【摘要】 結(jié)直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅人類健康。早期篩查是降低結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率的有效手段，也是重要的防治策略，已引起國際和國內(nèi)的廣泛關(guān)注。濃縮結(jié)直腸癌高危人群、確定合適的篩查間隔、從社區(qū)層面提升居民健康意識(shí)、提高篩查參與度并從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度評估最佳篩查策略是結(jié)直腸癌篩查的重點(diǎn)和難點(diǎn)?？偨Y(jié)結(jié)直腸癌的篩查指南有助于明確結(jié)直腸癌高危人群，確定合理的篩查年齡、篩查間隔，意識(shí)到提高篩查參與度的重要性，繼而提高篩查的成本效益。本文對最新結(jié)直腸癌篩查指南、篩查的成本效益進(jìn)行了綜述。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)直腸腫瘤；篩查；成本效益分析

【中圖分類號(hào)】 R 735.34 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.001

管雅喆，吳思奇，張雪，等．結(jié)直腸癌篩查成本效益研究進(jìn)展［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2021，24（33）：4177-4184. ［www.chinagp.net］

GUAN Y Z，WU S Q，ZHANG X，et al．Recent advances in research on cost-effectiveness of colorectal cancer screening［J］．Chinese General Practice，2021，24（33）：4177-4184.

Recent Advances in Research on Cost-effectiveness of Colorectal Cancer Screening GUAN Yazhe，WU Siqi，ZHANG Xue，HE Yutong*

Cancer Institute，the Fourth Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050011，China

*Corresponding author：HE Yutong，Professor，Chief physician；E-mail：hytong69@yahoo.com

【Abstract】 Colorectal cancer is one of common cancers that threatens human health seriously. Early screening has been a global focus as an effective measure to reduce the incidence and mortality of colorectal cancer，and an important prevention and treatment strategy. The key issues for colorectal cancer screening include delivering interventions specially focusing on populations at high risk for colorectal cancer，determining the appropriate screening interval for populations with different levels of risk for colorectal cancer，raising residents' health awareness from the community level，increasing screening participation，and performing health economic evaluation of the optimal screening strategy. Introducing colorectal cancer screening guidelines helps to identify people at high risk for colorectal cancer，explore appropriate screening ages and screening intervals，and improve the recognition of valuing screening participation，consequently increasing the cost-effectiveness of colorectal cancer screening，so we summarized the recent colorectal cancer screening guidelines and studies about the cost-effectiveness of colorectal cancer screening.

【Key words】 Colorectal neoplasms；Screening；Cost-benefit analysis

結(jié)直腸癌是世界上常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，據(jù)估計(jì)，2020年全球結(jié)直腸癌新發(fā)病例占全部癌癥新發(fā)病例的10.0%，死亡病例占所有癌癥死亡病例的9.4%，分別居所有癌癥的第3位和第2位［1］；西方國家老年人群結(jié)直腸癌發(fā)病率呈現(xiàn)下降趨勢，而年輕人群結(jié)直腸癌發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢［2-5］。國家癌癥中心公布的最新數(shù)據(jù)顯示，2015年中國結(jié)直腸癌新發(fā)病例和死亡病例分別占所有癌癥發(fā)病和死亡病例的9.9%和8.0%，分別居所有癌癥的第4位和第5位［6］。與多數(shù)國家相比，在過去的30年中，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，將來還會(huì)進(jìn)一步上升［7］，如何有效降低結(jié)直腸癌的疾病負(fù)擔(dān)已成為亟待解決的公共衛(wèi)生問題。

結(jié)直腸癌的發(fā)病需要經(jīng)過腺瘤-癌變的過程，這個(gè)過程多緩慢進(jìn)展，在息肉轉(zhuǎn)變成癌癥之前早發(fā)現(xiàn)、早切除息肉可以有效預(yù)防結(jié)直腸癌［8-9］。Ⅰ期結(jié)直腸癌患者的5年生存率為90%，而發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的Ⅳ期結(jié)直腸癌患者的5年生存率僅為10%，表明早期診斷及治療會(huì)對結(jié)直腸癌患者的生存產(chǎn)生重大影響［10］。通過篩查可以盡早發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌癌前病變，降低結(jié)直腸癌的死亡率，減輕未來的疾病負(fù)擔(dān)，因此合理的篩查策略是早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療的關(guān)鍵［10-13］。

