【摘要】 背景 隨著我國醫(yī)療水平的提高，患者越來越關(guān)注自身生活質(zhì)量。改善患者的生活質(zhì)量是處理“人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”的方法之一。目的 了解不同時期缺血性腦卒中患者生活質(zhì)量的現(xiàn)狀，分析其相關(guān)因素，為改善患者生活質(zhì)量提供參考依據(jù)。方法 選取2017年6月至2019年9月于石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科就診的缺血性腦卒中患者120例，收集腦卒中危險因素，并在入院后3～5 d、發(fā)病后1個月、發(fā)病后3個月采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）評估患者的生活質(zhì)量，采用單因素分析、多元線性回歸分析探究發(fā)病后缺血性腦卒中患者不同時期生活質(zhì)量的影響因素。結(jié)果 多元線性回歸分析結(jié)果顯示：年齡、醫(yī)保類型、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙史/飲酒史、糖尿病、高脂血癥、改良Rankin量表（MRS）評分、治療方案是入院后3～5 d缺血性腦卒中患者生活質(zhì)量的獨立影響因素（Plt;0.05）；年齡、醫(yī)保類型、BMI、吸煙史/飲酒史、高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥是發(fā)病后1個月缺血性腦卒中患者生活質(zhì)量的獨立影響因素（Plt;0.05）；年齡、文化程度、醫(yī)保類型、BMI、吸煙史/飲酒史、高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、治療方案是發(fā)病后3個月缺血性腦卒中患者生活質(zhì)量的獨立影響因素（Plt;0.05）。結(jié)論 不同時期缺血性腦卒中患者生活質(zhì)量的影響因素不同，只有在不同時期關(guān)注不同的影響因素才能更好地做到患者全病程管理。

【關(guān)鍵詞】 卒中；缺血性卒中；生活質(zhì)量；康復(fù)；危險因素

【中圖分類號】 R 743 【文獻標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.041

姚永坤，張志強，祁鳴，等．缺血性腦卒中患者發(fā)病后不同時期生活質(zhì)量的影響因素研究［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2021，24（33）：4200-4205. ［www.chinagp.net］

YAO Y K，ZHANG Z Q，QI M，et al．Factors associated with quality of life in patients with ischemic stroke at different periods［J］．Chinese General Practice，2021，24（33）：4200-4205.

Factors Associated with Quality of Life in Patients with Ischemic Stroke at Different Periods YAO Yongkun，ZHANG Zhiqiang，QI Ming，XU Jingshan，MENG Yao，LI Haohao，XING Wenlong，ZHANG Guiqing*

First Affiliated Hospital，School of Medicine，Shihezi University，Shihezi 832000，China

*Corresponding author：ZHANG Guiqing，Chief physician，Professor；E-mail：firstli@126.com

【Abstract】 Background Patients are showing increasing care about quality of life as healthcare advances. Improving quality of life is a means for addressing the contradiction between increasing needs for a better life and imbalanced or inadequate socioeconomic development. Objective To investigate the status of quality of life and associated factors in patients with ischemic stroke at different periods，providing a basis for improving quality of life of this population. Methods One hundred and twenty patients with ischemic stroke were recruited from Department of Rehabilitation Medicine and Department of Neurology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital，School of Medicine，Shihezi University from June 2017 to September 2019. Risk factors of stroke，quality of life assessed using the Stroke-specific Quality of Life Scale （SS-QOL） within three to five days of admission，one and three months after onset were collected. Univariate analysis and multiple linear regression analysis were used to investigate the factors influencing quality of life at the above-mentioned three periods. Results Multiple linear regression analysis revealed that older age，having no health insurance，higher body mass index （BMI），smoking/drinking history，diabetes，hyperlipidemia，higher Modified Rankin Scale score and conservative treatment were independent risk factors of poor quality of life within three to five days of admission （Plt;0.05）；older age，having no health insurance，higher BMI，smoking/drinking history，hypertension，diabetes，and hyperhomocysteinemia were independent risk factors for poor quality of life at one month after admission （Plt;0.05）；older age，lower education level，having no health insurance，higher BMI，smoking/drinking history，hypertension，diabetes，hyperhomocysteinemia and conservative treatment were independent risk factors of poor quality of life at three months after admission （Plt;0.05）. Conclusion The factors affecting the quality of life of stroke survivors in different periods are different. Only by paying attention to different influencing factors in different periods can stroke patients be better managed in the whole course of disease.

