【摘要】 背景 早產是妊娠最嚴重且常見的并發(fā)癥，雙胎妊娠早產率更高。有效預測雙胎妊娠早產并及時采取相關預防治療措施將極大地降低早產率及提升新生兒健康狀況。目的 評估經陰道超聲測量宮頸長度（CL）、經腹部超聲測量胎膜厚度及兩者聯(lián)合應用預測雙胎妊娠早產的價值。方法 選取2019年9月至2021年1月在鄭州大學第二附屬醫(yī)院就診的177例雙胎妊娠孕婦作為研究對象，于孕20～24周測量CL、胎膜厚度及最大羊水池深度（DVP），并觀察宮頸內口開放情況，結合既往彩超檢查結果判斷其子宮是否畸形。根據(jù)門診隨訪或電話隨訪追蹤到的分娩孕周將研究對象分為早產組和足月產組，比較兩組孕婦CL、胎膜厚度、DVP、宮頸內口開放及子宮畸形情況，繪制CL、胎膜厚度分別及聯(lián)合預測雙胎妊娠早產的受試者工作特征（ROC）曲線。結果 依據(jù)追蹤情況，早產組47例，足月產組130例。足月產組CL長于早產組〔（32.9±4.8）mm與（24.9±3.1）mm〕，胎膜厚度薄于早產組〔（1.19±0.11）mm與（1.37±0.22）mm〕（Plt;0.05）；兩組DVP、宮頸內口開放比例、子宮畸形比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。二元Logistic回歸分析結果顯示，CL〔OR=0.612，95%CI（0.510，0.733）〕、胎膜厚度〔OR=2.005，95%CI（1.439，2.795）〕是雙胎妊娠早產的影響因素（Plt;0.05）。CL、胎膜厚度分別及聯(lián)合預測雙胎妊娠早產的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.914、0.789、0.946。CL聯(lián)合胎膜厚度預測雙胎妊娠早產的AUC大于兩者單獨預測雙胎妊娠早產的AUC（Plt;0.05）。結論 CL及胎膜厚度可有效預測雙胎妊娠早產，且聯(lián)合應用時預測效能更高。

【關鍵詞】 早產；妊娠，雙胎；宮頸長度測量；胎膜厚度；超聲檢查，產前；診斷，鑒別；預測

【中圖分類號】 R 714.21 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.045

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Predictive Value of Cervical Length and Fetal Membrane Thickness for Preterm Delivery in Twin Pregnancy MIAO Jingjing1，YU Hongxia1*，SHAO Wenjia2，WANG Chenyu1，WANG Yanhua1，LUO Yingying1，LI Huixia1

1.Ultrasound Department，the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450002，China

2.Gynecology Department，the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450002，China

*Corresponding author：YU Hongxia，Associate chief physician；E-mail：xiaochb@163.com

【Abstract】 Background Preterm delivery is a most common serious complication in pregnancy，which occurs at a higher rate in twin pregnancy. Effective prediction and timely delivery of interventions will greatly reduce the preterm delivery rate and improve the neonatal health in twin pregnancy. Objective To examine the predictive value of transvaginal ultrasound-measured cervix length（CL），and transabdominal ultrasound-measured fetal membrane thickness for preterm delivery in twin pregnancy. Methods A total of 177 women with twin pregnancy who were treated at the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University from September 2019 to January 2021 were selected. All measured CL by transvaginal ultrasound，fetal membrane thickness and deepest vertical pocket （DVP） by transabdominal ultrasound，received observation of the opening of cervical internal orifice at 20 to 24 weeks gestation，and received observation of uterine malformation assessment based on the results of previous color Doppler ultrasonography，and these 5 indicators were compared by the prevalence of preterm delivery（assessed by the gestational week of delivery in accordance with outpatient follow-up or telephone follow-up result）. The receiver operating characteristic （ROC） curve of CL，fetal membrane thickness，and their combination for predicting preterm delivery was plotted and analyzed，respectively. Results In the light of the follow-up，47 cases had preterm delivery，and 130 had term delivery. The term delivery group had longer mean CL〔（32.9±4.8） mm vs （24.9±3.1） mm〕，and thinner mean fetal membrane thickness〔（1.19±0.11） mm vs （1.37±0.22） mm〕than preterm delivery group（Plt;0.05）. There were no statistically significant differences in DVP，and percentages of opening cervical orifice and uterine malformation between the two groups （Pgt;0.05）. Binary Logistic regression analysis showed that shorter CL 〔OR=0.612，95%CI （0.510，0.733）〕 and increased fetal membrane thickness 〔OR=2.005，95%CI （1.439，2.795）〕were associated with preterm delivery in twin pregnancy （Plt;0.05）. The AUC of CL，fetal membrane thickness and their combination for predicting preterm delivery in twin pregnancy was 0.914，0.789，and 0.946，respectively，suggesting that the combination of CL with fetal membrane thickness had greater AUC than each of them alone （Plt;0.05）. Conclusion Either CL or fetal membrane thickness could effectively predict preterm delivery in twin pregnancy，and the combined application of them may have a higher predictive effect.

