摘要：目的：觀察全身麻醉和脊柱麻醉對老年骨患者術(shù)后精神狀態(tài)和認知功能的影響。方法：選取2019年10月～2020年10月收治的52例接受骨科手術(shù)的老年人隨機分為觀察組和對照組，各26例。對照組采用全麻，觀察組采用椎內(nèi)麻醉。記錄兩組手術(shù)時間、睜眼時間、語言表達時間和藥物用量，麻醉前后兩組，1、3、6、12，24h簡易精神病檢查（MMCE）分數(shù)。結(jié)果：觀察組手術(shù)持續(xù)時間、開放時間、語言表現(xiàn)、用藥情況均優(yōu)于對照組P<0.05。結(jié)論：脊柱內(nèi)麻醉對老年骨患者的精神狀態(tài)和認知功能影響不大，并能減少用藥，促進術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后認知功能障礙（BOD）。

關(guān)鍵詞：全身麻醉;椎管內(nèi)麻醉;骨科手術(shù)患者

骨病是我國近年來最常見的老年疾病之一，伴隨著人口老齡化的趨勢越來越大，隨著科學(xué)和技術(shù)的發(fā)展，在臨床骨科接受手術(shù)治療的老年人比例也越來越高[1]。本文對手術(shù)過程中進行全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉的老年患者術(shù)后精神狀態(tài)及認知功能的影響進行分析?，F(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月～2020年10月收治的52例接受骨科手術(shù)的老年人，其中男37例，女15例;年齡60～86歲;體重56～77kg。股骨骨折內(nèi)固定27例，髖關(guān)節(jié)置換9例，半髖關(guān)節(jié)置換16例。所有患者術(shù)前意識正常，消除神經(jīng)病變史，長期服用大量鎮(zhèn)靜劑和神經(jīng)疾病。隨機分為觀察組和對照組各26例。

1.2 麻醉方法

患者進入手術(shù)室后，精心控制血壓的外周靜脈通道打開，HR，SPO2，ECG。對照組采用全麻：羥達唑穩(wěn)定0.05mg/kg，丙醇1.5～2.0mg/kg，芬太尼3～4mg/kg，維庫姆溴銨0.1mg/kg，包括麻醉，呼吸參數(shù)：濕度為8～10mL/kg，呼吸系數(shù)為1：2，藥物濃度根據(jù)麻醉深度進行調(diào)整。觀察組采用椎內(nèi)麻醉[2]：選擇L3-4椎間盤外穿刺，成功注射0.5%布比卡因1.0～1.5mL，視體重而定，根據(jù)需要加入0.25%利多卡因。術(shù)后用微鎮(zhèn)痛泵止痛，輸液0.12%羅哌嗪+芬太尼3～4mg/mL，給藥速度為2mL/h，患者自主給藥0.5mL/15min。

1.3 觀察指標

監(jiān)控顯示手術(shù)時間、睜開眼睛的時間、言語時間和藥物的數(shù)量?；颊叩恼J知功能由3、6、12個h、24個h、MMMSE（MMSE）來評估，這被認為是認知能力下降。

1.4 麻醉效果評價標準

顯效：在骨科手術(shù)操作期間，正常牽拉患者的肌肉，沒有任何應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)，手術(shù)進行得非常順利，且術(shù)后沒有出現(xiàn)任何麻醉原因?qū)е碌牟涣挤磻?yīng)和并發(fā)癥;有效：在骨科手術(shù)操作期間，正常牽拉患者的肌肉，偶爾會有程度輕微的應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)，手術(shù)進行基本順利，術(shù)后有輕度的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，經(jīng)對癥處于后消失;無效：在骨科手術(shù)操作期間，正常牽拉患者的肌肉，會出現(xiàn)明顯的應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)進行不順利，術(shù)后出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS17.0軟件進行分析。數(shù)據(jù)測量使用t標準。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計意義。

2結(jié)果

兩組患者手術(shù)時間、睜眼時間、語言陳述時間及麻醉藥用量比較觀察組手術(shù)時間為（55±17）min，睜眼時間為（2.2±2.1）min，語言陳述時間為（3.9±2.2）min，麻醉藥用量為（1565±120）mL，對照組分別為（62±16）min、（3.1±1.9）min、（8.4±1.8）min、（1938±223）mL，兩組語言陳述時間、麻醉藥用量相比，P均<0.05。

