time， psychological mood scores and complications were compared between the two groups. Results Tthe compliance rate and compliance score of the observation group were higher than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The observation group′s central venous catheterization time was significantly longer than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The observation group′s SAS scores and SDS scores were lower than those of the control group after nursing， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The high-quality nursing and PDCA continuous quality improvement plan for hemodialysis patients can improve the quality of central venous catheterization care， improve patient self-management ability， have better catheterization compliance， extend catheterization time， reduce the risk of complications， and improve a bad mood. It has a certain clinical value.

[Key words] High-quality nursing; Continuous quality improvement; PDCA; Central venous catheterization; Complications

血液透析是腎臟替代治療三大方式之一，是普及率最高的治療方法[1]。腎功能受損不可逆轉(zhuǎn)，血液透析通過(guò)透析機(jī)清除血液中的代謝廢物及多余水分，從而維持電解質(zhì)和酸堿平衡[2]。該治療方法普及率高，多數(shù)縣級(jí)醫(yī)院均具備血液透析醫(yī)療資源。血液透析每周需要去醫(yī)院3次接受治療，患者長(zhǎng)時(shí)間居家?guī)Ч?，因此需?qiáng)化中心靜脈置管護(hù)理，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)導(dǎo)管壽命[3-4]。但鑒于患者長(zhǎng)期在院外，與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系較弱，導(dǎo)致病患管理力度不足，患者因護(hù)理能力低下、對(duì)中心靜脈置管了解不足等原因，會(huì)影響導(dǎo)管使用壽命[5]。為此本研究觀察優(yōu)質(zhì)護(hù)理和PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的實(shí)施效果，探討其在血液透析患者中心靜脈置管護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月至2019年12月于我院進(jìn)行血液透析的52例患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各26例。對(duì)照組中男15例，女11例，年齡40～85歲，平均（57.05±2.74）歲，病程2～7年，平均（3.50±0.50）年，重癥感染急性腎衰7例，尿毒癥8例，糖尿病腎病11例。觀察組中男14例，女12例，年齡31～84歲，平均（56.52±2.70）歲，病程1～9年，平均（3.55±0.54）年，重癥感染急性腎衰8例，尿毒癥9例，糖尿病腎病9例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①需接受血液透析治療者;②簽署知情同意書者;③意識(shí)良好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要器官功能性障礙者;②中途轉(zhuǎn)入我院者;③病歷資料不完整者。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，患者入院治療時(shí)進(jìn)行口頭健康教育，說(shuō)明中心靜脈置管的方法、優(yōu)勢(shì)及步驟，治療過(guò)程中執(zhí)無(wú)菌操作，治療結(jié)束后告知中心靜脈置管護(hù)理的注意事項(xiàng)。觀察組實(shí)施PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃和優(yōu)質(zhì)護(hù)理，具體如下：

1.2.1 PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃? ①護(hù)理計(jì)劃（P）：成立護(hù)理小組，PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的主體由小組共同選定，分配小組成員任務(wù)，明確方案擬定、護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查、缺陷時(shí)間分析、護(hù)理對(duì)策制定等事項(xiàng)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，并由相關(guān)成員進(jìn)行推動(dòng)。在一個(gè)周期結(jié)束后檢查PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的實(shí)施效果。②實(shí)施護(hù)理計(jì)劃（D）：結(jié)合臨床工作明確中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素在于醫(yī)護(hù)人員操作及患者的自我管理。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素制定針對(duì)性的護(hù)理措施并實(shí)施，對(duì)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)并重視患者的健康教育。③檢查（C）：通過(guò)定期檢查和不定期抽查的方式了解PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的實(shí)施效果，對(duì)血透患者中心靜脈置管并發(fā)癥情況進(jìn)行分析，提出可改進(jìn)措施，不斷完善護(hù)理計(jì)劃的相關(guān)措施和流程。④處理（A）：定期開展會(huì)議，對(duì)階段性護(hù)理工作進(jìn)行總結(jié)，探討PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃中取得顯著成效的措施，并將其標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)一步推廣。同時(shí)將此階段護(hù)理工作中的潛在問(wèn)題和高發(fā)問(wèn)題納入下一個(gè)循環(huán)。

