摘要：光學相干斷層掃描血管成像術(shù)（optical coherence tomography angiography，OCTA）是近年來興起的新型眼科檢查手段，憑借其無創(chuàng)性、高分辨性等優(yōu)點得到眼科醫(yī)生的青睞，在眼科疾病的診治及隨訪方面起到巨大作用，尤其是眼底疾病，本文旨在對OCTA在糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、脈絡膜新生血管性疾病等常見的眼底疾病中的應用和研究進展進行綜述。

關(guān)鍵詞：光學相干斷層掃描血管成像術(shù);糖尿病視網(wǎng)膜病變;視網(wǎng)膜靜脈阻塞;脈絡膜新生血管

光學相干斷層掃描血管成像術(shù)（optical coherence tomography angiography，OCTA）是一種無需注射造影劑的新型眼底血管造影技術(shù)，可以高分辨率識別視網(wǎng)膜脈絡膜的血流運動信號，對活體組織中視網(wǎng)膜和脈絡膜的微血管循環(huán)進行成像。自問世以來，其憑借便捷、非接觸性、無創(chuàng)傷性、可重復性好、立體成像等優(yōu)點得到廣泛關(guān)注，在視網(wǎng)膜脈絡膜血管變化、疾病診斷和治療效果檢測以及隨訪、科研等方面具有巨大價值。以往，熒光素血管造影（fundus fluorescence angiography，F(xiàn)FA）和吲哚菁綠眼底血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）被認為是診斷視網(wǎng)膜脈絡膜疾病的金標準，但其均為有創(chuàng)檢查，且造影劑的注入可能引起檢查者出現(xiàn)嘔吐、過敏甚至死亡等嚴重不良反應，且血管熒光素的滲漏、著染等影響觀察結(jié)果，相比于FFA和ICGA而言，OCTA可幫助我們甄別疾病病變層次，為研究探索視網(wǎng)膜微血管提供了前所未有的機會和潛力。

1OCTA的原理

OCTA的工作原理是在視網(wǎng)膜上對同一位置進行重復快速的連續(xù)B掃描，探測眼底血管中紅細胞的運動，分析處理掃描的全部信息，再將所得到的圖像整合即得到完整的視網(wǎng)膜脈絡膜血流圖像。OCTA還可將血流圖像經(jīng)過軟件精確分層后分為淺層毛細血管叢（superficial capillary plexus，SCP）、深層毛細血管叢（deep capillary plexus，DCP）和脈絡膜毛細血管叢（choroid capillary plexus），并自動量化各層血流密度及中心凹無血管區(qū)（foveal avascular zone，F(xiàn)AZ）相關(guān)參數(shù)。對于毛細血管無灌注區(qū)及新生血管的邊界、范圍能夠更清晰地顯示及精準測量，用來評估眼底缺血程度。

2OCTA在常見眼底疾病中的應用

2.1 糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病較嚴重的并發(fā)癥之一，也是臨床中最常見的視網(wǎng)膜血管性疾病，可導致視力的嚴重損害甚至失明，影響患者生活質(zhì)量。FFA是目前公認的DR分期和分級的金標準。然而，重度DR患者常常伴隨腎衰竭或嚴重的心血管疾病等全身其它糖尿病并發(fā)癥，并不適合進行FFA檢查。因此，OCTA的無創(chuàng)性使其適應范圍更廣，是FFA的有效補充，其在評估病情方面等同于FFA甚至更勝一籌。目前，OCTA在DR中的應用主要集中在通過分析視網(wǎng)膜微血管瘤、黃斑區(qū)微循環(huán)、視網(wǎng)膜新生血管等評估DR病變程度及治療效果，通過OCTA的參數(shù)不僅可以了解DR的多種臨床特征，還可以指導DR的治療，為DR患者是否需要激光及抗VEGF治療提供參考，也可定量評估治療效果，在臨床應用中有重要作用。除此之外，OCTA具有良好的預測作用，可以在糖尿病眼發(fā)生視網(wǎng)膜病變之前，檢測出黃斑部存在視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙，甚至可以在系統(tǒng)診斷之前篩查出糖尿病。在OCTA上可見的微血管異常，包括視網(wǎng)膜毛細血管無灌注區(qū)的成像、毛細血管灌注密度降低和血管環(huán)，這些在FFA上的識別敏感度較差。OCTA還可以清晰顯示各層黃斑FAZ的形態(tài)結(jié)構(gòu)變化并量化分析FAZ的面積變化。Balaratnasingam等[1]研究發(fā)現(xiàn)毛細血管無灌注區(qū)FAZ的擴大與病程和視力喪失相關(guān)，DR患者視網(wǎng)膜微脈管系統(tǒng)的改變可能導致FAZ改變，而FAZ的擴大又可能導致視力損害。Nesper等[2]研究發(fā)現(xiàn)，隨著DR病情的增加，每層和全層視網(wǎng)膜毛細血管血流密度（VD）均顯著降低，其中DCP與DR嚴重程度具有顯著相關(guān)性。Tang等[3]發(fā)現(xiàn)VD降低與視力降低有關(guān)。