篩查是二級(jí)預(yù)防結(jié)直腸癌的重要策略，目前存在結(jié)直腸鏡檢查、乙狀結(jié)腸鏡檢查、CT結(jié)腸成像（computed tomography colonography，CTC）、化學(xué)法便隱血試驗(yàn)（guaiac fecal occult blood test，gFOBT）、免疫法便隱血試驗(yàn)（faecal immunochemical test，F(xiàn)IT）等多種篩查方式［14-16］，與不篩查相比，篩查在一定程度上可降低結(jié)直腸癌的死亡率并具有成本效益［10，17-21］。雖然許多國家制定了結(jié)直腸癌篩查指南或共識(shí)來規(guī)范結(jié)直腸癌的篩查［11，14-15，22-29］，但是篩查人群的不同以及存在多種篩查技術(shù)和策略均增加了選擇篩查方案的難度，同時(shí)，對于給定的成本效益閾值或付款意愿，關(guān)于哪種篩查策略是最具成本效益的研究仍存在分歧［30］。因此本文就結(jié)直腸癌的篩查指南和共識(shí)意見以及篩查的成本效益等問題展開綜述。

1 結(jié)直腸癌篩查指南和共識(shí)意見

1.1 國外結(jié)直腸癌篩查指南和共識(shí)意見 西方國家對結(jié)直腸癌篩查研究起步較早，一些國家和地區(qū)在近年來不斷地完善結(jié)直腸癌篩查指南，而這些指南對我國結(jié)直腸癌的篩查工作有一定的指導(dǎo)意義，現(xiàn)將國外近5年更新的篩查指南匯總?cè)缦隆?/p>

2016年，加拿大預(yù)防保健特別工作組（Canadian Task Force on Preventive Health Care，CTFPHC）指南指出，50～74歲的低風(fēng)險(xiǎn)成年人應(yīng)該每2年進(jìn)行1次便隱血試驗(yàn)（FOBT）或FIT，或每10年進(jìn)行1次乙狀結(jié)腸鏡檢查，而不是進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，如果75歲及以上的人群沒有癥狀則可停止篩查［22］。

2017年，美國結(jié)直腸癌多學(xué)會(huì)工作組（U.S.Multi-Society Task Force，USMSTF）代表美國胃腸病學(xué)會(huì)、美國胃腸病學(xué)院和美國胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)更新了結(jié)直腸癌篩查建議，建議對于大多數(shù)普通風(fēng)險(xiǎn)人群在50歲開始進(jìn)行篩查，每10年進(jìn)行1次結(jié)腸鏡檢查或每年進(jìn)行1次FIT作一線選擇策略（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)），并對結(jié)腸鏡檢出腺瘤的檢出率和FIT質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，具有結(jié)直腸癌或某些息肉家族史的人群可以改變篩查起始年齡和篩查頻率；建議拒絕結(jié)腸鏡檢查和FIT的人群每5年進(jìn)行1次CTC或每3年進(jìn)行1次糞便DNA檢測（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量低下），或者建議每5～10年進(jìn)行柔性乙狀結(jié)腸鏡檢查（強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）；建議拒絕結(jié)腸鏡檢查、FIT、糞便DNA檢測、CTC和柔性乙狀結(jié)腸鏡檢查的人群進(jìn)行膠囊結(jié)腸鏡檢查（不推薦，證據(jù)質(zhì)量低下）［23］。

一項(xiàng)由18名專家組成的工作隊(duì)發(fā)布的結(jié)直腸癌篩查共識(shí)旨在幫助囊性纖維化患者、初級(jí)保健醫(yī)生、胃腸病醫(yī)生以及移植中心解決結(jié)直腸癌篩查問題，該共識(shí)建議對未接受移植手術(shù)的囊性纖維化患者從40歲開始進(jìn)行結(jié)直腸鏡檢查，對于已接受移植手術(shù)并成功的康復(fù)患者，應(yīng)從30歲開始進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，關(guān)于篩查方法、腸道準(zhǔn)備以及篩查間隔等與一般人群結(jié)直腸癌篩查指南不同［24］。

2018年，美國放射學(xué)會(huì)（American College of Radiology，ACR）總結(jié)結(jié)直腸癌影像學(xué)篩查相關(guān)文獻(xiàn)后發(fā)布的指南指出，對于中等風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體，CTC通常適用于結(jié)直腸癌的篩查，年齡在50歲以上平均風(fēng)險(xiǎn)人群，CTC可用于初步篩選，篩選結(jié)果為陰性則每5年進(jìn)行1次隨訪［25］。

