摘要：快速康復手術是臨床手術的快速途徑，也是改善患者康復的重要手段。該方案依靠一系列循證醫(yī)學數(shù)據(jù)來治療和優(yōu)化患者圍產(chǎn)期癥狀，并促進不同臨床服務部門之間的合作。臨床麻醉廣泛應用于微創(chuàng)手術、鎮(zhèn)痛和麻醉等領域，可以有效縮短術后住院時間，提高患者的預后，降低并發(fā)癥和死亡的發(fā)生率。臨床麻醉在加快手術的各個方面都發(fā)揮著重要作用。本文從快速手術臨床麻醉的概念和認識方面總結了快速手術臨床麻醉的新發(fā)展。

關鍵詞：臨床麻醉;快速康復外科;術后鎮(zhèn)痛;新進展

快速康復手術（ERAS）也稱為快速康復手術或改良康復途徑。這包括利用一系列循證的經(jīng)優(yōu)化的圍產(chǎn)期治療措施，其中包括麻醉、鎮(zhèn)痛、微創(chuàng)手術等。作為多學科臨床合作的一部分，旨在降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率、術后住院時間和住院費用。其主要目的是改善一系列醫(yī)療行為，在手術前、手術中和手術后采用行之有效的方法，減輕手術期間的壓力，減輕患者的痛苦，促進早日恢復器官功能，并將患者的身體恢復到手術前的狀態(tài)?？焖倏祻屯饪频母拍钜驯淮蠖鄶?shù)國際外科專業(yè)人員廣泛接受。目前，許多權威性國際組織為各類交易制定了快速康復外科準則，并不斷加以更新。本文概述了快速康復外科中臨床麻醉領域的發(fā)展情況。

1快速康復外科的應用現(xiàn)狀

FTS系統(tǒng)是外科醫(yī)生和患者的共同目標。由于對圍產(chǎn)期手術病理生理學有了更好的了解，北歐五個國家或地區(qū)率先成立了一個快速手術合作組織。此外，這一概念在北美洲迅速傳播，特別是在過去十年中，一系列權威性文件證實了促進術后康復的臨床重要性和令人吃驚的效果。FTS概念被大多數(shù)國際外科專業(yè)人士廣泛接受。目前，許多國際當局已經(jīng)制定并更新了針對各種行動的快速恢復MDT模式的手術準則。2013年，在早期康復手術方面的合作、國際外科代謝和營養(yǎng)協(xié)會和歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會對結直腸癌圍手術期的管理進行了詳細和循證的醫(yī)學總結，并聯(lián)合出版了一份共識指南。在該指南中，手術室在FTS系統(tǒng)的許多方面發(fā)揮著重要作用，包括患者教育、術前準備和優(yōu)化、麻醉協(xié)調(diào)、液體和溫度監(jiān)測。許多研究表明，F(xiàn)TS系統(tǒng)可以在不同程度上減輕外科患者的手術壓力，增加鎮(zhèn)痛作用，促進胃腸道功能的迅速恢復，減少手術并發(fā)癥和再入院的次數(shù)，減少住院天數(shù)，降低住院費用。

2 ERAS與麻醉方式的選擇

隨著專業(yè)人員麻醉和技能培訓的進展以及神經(jīng)生物學知識的加深，地方和區(qū)域麻醉，包括神經(jīng)阻滯和結直腸內(nèi)側(cè)，再次得到廣泛承認和尊重。局部麻醉已成為一種安全快捷的麻醉手段，因為它不再需要利用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物、抗生素的積極作用、代謝減少、有機性質(zhì)改善、消化不良保護、減輕疼痛、提供良好的局部疼痛、以前的活動和以前的藥物。特別是在剖腹產(chǎn)和肢體治療方面，許多隨機比較已經(jīng)證明是有效的。采用神經(jīng)阻滯（一次性或連續(xù)）麻醉進行全身移位，可以在手術后第一天開始減少血塊和認知障礙的發(fā)生，提高患者的可預測性，包括輸血、就診時間、住院費用、短期和長期死亡率[1]。但是近年來進行了袖珍鏡等微手術，腹部切口明顯縮小，腸轉(zhuǎn)化率大幅下降，炎癥反應和靜脈反應減少，同時減輕術后疼痛。腹腔鏡手術中腰身是否能與開放手術具有相同的優(yōu)勢，特別是在鎮(zhèn)痛效應和消化性消化不良恢復的早期階段，目前尚無明確的結論，需要進行全面的隨機檢查。概括地說復合麻醉即完全局部麻醉，是ERAS倡導的一種概念，包括單腰、阻滯、局部麻醉間隙。既考慮到患者的個人情況，又考慮到具體的程序。復合麻醉可降低麻醉藥品生命周期的效率，緩解手術反應，改善呼吸循環(huán)的穩(wěn)定性，保護免疫促進腸瓣膜功能的康復，并對患者早期康復產(chǎn)生積極影響。通常短脈沖（例如丙泊酚）和短活性物質(zhì)結合，通過神經(jīng)肌肉監(jiān)測可以調(diào)節(jié)肌肉短收縮量。麻醉可以通過篩子等短活性物質(zhì)或丙烷中的麻醉石膏制圖學保持。