【Key words】 Premature birth；Pregnancy，twin；Cervical length measurement；Fetal membrane thickness；Ultrasonography，prenatal；Diagnosis，differential；Forecasting

早產的定義為妊娠滿28周但不足37周分娩，此為造成圍生兒發(fā)病和死亡的主要因素之一［1］。既往研究表明，經陰道超聲測量宮頸長度（CL）可在一定程度上預測早產［2］，但其準確性尚需進一步提高。另有研究表明有癥狀單胎孕婦的胎膜厚度與早產發(fā)生率呈正相關［3］。另一相關研究指出，引起早產及新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的最常見的病因宮內感染亦與孕婦胎膜厚度密切相關［4］，其中胎膜炎通過使胎膜水腫、變性、增厚而引起胎膜早破，進而明顯增加孕婦早產的風險［5］。近年來，隨著醫(yī)學高速發(fā)展，輔助生殖技術普遍化，雙胎妊娠也愈來愈常見。有研究顯示雙胎妊娠的早產率明顯高于單胎妊娠［6］，因此，有效預測雙胎妊娠早產、盡早預防將極大地降低雙胎妊娠早產發(fā)生率及提高圍生兒的身體素質。目前關于雙胎妊娠孕婦早產的預測指標鮮見報道。因此，本研究分析了雙胎妊娠早產的影響因素，并探究經陰道超聲測量CL、經腹部超聲測量胎膜厚度及兩者聯(lián)合應用對雙胎妊娠早產的預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續(xù)性選取2019年9月至2021年1月在鄭州大學第二附屬醫(yī)院超聲科進行產檢的177例雙胎妊娠孕婦，于孕20～24周測量CL、胎膜厚度及最大羊水池深度（DVP），并觀察宮頸內口開放情況，結合既往彩超檢查結果判斷其子宮是否畸形。追蹤所有孕婦的妊娠結局并根據(jù)分娩孕周將其分為早產組和足月產組。本研究通過鄭州大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批件號：2021153），研究對象均簽署了書面知情同意書。

1.1.1 納入標準 （1）在鄭州大學第二附屬醫(yī)院建檔立卡的孕婦，并進行常規(guī)產檢；（2）年齡為25～35歲；（3）孕周為20～24周；（4）產檢胎兒及胎盤無異常。

1.1.2 排除標準 （1）有前置胎盤、胎盤早剝；（2）有妊娠合并癥，包括慢性腎炎、甲狀腺功能亢進、風濕性心臟病、高血壓等；（3）有宮頸手術史或已行宮頸環(huán)扎術；（4）有吸煙、酗酒、吸毒史；（5）未滿28周而終止妊娠；（6）臨床資料不全。