美國癌癥協(xié)會(huì)（American Cancer Society，ACS）結(jié)直腸癌篩查指南根據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)和數(shù)學(xué)模型研究推薦在45歲一般風(fēng)險(xiǎn)人群中開展結(jié)直腸癌篩查，并明確了篩查終止時(shí)間：如患者健康狀況良好，預(yù)期壽命超過10年，則篩查應(yīng)該持續(xù)到75歲。同時(shí)，不再強(qiáng)調(diào)各種篩查方式的優(yōu)先等級(jí)排序或多種篩查方式并行，而是建議根據(jù)患者支付能力、自身偏好在可以獲得的篩查方式中進(jìn)行選擇來提高依從性［14］。

美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（American Society of Clinical Oncology，ASCO）根據(jù)現(xiàn)有指南提出了資源分層建議，強(qiáng)化了美國預(yù)防服務(wù)工作組（US Preventive Services Task Force，USPSTF）、CTFPHC、ACR、安大略省癌癥護(hù)理、歐洲委員會(huì)以及國家指南聯(lián)盟/國家健康與護(hù)理卓越研究所指南中的適當(dāng)性標(biāo)準(zhǔn)，并對資源有限及高發(fā)地區(qū)人群水平的早期結(jié)直腸癌最佳篩查策略進(jìn)行了闡明，同時(shí)對篩查結(jié)果為陽性人群的最佳篩查策略以及有癌前息肉或其他異常篩查結(jié)果的人群的最佳篩查策略等問題進(jìn)行了闡明［26］。

加拿大胃腸協(xié)會(huì)首次使用系統(tǒng)評價(jià)和等級(jí)方法（推薦評估、發(fā)展和評估分級(jí)）對有結(jié)直腸癌家族史的高危人群提出篩查建議：對于有2個(gè)及以上的一級(jí)親屬患結(jié)直腸癌的高危人群，建議從40～50歲開始進(jìn)行結(jié)直腸鏡檢查，或比一級(jí)親屬診斷年齡（以較早者為準(zhǔn)）提前10歲開始進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查，篩查時(shí)間間隔為5年1次；對于有1個(gè)一級(jí)親屬患者有結(jié)直腸癌或晚期腺瘤病史的高危人群，建議在40～50歲或比一級(jí)親屬診斷年齡早10歲（以較早者為準(zhǔn)）開始進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查，篩查間隔為5～10年；對于有多個(gè)二級(jí)親屬患結(jié)直腸癌的個(gè)體或組織學(xué)未知的非進(jìn)展期腺瘤或息肉的個(gè)體，建議根據(jù)平均風(fēng)險(xiǎn)指南進(jìn)行篩查［15］。

2019年，英國胃腸病學(xué)會(huì)/大不列顛及愛爾蘭結(jié)腸直腸協(xié)會(huì)（British Society of Gastroenterology/Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland，BSG/ACPGBI）針對中高危人群大腸癌篩查和監(jiān)測指南進(jìn)行了更新；該指南對有結(jié)直腸癌家族史、家族性腺瘤性息肉病、Lynch綜合征、青少年息肉綜合征等人群提出了篩查建議，并為18歲及以上人群使用監(jiān)測結(jié)腸鏡和非結(jié)腸鏡大腸成像提供了循證框架，同時(shí)首次將切除腺瘤或鋸齒狀息肉以及結(jié)直腸癌切除后的患者納入監(jiān)測［27］。

2020年，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）更新了結(jié)直腸癌篩查指南，強(qiáng)調(diào)以一級(jí)和二級(jí)預(yù)防措施作為結(jié)直腸癌篩查輔助手段的重要性；關(guān)于對中等風(fēng)險(xiǎn)人群開始篩查的年齡，專家小組認(rèn)為需要更多數(shù)據(jù)來闡明降低篩查起始年齡的好處和負(fù)擔(dān)；關(guān)于初次結(jié)腸鏡檢查后對低危腺瘤的隨訪，建議的監(jiān)測時(shí)間范圍仍為5～10年，但專家小組鼓勵(lì)在較短的間隔時(shí)間內(nèi)考慮進(jìn)行個(gè)體化治療［11］。