3討論

（1）接受手術(shù)治療的老年人骨折，如果長期處于麻醉狀態(tài)，會大大增加精神和認知異常的可能性。臨床研究和系統(tǒng)科學(xué)研究表明，患者在手術(shù)后的精神狀態(tài)和認知功能是不正常的，主要是由于各種因素的結(jié)合，疾病的確切原因尚不清楚。在接受骨頭手術(shù)的患者接受麻醉后，這可能會對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生負面影響。相關(guān)的臨床研究表明，由于麻醉，腦細胞可以不可逆轉(zhuǎn)地改變，導(dǎo)致認知障礙。因此，明智的藥物選擇對于恢復(fù)術(shù)后精神狀態(tài)和提高認知功能特別重要[3]。老年人身體功能的惡化，加上有機體或功能異常，在骨質(zhì)疏松癥上造成了額外的困難。大腦是麻醉的目標器官，在過去，人們認為藥物殘留的新陳代謝可能會恢復(fù)到藥物使用前的狀態(tài)。研究表明，由于出血減少和大腦新陳代謝異常，麻醉可能會導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的長期甚至持續(xù)變化。這種機制可能：中樞神經(jīng)遞歸和受體系統(tǒng)的異常，可能導(dǎo)致術(shù)后培訓(xùn)和患者記憶的變化。神經(jīng)元之間突觸可塑性的變化影響神經(jīng)元之間信號的傳輸，其中最重要的是延長（LTP）和長期抑制（LTD）。POCD在開發(fā)中扮演著重要的角色，這些藥物被充分利用來抑制LTP，它們對LTD也很容易。它們也可能與麻醉引起的貧血有關(guān)，麻醉引起的麻醉、神經(jīng)細胞蛋白質(zhì)的變化以及血液流向大腦的減少。有報道稱，由于股骨頸部骨折，39%的老年人接受人工更換，他們與POCD有關(guān)。目前，有許多臨床方法來評估戒毒后的認知功能。評估是一種更普遍的評估患者認知功能和心理狀況的臨床應(yīng)用，因此，本研究使用評估老年人的認知功能。

（2）在臨床骨科中，接受手術(shù)治療的老年患者比例也呈現(xiàn)不斷增加的發(fā)展態(tài)勢。在對該類患者實施手術(shù)治療的過程中，對麻醉技術(shù)所提出的要求更高，必須充分保證有效性和安全性，這也是近年來臨床及相關(guān)領(lǐng)域研究的一個熱點性課題。與此同時，全身麻醉是通過吸入氣道、靜脈注射和肌肉注射進行的，這些注射主要抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)并導(dǎo)致麻醉。對老年患者來說，骨頭手術(shù)、脊椎內(nèi)麻醉的好處在于能夠有效地減少藥物使用，避免藥物對神經(jīng)功能的影響，并幫助患者在手術(shù)后迅速恢復(fù)精神狀態(tài)，而不是引起認知功能障礙，從而促進手術(shù)后的恢復(fù)。當(dāng)全身麻醉消除患者的意識并需要大量藥物時，它們很容易引起手術(shù)后患者體內(nèi)殘留的藥物，影響認知功能。研究表明，手術(shù)是治療骨質(zhì)疏松癥的主要臨床方法，手術(shù)前麻醉可以大大減輕手術(shù)疼痛和手術(shù)后麻醉，有助于手術(shù)成功，并獲得令人滿意的預(yù)后，目前主要是全身麻醉和脊椎內(nèi)麻醉。在全身麻醉下，藥物主要通過吸入氣道、靜脈注射或肌肉注射進入人體。許多臨床研究表明，腰椎麻醉和硬膜外麻醉可以減緩壓力反應(yīng)，在手術(shù)中減少出血，減少手術(shù)后血栓栓塞，從而減少手術(shù)后并發(fā)癥的數(shù)量。雖然大麻對老年人來說是一種更安全的麻醉方式，但它對老年人術(shù)后認知功能和更廣泛的藥物使用的影響更大。在這項研究中，完整的麻醉對患者的脊椎和麻醉對POCD老年患者的骨科手術(shù)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，藥物的數(shù)量和語言的使用時間要比對照組小得多。與前一段時間相比，MMSE在小組和對照組中都明顯下降了1 h;手術(shù)后1、3和6個h對照組的MMMSE評估恢復(fù)得更快，這表明脊椎麻醉患者的認知功能恢復(fù)得比一般情況快。手術(shù)后，兩組患者的認知功能都明顯低于麻醉前，尤其是大麻。這種分析的原因可能與麻黃素、丙烷、芬太尼和異氟醚的充分使用有關(guān)。氟醚是診所中最常見的藥物。研究表明，將異氟醚吸入成年和老年人會在幾周內(nèi)削弱耐久性。這可能會導(dǎo)致短期的認知變化，抑制神經(jīng)元變化。研究表明，伊普爾和芬太尼都是廣泛的藥物，它對患者記憶的影響取決于劑量。芬太尼具有快速作用、短時作用、強力止痛藥、復(fù)合麻醉可以減少丙烷的使用，從而削弱藥物對患者認知功能的影響。一些科學(xué)家發(fā)現(xiàn)，在患者康復(fù)后，脊椎內(nèi)的麻醉明顯縮短，這有助于手術(shù)后的控制，也可能減少藥物使用，降低POCD的頻率，這與研究結(jié)果相符。