3快速康復外科在手術患者中的應用

3.1 術前護理

3.1.1 術前全面評估及治療

在加拿大、美國和澳大利亞，對影響患者手術和康復的因素進行的初步檢測已經(jīng)標準化。為了了解高?；颊咂鞴俚纳砉δ埽绻胁l(fā)癥，指導高血壓患者控制糖尿病飲食，精確用藥。學前教育的FTS護理概念認為，在圍產(chǎn)期進行適當?shù)慕】到逃托睦碜o理，可以在補充和促進臨床治療以及促進患者康復方面發(fā)揮重要作用。應就FTS手術相對于傳統(tǒng)手術方法的好處、手術方法、步驟和預期效果以及康復過程中的協(xié)調(diào)點向患者提供口頭和書面咨詢。加強健康教育，并確保與產(chǎn)前教育充分協(xié)調(diào)，以確?；颊呒捌浼胰顺浞至私膺@種疾病的特點以及在術后康復過程中可能出現(xiàn)的問題和治療。護士通過有效地與患者溝通、建立信任、改進治療和護理的協(xié)調(diào)以及根據(jù)患者的心理需要和具體情況提供有針對性和個性化的咨詢，努力支持和引導患者的心理情緒，減少術前焦慮[2～3]。

3.1.2 術前禁食禁飲

手術迅速恢復的主要原因之一是減少停水和術前禁食的時間。減少飲食習慣的持續(xù)時間不僅減少了術后胰島素抵抗，而且減少了飲食和對患者登記的恐懼。研究表明，腹腔鏡腎手術前獲得液體營養(yǎng)并在手術前2～3h內(nèi)喝了400mL10%氯化鈉的患者不能避免口渴、饑餓和不耐煩，也不能增加堅持度。其他研究表明，得到完全膀胱切除的患者，6h前幾乎不吃東西，拒絕喝水2h，手術前服用800mL液體碳水化合物，2 ～ 3h前服用400mL。手術前6h吃牛奶、面包等，8h吃固體食物，與手術前通常的飲食相比較：手術前12h，4h不喝水。結論：縮短齋期大大減少口渴、饑餓、寒冷、焦慮、惡心嘔吐等缺點，避免誤判和血糖低。手術前12h禁食的話，肝癌的比例會下降55 ～ 85%，激素水平變化，導致血糖過低。在慢性阻塞性手術中，即使是嚴重的行動自由或休克也更容易受到不利反應的影響。中國麻醉研究所專業(yè)人員的研究表明，固體食物操作的前6h、液體操作的前2h不會導致視力缺陷的增加。手術前2～3h內(nèi)含碳水化合物的液體可以幫助患者免于饑餓的手術，加快手術后恢復，縮短截肢時間[4]。

3.1.3 術前腸道準備

FTS認為，多種選擇手術（如胃腸手術）不需要常規(guī)腸道準備。這是因為盡管在手術前已經(jīng)建立了清潔的腸道環(huán)境，但自然腸道屏障已經(jīng)被破壞，這可能導致術后感染和產(chǎn)科瘺的發(fā)生率。

3.2 術中護理

3.2.1 麻醉管理配合

利用短活性物質(zhì)和麻醉藥的神經(jīng)遞質(zhì)功能，可以調(diào)節(jié)短肌肉收縮疫苗的數(shù)量，減少麻醉時間，降低麻醉效果，減少手術反應，穩(wěn)定反饋，加強手術，避免溫度下降，加快新陳代謝，盡快喚醒氣管。使用丙烷等短期阻尼麻醉藥物是FTS手冊中推薦的一種用于電壓和早期分支的麻醉方法。