1.2 儀器與方法

1.2.1 檢測設備及操作人員 入組孕婦均采用GE Voluson E8儀器進行檢測。測量CL時采用RIC5-9-D腔內探頭，頻率5～9 MHz；測量胎膜厚度及DVP時采用RAB6-D容積探頭，頻率3～6 MHz。上述操作均由有5年以上婦產科超聲工作經驗的醫(yī)師完成，所有醫(yī)師經過規(guī)范化培訓。

1.2.2 CL測量方法 囑孕婦排尿后取截石位，將消毒耦合劑涂抹在包有無菌套膜的腔內探頭上后置于陰道內，輕輕接觸宮頸，盡量不施加任何壓力，緩慢旋轉腔內探頭，直至顯示標準宮頸矢狀切面，宮頸內口、外口清晰可見，測量3次取平均值（圖1）。測量時注意避開宮縮。

1.2.3 胎膜厚度測量方法 取容積探頭垂直于孕婦的腹壁，選擇距胎盤臍帶插入處約30 mm（近宮頸方向）的胎膜進行測量（若雙胎妊娠孕婦的胎盤為分開的2個，則選擇更靠近宮頸者）（圖2A），測量3次取平均值（圖2B）。

1.2.4 經腹部超聲測量DVP 將容積探頭置于孕婦的腹壁，探頭垂直于水平面，尋找宮腔內羊水最大暗區(qū)，測量此暗區(qū)的垂直深度，測量3次取平均值。要求測量的羊水暗區(qū)內不包括肢體或者臍帶。

1.3 觀察指標 收集入組雙胎妊娠孕婦一般資料，包括年齡、身高、孕前體質量、檢查孕周受孕方式等。對胎兒進行常規(guī)產前篩查，評價胎兒生長發(fā)育情況及新生兒健康狀況。通過門診隨訪或電話隨訪（1次/2周）追蹤所有入組孕婦的分娩孕周，以分娩孕周滿28周但不足37周為早產并納入早產組；分娩孕周滿37周為足月產并納入足月產組。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗；采用二元Logistic回歸分析探究CL、胎膜厚度與雙胎妊娠早產的關系；繪制CL、胎膜厚度分別及聯(lián)合預測雙胎妊娠早產的受試者工作特征（ROC）曲線；采用Delong非參數(shù)法比較不同預測指標的ROC曲線下面積（AUC）。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 早產組47例，足月產組130例。兩組年齡、孕前體質指數(shù)、檢查孕周、輔助生殖技術受孕比例、初產婦比例、單絨雙羊比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組早產相關因素比較 足月產組CL長于早產組，胎膜厚度薄于早產組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；兩組DVP、宮頸內口開放比例、子宮畸形比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 雙胎妊娠早產影響因素的二元Logistic 回歸分析 以雙胎妊娠早產為因變量（賦值：是=1，否=0），以CL、胎膜厚度（賦值均為實測值，為防止胎膜厚度OR值過大，胎膜厚度的單位由mm換算為dmm）為自變量進行二元Logistic回歸分析，結果顯示，CL、胎膜厚度是雙胎妊娠早產的影響因素（Plt;0.05），見表3；Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗P=0.817，說明該模型擬合優(yōu)度良好。

2.4 CL、胎膜厚度分別及聯(lián)合預測雙胎妊娠早產的價值分析CL和胎膜厚度分別及聯(lián)合預測雙胎妊娠早產的價值見表4、圖3。CL預測雙胎妊娠早產的AUC高于胎膜厚度預測雙胎妊娠早產的AUC，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.216，P=0.034）；CL聯(lián)合胎膜厚度預測雙胎妊娠早產的AUC高于兩者單獨預測雙胎妊娠早產的AUC，差異均有統(tǒng)計學意義（CL與聯(lián)合預測比較，Z=2.397，P=0.017；胎膜厚度與聯(lián)合預測比較，Z=3.218，P=0.001）。