（3）大多數(shù)與骨傷有關(guān)的風(fēng)險是老年人，他們通常接受手術(shù)治療，隨著人口老齡化，公眾對他們的關(guān)注也會增加。骨質(zhì)疏松癥的老年人有時候免疫力不夠、身體虛弱。目前，通常有兩種麻醉劑：一種是全身麻醉，另一種是脊椎內(nèi)麻醉。第一種藥物大大提高了患者的手術(shù)安全，但是由于過量的藥物會導(dǎo)致患者的神經(jīng)細胞萎縮，減少血液流動，改變神經(jīng)細胞中的蛋白質(zhì)表達，隨著恢復(fù)的速度，在手術(shù)過程中，其他臨床細節(jié)并不像結(jié)果那么明顯。藥物可以導(dǎo)致中央系統(tǒng)的神經(jīng)調(diào)節(jié)異常，導(dǎo)致記憶和學(xué)習(xí)水平下降，大腦作為藥物的目標，只有在藥物代謝之后，大腦才能恢復(fù)正常。雖然麻醉方法在過去被廣泛使用，但在手術(shù)中使用了大量的藥物，因此它更容易影響神經(jīng)細胞的蛋白質(zhì)表達、神經(jīng)元信號傳輸、大腦出血減少、神經(jīng)細胞死亡。脊椎麻醉意味著藥物會阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，這只需要少量的藥物，所以對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害要小得多，有助于患者的康復(fù)[2～3]。近年來，人口老齡化進程加速，導(dǎo)致老年人的骨病數(shù)量增加，他們需要選擇可靠的麻醉學(xué)來提高手術(shù)的成功率。之前的消息顯示，老年人骨骼病術(shù)后認知功能障礙的可能性很高，尤其是在全身麻醉、較高劑量的藥物方案影響神經(jīng)元傳輸?shù)男盘?，甚至?xí)?dǎo)致神經(jīng)細胞，導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性，導(dǎo)致減少血液流向大腦。而椎管內(nèi)麻醉技術(shù)，在實際應(yīng)用過程中不會使廣大老年患者的意識和呼吸消除，在手術(shù)進行過程中所應(yīng)用的藥物種類均為局部麻醉藥物，對患者手術(shù)后認知功能的恢復(fù)基本不會產(chǎn)生不利影響，可以使術(shù)后的語言的表達能力和身體各臟器的機能在短時間內(nèi)恢復(fù)正常。盡管大麻有一些好處，但要滿足正在進行骨骼手術(shù)的老年患者的需求是很困難的，必須找到更可靠的選擇，如脊椎內(nèi)麻醉，成為研究的熱點[4]。

無論如何，研究表明，對老年骨骼患者來說，脊椎內(nèi)麻醉可以減少藥物使用和刺激患者，降低術(shù)后POCD的頻率，盡量減少麻醉引起的認知障礙。老年骨科醫(yī)生使用內(nèi)側(cè)麻醉，減少藥物使用，減少手術(shù)時間，對他們的認知功能、精神狀態(tài)、提高患者的注意力、促進康復(fù)、鼓勵臨床治療。

參考文獻

[1]江新偉.全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉對老年骨科手術(shù)患者術(shù)后精神狀態(tài)及認知功能的影響[J].山東醫(yī)藥，2019，52（10） ：47-48.

[2]金培顏.全身麻醉與硬膜外麻醉對老年骨科手術(shù)患者短期認知功能的影響[J]. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2020，31（8）：662-664.

[3]樸花，王艷姝.依托咪酯全憑靜脈麻醉對老年骨科患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)和早期術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率的影響[J].吉林大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2018，39（5）：986-990.

[4]聶鳳.全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉對老年骨科手術(shù)患者術(shù)后精神狀態(tài)及認知功能的影響分析[J]. 中外醫(yī)療，2019，33（6）：114-115.