【Key words】 Stroke；Ischemic stroke；Quality of life；Rehabilitation；Risk factors

腦卒中已成為我國居民最主要的致殘原因，并嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。腦卒中危險因素眾多，大致可分為可預(yù)防因素和不可預(yù)防因素［2］。既往關(guān)于腦卒中危險因素的研究僅限于預(yù)防層面，但其對腦卒中患者的生活質(zhì)量是否存在不同的影響？對于發(fā)病前有不同危險因素的腦卒中患者，發(fā)病之后的生活質(zhì)量是否不同？本研究擬探究不同危險因素在不同時間是否對腦卒中患者生活質(zhì)量存在不同程度的影響，以期提高腦卒中患者的生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年6月至2019年9月于石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科就診的缺血性腦卒中患者120例，其中男59例，年齡46～82歲，平均年齡（63.2±12.4）歲；女61例，年齡38～85歲，平均年齡（60.2±13.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2005年《腦血管疾病診斷與治療臨床指南》［3］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)、意識清楚，無失語；（3）年齡18～85歲；（4）能夠完成3次隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷的認(rèn)知障礙和其他精神疾病史；（2）嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重感染等疾?。唬?）失明、失聰、失語；（4）隨訪期間失訪。本研究獲得石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核同意（審批號：KJ2020-079-01）?；颊呔鶎Ρ狙芯恐橥狻?/p>

1.2 研究方法

1.2.1 收集危險因素 根據(jù)《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》［4］和《缺血性卒中的二級預(yù)防》［5］選定腦卒中危險因素：高血壓、2型糖尿病、高脂血癥、心房顫動、高同型半胱氨酸血癥、吸煙史/飲酒史、肥胖；采用改良Rankin量表（MRS）［6］評估腦卒中嚴(yán)重程度。高血壓［7］、2型糖尿病［8］、高脂血癥［9］、心房顫動［10］、高同型半胱氨酸血癥［11］按相應(yīng)指南做出診斷；吸煙史［12］/飲酒史［13］按既往文獻做出分類。

1.2.2 評估生活質(zhì)量 在患者病情穩(wěn)定后（入院后3

～5 d）采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）評估其生活質(zhì)量［14］，SS-QOL涉及流動性、能量、家庭角色、語言、情緒、個性、自我照顧、社會角色、思維、上肢功能、視覺和工作/生產(chǎn)力共12個領(lǐng)域，共49個條目，采用5級評分法，滿分245分，分?jǐn)?shù)越高表明患者生活質(zhì)量越高。發(fā)病1、3個月后通知患者到門診復(fù)查，再次采用SS-QOL評估患者的生活質(zhì)量。所有研究對象的評估由主治醫(yī)師（主管技師）職稱以上者完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析；采用多元線性回歸分析探究缺血性腦卒中患者發(fā)病后不同時期生活質(zhì)量的影響因素。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 缺血性腦卒中患者發(fā)病后不同時期生活質(zhì)量評分比較 入院后3～5 d，不同性別、有無高血壓者SS-QOL評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；不同年齡、文化程度、醫(yī)保類型、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、MRS評分、治療方案及有無吸煙史/飲酒史、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、心房顫動者SS-QOL評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。

發(fā)病后1個月，不同性別及有無高脂血癥、心房顫動者SS-QOL評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；不同年齡、文化程度、醫(yī)保類型、BMI、MRS評分、治療方案及有無吸煙史/飲酒史、高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥者SS-QOL評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。

發(fā)病后3個月，不同性別、有無心房顫動者SS-QOL評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；不同年齡、文化程度、醫(yī)保類型、BMI、MRS評分、治療方案及有無吸煙史/飲酒史、高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥者SS-QOL評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 缺血性腦卒中患者發(fā)病后不同時期生活質(zhì)量影響因素的多元線性回歸分析