3 討論

早產是指妊娠滿28周但不足37周分娩，為妊娠常見的并發(fā)癥。雙胎妊娠為早產高危因素之一，雙胎妊娠孕婦早產發(fā)生率高于單胎妊娠孕婦。臨床上通常根據(jù)宮頸評分、胎膜破裂、宮縮等情況判斷先兆早產的發(fā)生及預后，但由于這些指標個體差異大且主觀性強，因此準確性不高［7］。早產的多因素性、復雜性使其客觀預測成為一種挑戰(zhàn)［8］。針對這一情況，超聲檢查因無痛、無創(chuàng)且操作便捷、實用性高等特點而在常規(guī)產檢及評估早產風險領域中占據(jù)不可替代的地位，其中經陰道超聲測量CL的作用更是“舉足輕重”。本研究納入早產的可能影響因素進行分析，如CL、胎膜厚度、DVP、宮頸內口開放情況、子宮畸形情況，經分析發(fā)現(xiàn)，早產組與足月產組間CL與胎膜厚度有差異，而DVP、宮頸內口開放情況以及子宮畸形情況無差異。

既往研究結果表明，CL越短，早產風險越高［1］。CL是預測雙胎妊娠早產的重要的獨立預測因子［9］。與單胎妊娠孕婦相比，雙胎妊娠孕婦的CL較短，發(fā)生早產的風險較高。相比經腹部超聲，經陰道超聲更易顯示宮頸全貌，且檢測過程中探頭緊貼宮頸，測量的CL更客觀、準確。既往關于經陰道超聲測量CL預測無癥狀雙胎妊娠早產的效用性研究亦得出相同結論。賀瑤謙等［10］通過Meta分析明確此種檢測方式可以較好地預測無癥狀雙胎妊娠早產。此外，曾昭珊等［11］對有先兆早產跡象的雙胎妊娠孕婦進行研究后發(fā)現(xiàn)，經陰道超聲測量CL組與經腹部超聲測量CL組相比，前者對有先兆早產跡象的雙胎妊娠孕婦進行早產預測的各項指標均高于后者。由此可見，無論對于無癥狀的雙胎妊娠孕婦還是有先兆早產跡象的雙胎妊娠孕婦，經陰道超聲測量CL均可較好地預測其早產情況。本研究結果與上述研究結論一致，經對比兩組雙胎妊娠孕婦CL后發(fā)現(xiàn)，早產組雙胎妊娠孕婦的CL明顯較短，進一步建立雙胎妊娠早產的二元Logistic回歸模型，發(fā)現(xiàn)CL是雙胎妊娠早產的影響因素。

胎膜厚度為預測早產的一項可靠指標，因羊膜從滋養(yǎng)細胞分化而來，如果有細菌入侵則會誘發(fā)羊膜與絨毛膜炎癥、引起胎膜早破，造成胎兒宮內窘迫而引起早產，部分早產孕婦后經組織學檢查證實有絨毛膜炎與羊膜炎［12］。感染或炎癥因素均會導致胎膜增厚，經腹部超聲檢查測量胎膜厚度是截至2016年關于胎膜早破的超聲研究的重點［13］，而破膜7 d內孕婦早產發(fā)生率高達50%～70%［14］，可見胎膜厚度的增加預示著早產風險的升高。既往相關研究也證實了這一結論：SEVERI等［15］研究證實早產的胎膜厚度孕婦比足月分娩的孕婦厚，胎膜厚度與胎齡之間呈顯著負相關，分析其原因為胎膜更厚的孕婦可能過早地激活了分娩機制，與胎膜的異常有關。當超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎膜厚度低于臨界值時，即使正在經歷宮縮的女性也不會發(fā)生過早分娩。BASARAN等［16］的研究同樣證實了這一結論，其在2014年通過超聲檢查胎膜厚度以預測無癥狀孕婦早產情況的研究中發(fā)現(xiàn)了胎膜厚度用來預測早產的有效性，分析原因為胎膜厚度隨著孕周的增加也在不斷增加，且靠近子宮頸位置的胎膜感染發(fā)生率更高［17］。對于胎膜厚度的具體測量位置，周鳳英等［3］認為需選擇距臍帶插入部位30 mm處靠近子宮頸的位置，此位置上行感染的機會更大，局部放大圖像進行測量也相對容易。這一結論與SEVERI等［15］的研究結論一致，其認為在子宮頸附近測量胎膜厚度更能代表胎膜感染的程度。本研究采納上述研究的胎膜測量位置，分析早產組與足月產組雙胎妊娠孕婦的胎膜厚度后發(fā)現(xiàn)，早產組雙胎妊娠孕婦的胎膜較厚，進一步行二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)胎膜厚度是雙胎妊娠早產的影響因素。