USPSTF于2020年發(fā)布了結(jié)直腸癌篩查的建議草案，與2016年建議一樣，該草案明確對50～75歲的平均風(fēng)險(xiǎn)無癥狀成年人進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查具有很大的凈收益，減少的壽命損失為17/1 000～24/1 000，獲得的壽命年為181～275 LYG/1 000；對于76～85歲成年人應(yīng)考慮整體健康狀況和篩查史，做出個(gè)性化決定。鑒于流行病學(xué)證據(jù)表明年輕人結(jié)直腸癌發(fā)病率增加，最新的USPSTF增加的建議是將結(jié)直腸癌篩查年齡提前至45歲，模型分析表明對45～49歲人群進(jìn)行篩查可獲得更長的壽命年，并減少結(jié)直腸癌相關(guān)死亡，但在提出A級(jí)推薦之前，仍需要經(jīng)驗(yàn)證據(jù)，尤其是50歲以下人群篩查的有效性和篩查的準(zhǔn)確性［28-29］。

1.2 國內(nèi)結(jié)直腸癌篩查指南和共識(shí)意見 盡管國外篩查指南不斷完善，但這些指南不完全適合中國國情。我國自20世紀(jì)70年代開始重視結(jié)直腸癌篩查，并在近年來，對結(jié)直腸癌篩查指南不斷地更新［12，31-34］。

2014年，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)和中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤內(nèi)鏡學(xué)專業(yè)委員會(huì)組織我國專家同澳大利亞以及新加坡專家共同制定了關(guān)于結(jié)直腸癌內(nèi)鏡早期診治且兼顧篩查等方面的綜合性共識(shí)意見。該共識(shí)建議我國人群結(jié)直腸癌篩查年齡為50～75歲，并將亞太風(fēng)險(xiǎn)評分作為進(jìn)展期結(jié)直腸癌高危人群的篩查工具，結(jié)合我國實(shí)際情況，推薦不同人群選擇不同的結(jié)直腸癌篩查方式［31］。

2015年，在文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)之上，我國近40位專家共同制定了關(guān)于我國早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查的共識(shí)，該共識(shí)對早期結(jié)直腸癌及癌前病變的篩查流程做出了闡明，推薦通過初篩確定不同風(fēng)險(xiǎn)人群，對不同風(fēng)險(xiǎn)人群給予不同的篩查方案，提高篩查的成本效益［12］。

2018年，《中國結(jié)直腸腫瘤早診篩查策略專家共識(shí)》［32］建議結(jié)直腸癌篩查的目標(biāo)人群為40～74歲人群，將城市人群作為優(yōu)先篩查對象，推薦使用可達(dá)回盲部的結(jié)腸鏡每5～10年進(jìn)行1次結(jié)直腸癌篩查。

2019年，《中國早期結(jié)直腸癌篩查流程專家共識(shí)意見（2019，上海）》［33］建議先通過風(fēng)險(xiǎn)評分和/或初篩試驗(yàn)篩選出高危人群，進(jìn)一步接受高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查，建議非高危人群采用多輪非侵入性篩查和定期隨訪策略；根據(jù)我國國情和結(jié)直腸癌流行病學(xué)資料指出結(jié)直腸癌篩查的目標(biāo)人群為50～75歲人群，并采取組織性篩查與機(jī)會(huì)性篩查相結(jié)合的篩查模式。

2020年，《國家癌癥中心中國結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南》制定專家組制定了結(jié)直腸癌篩查指南，并計(jì)劃3年內(nèi)按照國際指南更新要求對推薦意見進(jìn)行更新。該指南對我國結(jié)直腸癌流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素、病理分期和組織分型、人群風(fēng)險(xiǎn)定義、篩查診斷方法、篩查起止時(shí)間等進(jìn)行了闡明，建議40歲人群進(jìn)行結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)評估，評估為中低風(fēng)險(xiǎn)的人群在50～75歲進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查，高風(fēng)險(xiǎn)人群在40～75歲接受結(jié)直腸癌篩查［34］。

2 結(jié)直腸癌篩查成本效益的研究進(jìn)展

目前多數(shù)結(jié)直腸癌篩查項(xiàng)目常用馬爾可夫模型進(jìn)行模擬，并從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度進(jìn)行評價(jià)，常用的評價(jià)指標(biāo)有壽命年、質(zhì)量調(diào)整壽命年（quality adjusted life year，QALY）和增量成本效果比（incremental cost effectiveness ratio，ICER）等，本文將從風(fēng)險(xiǎn)分層、篩查年齡、篩查間隔以及篩查參與度等方面說明結(jié)直腸癌篩查的成本效益，具體見表1。