2.2.1 入院后3～5 d缺血性腦卒中患者生活質(zhì)量影響因素的多元線性回歸分析 以入院后SS-QOL評分為因變量（賦值：實測值），以年齡（賦值：≥70歲=1，lt;70歲=2）、文化程度（賦值：小學(xué)=1，初中=2，高中以上=3）、醫(yī)保類型（賦值：醫(yī)保=1，自費=2）、BMI（賦值：≥28 kg/m2=1，lt;28 kg/m2=2）、吸煙史/飲酒史（賦值：無=0，有=1）、糖尿?。ㄙx值：無=0，有=1）、高脂血癥（賦值：無=0，有=1）、高同型半胱氨酸血癥（賦值：無=0，有=1）、心房顫動（賦值：無=0，有=1）、MRS評分（賦值：≤2分=1，3分=2，≥4分=3）、治療方案（賦值：介入和/或動靜脈溶栓=1，保守治療=2）為自變量進行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、醫(yī)保類型、BMI、吸煙史/飲酒史、糖尿病、高脂血癥、MRS評分、治療方案是入院后3～5 d缺血性腦卒中患者生活質(zhì)量的影響因素（Plt;0.05），見表2。多元線性回歸模型具有統(tǒng)計學(xué)意義，F(xiàn)（11，108）=71.18（Plt;0.001），調(diào)整R2=0.87。

2.2.2 發(fā)病后1個月缺血性腦卒中患者生活質(zhì)量影響因素的多元線性回歸分析 以發(fā)病后1個月SS-QOL評分為因變量，以年齡、文化程度、醫(yī)保類型、BMI、吸煙史/飲酒史、高血壓（賦值：無=0；有=1）、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥（賦值：無=0；有=1）、MRS評分、治療方案為自變量（其余變量賦值同上）進行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、醫(yī)保類型、BMI、吸煙史/飲酒史、高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥是發(fā)病后1個月缺血性腦卒中患者生活質(zhì)量的影響因素（Plt;0.05），見表3。多元線性回歸模型具有統(tǒng)計學(xué)意義，F(xiàn)（10，109）=21.89（Plt;0.001），調(diào)整R2=0.64。

2.2.3 發(fā)病后3個月缺血性腦卒中患者生活質(zhì)量影響因素的多元線性回歸分析 以發(fā)病后3個月SS-QOL評分為因變量，以年齡、文化程度、醫(yī)保類型、BMI、吸煙史/飲酒史、高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、MRS評分、治療方案為自變量（變量賦值同上）進行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、文化程度、醫(yī)保類型、BMI、吸煙史/飲酒史、高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、治療方案是發(fā)病后3個月缺血性腦卒中患者生活質(zhì)量的影響因素（Plt;0.05），見表4。多元線性回歸模型具有統(tǒng)計學(xué)意義，F(xiàn)（10，109）=71.67（Plt;0.001），調(diào)整R2=0.86。

3 討論

腦卒中患者常因各種功能障礙導(dǎo)致生活質(zhì)量較低［15］。在缺血性腦卒中患者入院后3～5 d，本研究發(fā)現(xiàn)，高齡、文化程度低、醫(yī)保類型為自費、BMI≥28 kg/m2、有吸煙史/飲酒史、糖尿病病史、高脂血癥病史、高同型半胱氨酸血癥病史、心房顫動病史、嚴(yán)重腦卒中、治療方案選擇保守治療的患者生活質(zhì)量低。

目前關(guān)于BMI與腦卒中患者生活質(zhì)量的關(guān)系，各學(xué)者持不同意見［16］，筆者認(rèn)為，其一是研究的時期不同，本研究發(fā)現(xiàn)BMI在缺血性腦卒中發(fā)病后不同時期影響的權(quán)重不同，在入院后3～5 d BMI明顯影響患者生活質(zhì)量（Plt;0.01），同時也發(fā)現(xiàn)BMI高的患者在發(fā)病早期表現(xiàn)出明顯的卒中后疲勞、能量缺乏［17］。其二，即便是接受溶栓治療的BMI高的患者仍出現(xiàn)不良預(yù)后以及生活質(zhì)量變差，這可能與患者體質(zhì)量偏高與溶栓等藥物的相對不足有關(guān)［16］。其三，BMI高的患者特別是伴有糖尿病的患者更容易出現(xiàn)深靜脈血栓［18］，導(dǎo)致部分治療不能實施、出現(xiàn)墜積性肺炎等并發(fā)癥，加之醫(yī)療費用相應(yīng)增加等綜合因素導(dǎo)致生活質(zhì)量低下。Global BMI Mortality Collaboration曾提出“肥胖悖論”：肥胖的腦卒中患者生存率更高、預(yù)后更好［19］，然而此觀點目前備受爭議［20］。