2.2 視網(wǎng)膜靜脈阻塞

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是發(fā)病率第二的視網(wǎng)膜血管性疾病，黃斑水腫（macular edema，ME）是RVO常見的并發(fā)癥，也是導致視力下降的常見原因。根據(jù)血管阻塞部位，將RVO分為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（branch retinal vein occlusion，BRVO）和視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO）。FFA是診斷RVO并對其進行分型及指導治療最有價值的工具。研究表明，相比FFA，OCTA在觀察黃斑區(qū)毛細血管拱環(huán)、毛細血管擴張、側(cè)支血管、微血管瘤和囊樣水腫等方面更明顯。等線有研究表明，與對側(cè)眼和健康眼相比，RVO患眼黃斑旁SCP和DCP血流密度均降低，脈絡膜毛細血管密度也顯著降低，而FAZ面積顯著增大[4]。抗VEFG藥物是治療RVO-ME的一線藥物，但抗VEGF藥物治療RVO-ME后是否加重了視網(wǎng)膜缺血是如今眼底病的研究熱點方向。李可嘉等[5]發(fā)現(xiàn)BRVO-ME患者抗VEGF治療后，SCP下降，DCP變化不明顯，F(xiàn)AZ面積逐漸擴大。等線宋文琦等[6]發(fā)現(xiàn)抗VEGF治療均可顯著提高不同類型黃斑水腫患眼的BCVA，降低CMT，減小FAZ面積，增加SCP及DCP密度。而馬恒哲等[7]發(fā)現(xiàn)BRVO-ME患者治療前病例組患者SCP、旁中心凹SCP、DCP、旁中心凹DCP、FD-300均小于對照組;治療前病例組患者黃斑中心凹SCP、黃斑中心凹DCP、FAZ面積、FAZ周長均大于對照組，抗VEGF治療后患眼SCP、DCP均降低，F(xiàn)AZ面積均增加，治療后BCVA與SCP、 DCP呈正相關(guān)性，BCVA與FAZ面積呈負相關(guān)性。這表明RVO時缺血越重，視力越差。

3脈絡膜新生血管

脈絡膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV） 是多種眼底疾病中常見的病理改變，可見于年齡相關(guān)性黃斑變性、病理性近視、特發(fā)性脈絡膜新生血管、中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變等多種眼科疾病。劉沛洋等[8]認為OCTA在視網(wǎng)膜脈絡膜血管病變診斷方面具有巨大意義，可為CNV的診斷提供新的依據(jù)。除此之外，OCTA在脈絡膜毛細血管疾病治療效果的評估具有顯著作用。OCTA還可以了解年齡相關(guān)性黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD）患者采用抗VEGF治療后病變位置的變化，了解病情的發(fā)展，評估藥物治療的效果，能及時調(diào)整治療方案。張瓊等[9]研究發(fā)現(xiàn)，AMD患者采用“3+PRN”的方式進行抗VEGF治療后CNV面積隨時間推移逐漸縮小。此外，OCTA 在慢性中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變（CSC）環(huán)境下識別CNV較FFA和ICGA具有更高的敏感度和特異度。因此，OCTA是作為診斷慢性CSC合并隱匿性CNV的有效工具。邵蕾等[10]認為，高度近視脈絡膜新生血管（mCNV）組患眼黃斑區(qū)脈絡膜毛細血管密度顯著低于單純高度近視組和正常對照組，且呈雙側(cè)性，其在OCTA表現(xiàn)為異常網(wǎng)狀血管的\"花團\"樣外觀。息肉狀脈絡膜血管病變（PCV）在OCTA圖像上顯示息肉為點狀、環(huán)狀、團簇狀或結(jié)節(jié)狀高反射信號。

4總結(jié)與展望

總體來說，OCTA已經(jīng)成為眼底疾病中一項重要的無創(chuàng)檢查，不僅可以輔助眼科醫(yī)生更高效更精確地診斷眼底疾病，在治療效果和科研方面的作用也不可小覷。但OCTA也存在一定的局限性，其局限性主要有以下方面：（1）掃描范圍相對較小，無法替代FFA進行全視網(wǎng)膜血管成像;（2）不能觀察血管滲漏及血管通透性改變;（3）當合并黃斑水腫、視網(wǎng)膜萎縮、視網(wǎng)膜劈裂等異常結(jié)構(gòu)時存在分層不準確或檢查者主觀分層的問題;（4）掃描過程中的偽影問題影響圖像質(zhì)量及視網(wǎng)膜毛細血管密度的分析;（5）無法像FFA一樣動態(tài)觀察視網(wǎng)膜血管變化;（6）對運動血流的有效識別范圍有限，速度太高或太慢的血流都無法識別;（7）屈光間質(zhì)的混濁會對圖像質(zhì)量產(chǎn)生影響。但是隨著OCTA技術(shù)的不斷提升，其有著廣闊的臨床應用前景，在更多的疾病中實現(xiàn)其應用價值。

參考文獻

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