2.1 結(jié)直腸癌篩查風(fēng)險(xiǎn)分層 進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層可簡便、快速地篩選出高危受檢者，具有重要的臨床意義，而具備不同風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查的成本效益不同。一項(xiàng)澳大利亞的模擬研究根據(jù)家族史、多基因風(fēng)險(xiǎn)和既往研究將研究人群分為5個(gè)風(fēng)險(xiǎn)層，高風(fēng)險(xiǎn)人群到低風(fēng)險(xiǎn)人群的ICER為2 831～66 744美元/QALY，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層后的個(gè)性化篩查的ICER為12 283～2 963 745美元/QALY［35］。雖然對高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行篩查具備成本效益，但風(fēng)險(xiǎn)分層需要額外的成本，使用高成本的風(fēng)險(xiǎn)分層工具可能并不是劃算的。采用基因檢測以及生物標(biāo)志物等分層方式，在與統(tǒng)一篩查獲得相同的效果時(shí)，如每人風(fēng)險(xiǎn)分層的成本為200美元，則會(huì)增加59美元的額外成本，ICER為47 086美元/LYG；如每人風(fēng)險(xiǎn)分層成本增加到300美元時(shí)，則額外成本增加159美元，ICER為76 244

美元/LYG，此時(shí)風(fēng)險(xiǎn)分層篩查不具備成本效益［36-37］。經(jīng)過敏感性分析發(fā)現(xiàn)，如果支付意愿的閾值為5萬美元/QALY，要想經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)分層的個(gè)性化篩查比統(tǒng)一篩查具備成本效益，則確定風(fēng)險(xiǎn)的成本不應(yīng)該超過36.49美元［35］。

2.2 結(jié)直腸癌篩查年齡 多數(shù)國家將50～75歲作為結(jié)直腸癌篩查的目標(biāo)年齡段［22，28］。76～85歲人群根據(jù)個(gè)人健康狀況和預(yù)期壽命選擇是否參與篩查，85歲以上人群則不再建議篩查［33］，但當(dāng)一個(gè)年輕人患上結(jié)直腸癌時(shí)，生命年數(shù)的損失是巨大的［23］。在西方國家年輕人群結(jié)直腸癌發(fā)病率不斷上升的趨勢下，ACS指南建議對45歲平均風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查，然而關(guān)于支持從45歲開始進(jìn)行篩查的證據(jù)有限，NCCN指南則認(rèn)為需要有更多的數(shù)據(jù)來闡明降低篩查起始年齡的好處和負(fù)擔(dān)，因此關(guān)于結(jié)直腸癌篩查的起始年齡仍然需要進(jìn)一步的研究討論［2，11，14，38］。

美國的一項(xiàng)研究使用Markov模型評估ACS建議的成本效益和國家影響：與從50歲開始進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查相比，在45歲開始進(jìn)行結(jié)直腸鏡篩查避免了4例大腸癌發(fā)病和2例大腸癌死亡，貼現(xiàn)后每1 000人獲得14.4個(gè)QALY，每獲得1個(gè)QALY的成本為33 900美元；在45歲開始進(jìn)行FIT避免了4例大腸癌發(fā)病和1例大腸癌死亡，貼現(xiàn)后每1 000人獲得14.0個(gè)QALY，每獲得1個(gè)QALY的成本為7 700美元［39］。

不同風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查的年齡不同，澳大利亞的一項(xiàng)模擬研究表明，在支付意愿為5萬美元/QALY時(shí)，極低風(fēng)險(xiǎn)人群的最佳篩查策略是從54歲開始，每2年進(jìn)行1次FIT，ICER為25 825美元/QALY；而對于高風(fēng)險(xiǎn)人群，篩查年齡可在一定程度上提前，風(fēng)險(xiǎn)最高的人群最佳篩查策略是從50歲開始，每5年進(jìn)行1次結(jié)腸鏡檢查，ICER為30 380美元/QALY［35］。