1.2.2 優(yōu)質(zhì)護(hù)理? ①個(gè)體評(píng)估：患者個(gè)體情況差異較大，實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理，需對(duì)患者實(shí)際情況進(jìn)行全面評(píng)估，了解其穿刺部位皮膚狀況、血管狀況，制定科學(xué)的中心靜脈置管方案，提高穿刺的安全性與成功率。②健康教育：患者自我管理能力低下將直接影響并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者加強(qiáng)健康教育，解釋中心靜脈置管對(duì)血液透析的重要性，介紹治療方法和相關(guān)疾病知識(shí)，說(shuō)明中心靜脈置管常見并發(fā)癥及護(hù)理方法，提高其認(rèn)知與重視。由于患者受教育水平不同，護(hù)理人員可根據(jù)實(shí)際情況開展健康教育，通過(guò)講解、視頻、手冊(cè)等多種方式提高患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的消化能力。在開展健康教育時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)主動(dòng)詢問(wèn)患者是否了解或是否存在疑問(wèn)，并及時(shí)解答。③心理護(hù)理：血液透析患者腎功能受損，而腎臟受損不可逆，又由于并發(fā)癥影響多數(shù)患者存在負(fù)面情緒，導(dǎo)致其依從性較低，導(dǎo)管維護(hù)意識(shí)薄弱。應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，通過(guò)溝通交流了解內(nèi)心想法，解釋血液透析對(duì)改善生存率及生活質(zhì)量的重要性，打消擔(dān)憂。積極鼓勵(lì)患者樹立自信心，改善其對(duì)腎臟病的負(fù)面情緒。對(duì)其家屬和朋友說(shuō)明社會(huì)支持的必要性，在周圍人鼓勵(lì)下建立治療自信心。④延續(xù)性護(hù)理：血液透析患者長(zhǎng)時(shí)間在院外，護(hù)理人員需了解其導(dǎo)管維護(hù)情況。落實(shí)延續(xù)性護(hù)理，定期電話隨訪了解導(dǎo)管維護(hù)情況，并對(duì)其洗浴、飲食、作息加以干預(yù)。若導(dǎo)管維護(hù)狀況較差，需了解具體情況，并解釋導(dǎo)管維護(hù)的注意事項(xiàng)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①置管依從性。利用《三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤患者PICC置管依從性調(diào)查問(wèn)卷》[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)，從自我觀察、日常防護(hù)、醫(yī)院維護(hù)、保護(hù)套使用、肢體活動(dòng)、維護(hù)按時(shí)性6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，是計(jì)1分、否計(jì)0分，總分為6分。6分表示依從性優(yōu)秀，3～5分表述依從性良好，<3分表示依從性差。依從率=（優(yōu)秀+良好）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥。包括感染、留針滑脫、堵管、導(dǎo)管破損、靜脈炎，并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥總例數(shù)/總例數(shù)×100%。③心理情緒。以SAD量表、SDS量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，臨界值為50分，評(píng)分>50分則表示存在負(fù)性情緒，評(píng)分越高負(fù)性情緒越嚴(yán)重。④比較兩組中心靜脈導(dǎo)管置管時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管依從率及依從性評(píng)分比較

觀察組依從率、依從性評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者中心靜脈導(dǎo)管置管時(shí)間比較

觀察組中心靜脈置管時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者心理情緒評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組患者SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者護(hù)理后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均低于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組心理情緒改善情況更為顯著，SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

護(hù)理質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理中的重要組成部分，對(duì)中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥有一定影響。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是一個(gè)不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并改正，致力于提高護(hù)理質(zhì)量的一個(gè)過(guò)程[7]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)通過(guò)全員參與整體優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量，從而取得長(zhǎng)期性且持續(xù)性的成果，該護(hù)理模式能提高護(hù)士綜合素質(zhì)，挖掘團(tuán)隊(duì)潛力，提高隊(duì)伍整體護(hù)理服務(wù)水平與團(tuán)隊(duì)默契度，使護(hù)理工作真正受益于患者。血液透析患者長(zhǎng)期居家，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)雖能夠提高護(hù)理質(zhì)量，但患者帶管居家時(shí)期的自我管理能力需同樣受到重視[8-9]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理是一種“以病患為中心”的護(hù)理模式，“以病患為中心”這一理念不僅只體現(xiàn)在醫(yī)療行為上，還體現(xiàn)在思想觀念上[10-11]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理重視患者在治療期間的個(gè)人意志能力，通過(guò)優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)其自我管理加以干預(yù)，強(qiáng)化健康教育和心理護(hù)理，打消患者負(fù)面情緒[12]。使其良好配合護(hù)理工作，自主、積極學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，提升導(dǎo)管維護(hù)水平。且經(jīng)延續(xù)性護(hù)理密切觀察居家行為，能降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

解曉文等[13]認(rèn)為置管依從性對(duì)PICC導(dǎo)管的使用壽命有一定影響，PICC置管患者更多時(shí)間帶管在家，導(dǎo)致部分患者導(dǎo)管置管時(shí)間、依從性較低。解曉文等[13]認(rèn)為PDCA護(hù)理模式能提高護(hù)理質(zhì)量，改善依從性。而經(jīng)過(guò)其團(tuán)隊(duì)的共同研究，PDCA的實(shí)施取得顯著成果，患者置管依從性良好，且置管時(shí)間較對(duì)照組更高，證實(shí)了PDCA護(hù)理在中心靜脈置管護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中的優(yōu)越性，這與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，觀察組依從率、依從性評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組中心靜脈導(dǎo)管置管時(shí)間明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。也有研究認(rèn)為，PDCA護(hù)理雖然能在一定程度上提高患者的護(hù)理意識(shí)，但由于護(hù)理人員不能對(duì)患者進(jìn)行24 h監(jiān)護(hù)，居家期間護(hù)理不當(dāng)將增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[14]。孫娟等[15]表示中心靜脈置管患者的居家期間自我管理能力在一定程度上影響并發(fā)癥，其開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，研究對(duì)并發(fā)癥的影響，在其研究中應(yīng)用優(yōu)質(zhì)護(hù)理患者出血、靜脈炎、感染等并發(fā)癥發(fā)生率更低，研究證實(shí)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥的正面影響，這與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，觀察組中心靜脈置管并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組護(hù)理后心理情緒評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），由此可見優(yōu)質(zhì)護(hù)理和PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃可取得較好效果。

目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究大多局限于單一優(yōu)質(zhì)護(hù)理及單一的PDCA護(hù)理對(duì)中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥影響，本研究創(chuàng)新之處在將優(yōu)質(zhì)護(hù)理和PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃所結(jié)合，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量。綜上所述，對(duì)血透患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理和PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃能提高中心靜脈置管護(hù)理質(zhì)量，提高患者自我管理能力，置管依從性更好，可延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善不良情緒，具有一定臨床價(jià)值。

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（收稿日期：2020-07-06）