本研究發(fā)現(xiàn)有吸煙史/飲酒史的缺血性腦卒中患者在急性期（入院后3～5 d）、發(fā)病后1個月、發(fā)病后3個月時均表現(xiàn)出較低的生活質(zhì)量。盡管目前認(rèn)為吸煙史/飲酒史不是卒中相關(guān)性肺炎的危險因素［21］，但本研究發(fā)現(xiàn)入院前有吸煙史/飲酒史的患者卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率更高，生活質(zhì)量降低。

目前普遍認(rèn)為，腦卒中患者的癥狀越重則其生活質(zhì)量越差［22-23］，本研究發(fā)現(xiàn)在入院后3～5 d腦卒中嚴(yán)重程度是幸存者生活質(zhì)量低下的獨立危險因素（Plt;0.01），所以盡快改善癥狀才是提高缺血性腦卒中患者生活質(zhì)量的有效方法［24］。RACHPUKDEE等［25］認(rèn)為腦卒中患者發(fā)病3個月時的生活質(zhì)量明顯高于發(fā)病第1個月。本研究多元線性逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，在發(fā)病后1、3個月，MRS評分均未進入方程，于是提出臨床質(zhì)疑：為何缺血性腦卒中患者存在嚴(yán)重的癥狀然而生活質(zhì)量沒有明顯影響呢？其一，這可能是由于作業(yè)治療師給予患者任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練以及日常生活活動能力（ADL）訓(xùn)練［26］，通過代償和輔具的使用使患者參與生活、減少照顧，甚至參與工作［27］，進而出現(xiàn)生活質(zhì)量與卒中嚴(yán)重程度不一致的結(jié)果；其二，由于個人內(nèi)在標(biāo)準(zhǔn)、價值取向［28］的改變而引起的自我評價改變，這被認(rèn)為是“反應(yīng)轉(zhuǎn)移”現(xiàn)象［29］。筆者認(rèn)為腦卒中患者生活質(zhì)量的“心理與生理的博弈”，心理勝于生理的結(jié)果。

本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)保類型是缺血性腦卒中患者入院后3～5 d、發(fā)病后1個月和3個月生活質(zhì)量的獨立影響因素。對于獨居老年人來說，由于經(jīng)濟支出大、家庭負(fù)擔(dān)大，造成心理負(fù)擔(dān)過重，從而影響其生活質(zhì)量［30］。有學(xué)者對二級醫(yī)院腦卒中患者住院花費進行研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中次均費用約為7 000元。可以從提高報銷額度［31］、完善社會保障制度等方面采取相應(yīng)措施提高患者生活質(zhì)量。勵建安團隊研究發(fā)現(xiàn)三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)能夠提高缺血性腦卒中患者生存質(zhì)量［32］。

本研究發(fā)現(xiàn)入院接受保守治療是缺血性腦卒中患者生活質(zhì)量低的獨立危險因素。隨著我國醫(yī)療水平和技術(shù)的進步，介入治療成為急性閉塞性腦梗死患者的最佳治療方式［33］，但在動靜脈聯(lián)合溶栓、支架治療、血管內(nèi)取栓等多種組合方式，哪種治療方式更能提高患者后期生活質(zhì)量仍值得探討。本研究同時發(fā)現(xiàn)，卒中事件后患者越早轉(zhuǎn)入康復(fù)科，后期生活質(zhì)量越高，當(dāng)然也存在病情嚴(yán)重程度的交互作用，其具體統(tǒng)計學(xué)意義還需要進一步收集相關(guān)證據(jù)。

作者貢獻：姚永坤進行文章的構(gòu)思與研究的設(shè)計，撰寫論文，進行論文的修訂；張桂青進行研究的實施與可行性分析；孟瑤、李浩浩進行數(shù)據(jù)整理；姚永坤、邢文龍進行統(tǒng)計學(xué)處理；祁鳴、徐婧姍進行結(jié)果的分析與解釋；張志強負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；姚永坤、張桂青對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2021-04-09；修回日期：2021-07-20）

（本文編輯：賈萌萌）