親屬患結(jié)直腸癌的數(shù)量和年齡以及人群的種族和性別等因素均會(huì)影響結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響結(jié)直腸癌篩查的起始年齡。當(dāng)一級(jí)親屬中有2人及以上發(fā)生結(jié)直腸癌，其結(jié)直腸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能是普通人群的4～6倍，且一級(jí)親屬年齡越小則發(fā)生結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)越大，因此這部分人群篩查的起始年齡應(yīng)考慮到親屬被診斷為結(jié)直腸癌的初始年齡［15，40］。如有1個(gè)一級(jí)親屬在年齡lt;60歲時(shí)被診斷為結(jié)直腸癌，這部分人群需要從40歲開始每5年做1次結(jié)腸鏡檢查，或在親屬確診前10年做1次結(jié)腸鏡檢查［23］。雖然男性患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)高于女性、不同種族患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)存在差異，但當(dāng)結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)，無論性別和種族，篩查起始年齡均建議提前［41-43］。

考慮到風(fēng)險(xiǎn)因素對篩查年齡的影響，美國的一項(xiàng)研究通過建模并進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，將結(jié)直腸癌的相對風(fēng)險(xiǎn)降為0.75時(shí)，在45歲開始進(jìn)行腸鏡篩查，每挽救1個(gè)QALY花費(fèi)95 900美元，在支付意愿門檻為10萬美元/QALY的情況下，即使降低結(jié)直腸癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，早期啟動(dòng)FIT篩查仍具有相對的成本效益［39］。

2.3 結(jié)直腸癌篩查間隔 最佳的結(jié)直腸癌篩查間隔可能會(huì)因結(jié)直腸癌家族史、自身腺瘤數(shù)量以及篩查方式不同而有所不同，在高危人群中進(jìn)行更密集的結(jié)腸鏡篩查的策略是劃算的［15，26，44］。對于沒有家族史人群進(jìn)行篩查的ICER為186 000美元/QALY，而對于具有1、2個(gè)和3個(gè)一級(jí)親屬為陽性人群進(jìn)行篩查的ICER分別為

26 000、9 000、1 000美元/QALY，對于具有4個(gè)及以上一級(jí)親屬為陽性的人群進(jìn)行篩查則可以節(jié)約成本［45］。美國結(jié)直腸癌多社會(huì)特別工作組于2020年新發(fā)布的結(jié)腸息肉監(jiān)測指南指出，對于有1～2個(gè)腺瘤的患者，結(jié)直腸鏡的篩查間隔應(yīng)由5～10年改為7～10年；對于有3～4個(gè)小腺瘤的患者，篩查間隔建議從3年改為3～5年［44］。

不同結(jié)直腸癌篩查方式的篩查間隔不同。ACS利用模型比較了每5年1次和每10年1次的CTC篩查方案與每10年1次的結(jié)直腸鏡篩查方案的應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，每10年1次的結(jié)直腸鏡篩查方案、每5年1次和每10年1次的CTC篩查方案減少的壽命損失分別為37/1 000、34/1 000和29/1 000，獲得的壽命年分別為429、390、322 LYG/1 000，每10年1次的結(jié)直腸鏡篩查方案應(yīng)用效果優(yōu)于每5年1次和每10年1次的CTC篩查方案［14，34］。未來應(yīng)進(jìn)行前瞻性研究以評估啟動(dòng)結(jié)直腸癌篩查的最佳時(shí)間和篩查之間的適當(dāng)間隔［15］。

2.4 結(jié)直腸癌篩查參與度 篩查參與度受到人群的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、受教育程度、家族史、篩查方式、篩查技術(shù)、篩查意識(shí)以及個(gè)人心理因素等方面的影響［46-54］。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低與結(jié)直腸癌篩查參與度較低之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，受教育程度高的人群、有結(jié)直腸癌家族史的人群、既往參加過篩查的人群以及FOBT結(jié)果為陽性的人群對結(jié)直腸癌的認(rèn)知度較高，篩查參與度較好［47-49］，F(xiàn)IT和結(jié)腸鏡檢查相結(jié)合的篩查方式或者主動(dòng)選擇策略可增加結(jié)直腸癌篩查的參與度［50］，而恐懼感和檢查方法的煩瑣性等因素可能會(huì)降低結(jié)直腸癌篩查的參與度［51］。