3.2.2 液體的控制

瞬態(tài)晶體管應基于在流量動態(tài)監(jiān)測中考慮最佳結果大小的原則。液體的管理應以生理指標結束，保持平均主動脈壓力，同時保證有降壓力的能力。在隨機對照試驗中，選擇了91例接受部分腸切開術和通行短語的患者。所有患者均由快速康復外科管理部門處理。根據(jù)水文級別管理解決方案，有兩個組。一組基于多普勒超聲監(jiān)測的靜脈液管理，另一組基于臨床表現(xiàn)。結果表明，通過食品管理多普勒監(jiān)測，手術后流體凈化和靜電放電可以降低術后并發(fā)癥和缺勤的發(fā)生率[5～6]。

3.2.3 術中保溫

低溫是圍產(chǎn)期手術和麻醉的常見并發(fā)癥。手術中的物理接觸、環(huán)境溫度低和使用各種液體可能導致患者體溫過低。文獻中的低溫容易導致心肺功能的變化，同時降低患者的抵抗力，增加感染概率，增加住院時間。低溫還會導致凝血功能損傷并導致出血。因此，在操作過程中，入口液體和注入液體應使用恒溫器加熱至37℃，環(huán)境溫度應在冬季用短被子或中央加熱提高，環(huán)境溫度應盡可能保持正常，環(huán)境溫度應保持在22℃～25℃之間，當患者體溫高于36℃時，應在回家的路上保持溫暖。臨床護士可以根據(jù)患者的具體情況對溫度使用復合隔離。

3.3 ERAS與術后鎮(zhèn)痛護理

短期手術的管理強調(diào)了手術后鎮(zhèn)痛的精細化，特別是為了緩解手術后疼痛、恢復營養(yǎng)、減少并發(fā)癥的發(fā)生。膜外疼痛是目前鎮(zhèn)痛的最佳策略。在結直腸手術管理中，我們提倡手術創(chuàng)傷和患者個性化，經(jīng)過多模式組合疼痛方法的手術，尤其是在抗生素制劑、神經(jīng)阻滯、精神分裂癥、靜脈控制泵、靜脈注射、靜脈利多卡因等麻醉藥物領域。近年來進行了大量隨機比較試驗，表明腸道摘除后快速康復能夠有效地減少麻醉消費，改善疼痛，促進患者身心的快速恢復[7]。

綜上所述，快速康復手術作為多學科合作的一部分，圍繞手術創(chuàng)新患者的臨床路徑。在十多年的時間里，可以有效地減少術后并發(fā)癥、減少住院天數(shù)，提高患者存活率和生活質(zhì)量、提高患者的預后。它在快速麻醉的圍手術中起著重要作用。強調(diào)患者的評估和術前教育，減少術前禁食時間，關注患者，選擇復合麻醉，在手術中進行靶向液體治療、監(jiān)測體溫，選擇多模式分析模式結合手術創(chuàng)傷。

參考文獻

[1]李利彪，烏新林，龔玉華.術中液體治療的研究進展[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志，2009，41（12）：1472-1475+1483.

[2]康鵬德，裴福興.加速康復外科國內(nèi)外現(xiàn)狀以及未來發(fā)展趨勢[J].中國骨與關節(jié)雜志，2020，9（10）：721-722.

[3]劉子嘉，黃宇光.臨床麻醉在快速康復外科方面新進展[J].中國醫(yī)學科學院學報，2015，37（6）：750-754.

[4]閆勛.快速康復外科理念與臨床路徑整合用于腹部外科的效果觀察[J].中國保健營養(yǎng)，2019，29（6）：34，33.

[5]蓋殿秀，張建欣，李志英.損傷控制與快速康復外科理念下的現(xiàn)代臨床麻醉學概述[J].實用醫(yī)藥雜志，2014，31（9）：851-853.

[6]楊萬玲，黃家麗.快速康復外科護理臨床應用現(xiàn)狀及啟示[J].安徽醫(yī)學，2013，34（10）：1581-1583.

[7]薛張綱.促進病人術后康復——臨床麻醉的發(fā)展目標[A].中華醫(yī)學會麻醉學分會.2012第二屆全球華人麻醉大會第五屆全國青年麻醉學科醫(yī)師學術論壇論文匯編[C].中華醫(yī)學會麻醉學分會，2012：9.