本研究比較了CL及胎膜厚度獨立及兩者聯(lián)合預測雙胎妊娠早產的效能，結果發(fā)現(xiàn)對于雙胎妊娠孕婦，CL預測其早產的AUC（0.914）高于胎膜厚度預測其早產的AUC（0.789）（Plt;0.05），兩者聯(lián)合可使預測其早產的AUC提升至0.946，高于兩者獨立預測的AUC（Plt;0.05），提示對于雙胎妊娠孕婦而言，CL和胎膜厚度聯(lián)合可以提高對早產的預測效能，分析其主要原因是，雖然CL與宮頸的成熟度相關，與早產風險呈負相關，但宮腔內感染會導致早產風險隨之增加，此時胎膜厚度成為預測早產不可缺少的指標。本研究發(fā)現(xiàn)CL聯(lián)合胎膜厚度可以提高預測早產的效能（聯(lián)合預測早產的約登指數(shù)為0.756，大于CL及胎膜厚度獨立預測早產的約登指數(shù)），尤其可使靈敏度提高到97.9%，陰性預測值提高到99.0%，陰性似然比降低至0.027，這樣就降低了雙胎妊娠早產的漏診率。

綜上所述，對于雙胎妊娠孕婦而言，在孕20～24周時經陰道超聲測量CL及經腹部超聲測量胎膜厚度對于預測其早產均有一定的價值，且聯(lián)合兩種指標可明顯提高預測效能，為改善妊娠結局提供參考依據(jù)。本研究仍存在一定局限性，如樣本量較小，測量過程中易受操作醫(yī)師操作水平等因素影響。故后續(xù)研究可增加樣本量、進行縱向研究以提高相關指標測量和預測的準確性。

作者貢獻：苗菁菁負責文章的構思與研究設計、撰寫論文、收集數(shù)據(jù)；喻紅霞進行研究設計、監(jiān)督管理；王晨雨、王燕華負責研究的實施、可行性分析及統(tǒng)計學處理；邵文嘉、羅瑩瑩、李會霞進行數(shù)據(jù)整理與結果分析；喻紅霞、王燕華負責論文修訂，文章的質量控制及審校；苗菁菁、喻紅霞對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2021-06-10；修回日期：2021-08-12）

（本文編輯：毛亞敏）

本研究背景：

早產是導致新生兒死亡的一個重要原因，也是繼肺炎之后導致新生兒死亡的第二大原因，而在我國，早產是導致新生兒死亡的首位原因。早產需要早期診斷及預測，以便通過采取宮頸環(huán)扎術、藥物保胎等措施在一定程度上降低孕婦早產風險或者促進胎兒肺成熟，從而改善新生兒結局。近年來，隨著輔助生殖技術的發(fā)展，雙胎妊娠率越來越高。雖然雙胎妊娠在所有妊娠中占比不高，但是在所有發(fā)生早產的妊娠中，雙胎妊娠的比例卻達到25%。

本研究價值：

目前國內外對于早產的研究大多關注單胎妊娠，對于雙胎妊娠早產的研究鮮見。本研究在總結國內外相關研究的基礎上，通過前瞻性研究分析宮頸長度、胎膜厚度是否可有效預測雙胎妊娠早產，得出在孕20～24周時經陰道超聲測量CL及經腹部超聲測量胎膜厚度對于預測雙胎妊娠早產均有一定的價值，且聯(lián)合兩種指標可明顯提高預測效能，改善雙胎妊娠結局。