提高篩查參與度可避免結(jié)直腸癌的發(fā)生并節(jié)約直接醫(yī)療成本。美國的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，如在2018年將篩查的接受率提高到80%，則在2030年，每10萬人中每年可避免4.3萬例結(jié)直腸癌發(fā)病病例和2.1萬例結(jié)直腸癌死亡病例［55］。通過篩查，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)患者組避免的總的直接醫(yī)療費(fèi)用為32 926美元，但如果患者依從性提高，在接下來的隨訪中有更多的患者接受結(jié)腸鏡檢查，則避免的直接醫(yī)療總費(fèi)用可能會(huì)超過63 237美元；另對1 000例患者進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，允許隨訪和結(jié)腸鏡檢查的費(fèi)用發(fā)生變化時(shí)，總的收益為220萬～816萬美元［56］。澳大利亞的一項(xiàng)研究表明，如果將篩查的參與度提高到80%，從50歲開始每5年進(jìn)行1次結(jié)腸鏡篩查則從不具備成本效益到ICER為141 953美元/QALY［35］。美國的一項(xiàng)模擬研究指出，提高老年人群和高危人群的參與度或確保在非侵入性測試異常結(jié)果后完成結(jié)腸鏡檢查將比降低平均風(fēng)險(xiǎn)人群起始篩查的年齡獲得更大的效果和效益［39］。

3 結(jié)直腸癌篩查的問題與展望

現(xiàn)階段，全球?qū)Y(jié)直腸癌篩查的重視程度與日俱增，結(jié)直腸癌篩查指南不斷更新與完善，雖然篩查指南達(dá)成了一定共識(shí)，但仍存在許多爭議，因此需要更多的研究為這些爭議的解決提供有力的證據(jù)。我國在人群中開展結(jié)直腸癌篩查的時(shí)間較短，篩查指南尚不完善，人們對結(jié)直腸癌的認(rèn)知度較低，篩查依從性不高，嚴(yán)重降低了篩查效率，因此，我國結(jié)直腸癌篩查指南在提高受檢者的依從性方面仍有較大的改善空間，同時(shí)我國關(guān)于結(jié)直腸癌篩查的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)較為有限，如針對風(fēng)險(xiǎn)分層的個(gè)體化篩查、最佳篩查策略、篩查間隔以及是否降低篩查起始年齡等成本效益問題仍需做進(jìn)一步研究。

綜上，應(yīng)改進(jìn)篩查策略，將篩查與其他公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)結(jié)合起來，尋求更具經(jīng)濟(jì)效益的篩查技術(shù)，探索靈敏度高、準(zhǔn)確性高的篩查方式，使用低成本高效率的風(fēng)險(xiǎn)評估工具進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，適當(dāng)利用數(shù)據(jù)挖掘和人工智能等技術(shù)，建立更加精準(zhǔn)的結(jié)直腸癌篩查預(yù)測模型，針對高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行個(gè)體化篩查并對不同風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查方式、起始年齡以及篩查間隔提出建議，建立合理的篩查模式。此外，還應(yīng)根據(jù)地理環(huán)境、社會(huì)經(jīng)濟(jì)以及飲食習(xí)慣等因地制宜地制定篩查策略，完善我國結(jié)直腸癌篩查指南，為我國開展有效的結(jié)直腸癌篩查提供循證依據(jù)。

全科醫(yī)生是居民健康的“守門人”，是結(jié)直腸癌篩查的主要實(shí)行者，因此要注重社區(qū)結(jié)直腸癌篩查工作，注意通過門診、問卷評估、體檢等方式對社區(qū)居民建立健康檔案，進(jìn)行電子化信息隨訪以及時(shí)掌握社區(qū)居民的健康狀況。在日常科普工作中，可通過開展知識(shí)講座、發(fā)放健康手冊、社區(qū)義診、上戶教育等方式普及結(jié)直腸癌發(fā)展過程、危險(xiǎn)因素以及防治措施等健康知識(shí)，加大宣傳力度，增強(qiáng)居民對結(jié)直腸癌的認(rèn)識(shí)，提高社區(qū)居民的防癌意識(shí)，鼓勵(lì)社區(qū)居民積極參與結(jié)直腸癌篩查項(xiàng)目，提高結(jié)直腸癌篩查的參與度，加強(qiáng)結(jié)直腸癌的預(yù)防，讓結(jié)直腸癌篩查規(guī)范化、合理化，促進(jìn)結(jié)直腸癌篩查的發(fā)展，提高結(jié)直腸癌的早診早治率及成本效益。

作者貢獻(xiàn)：管雅喆、吳思奇進(jìn)行文章的構(gòu)思，論文的修訂；吳思奇進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集；張雪進(jìn)行文獻(xiàn)/資料整理；管雅喆撰寫論文；管雅喆、賀宇彤負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2021-04-16；修回日期：2021-05-16）

（本文編輯：賈萌萌）