趙韞琦 趙 鋼

醫(yī)生順應性是指醫(yī)生在長期工作中依據(jù)自身經(jīng)驗或受某種外界因素影響而形成的習慣性臨床思維或診療行為。大部分醫(yī)生順應性基于自身經(jīng)驗，但有別于經(jīng)驗性。醫(yī)生順應性一旦形成后，在診療工作過程中，常做出潛意識下的較為固定的臨床思維或診療行為；而經(jīng)驗性診療，是將通過反復醫(yī)療實踐總結(jié)出的經(jīng)驗在診療實踐中再檢驗，以總結(jié)新的經(jīng)驗，是實踐-認識-再實踐-再認識的過程，不斷提高自身的診療水平。醫(yī)生順應性是相對靜止的、不變的診療行為，而經(jīng)驗性是動態(tài)的、逐漸完善的診療行為。所謂的“醫(yī)生越老越值錢”，是指醫(yī)生的經(jīng)驗性而不是指醫(yī)生順應性。隨著社會發(fā)展與科學技術(shù)的進步，人類的生活環(huán)境、飲食習慣與結(jié)構(gòu)、心理因素等的改變，疾病譜、致病病因、發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、人類對疾病的認識和診療方法等也發(fā)生了變化，這就要求醫(yī)生應不斷地學習新理論、新知識、新技能，提高自身的診療水平，以適應現(xiàn)代醫(yī)學的快速發(fā)展。如果醫(yī)生堅持順應性臨床思維或診療行為，不可避免地發(fā)生診療決策方向偏差，診療決策水平落后，甚至發(fā)生不該發(fā)生的不良醫(yī)療事件。

醫(yī)生順應性表現(xiàn)多種多樣，有積極的一面，也有消極的一面。積極的一面表現(xiàn)為救死扶傷、尊重生命的職業(yè)精神。如面對危重病人時，醫(yī)生第一反應是對病人生命體征做出準確判斷，及時采取有效的搶救措施，為搶救生命和進一步救治病人贏得時間，這都充分反映出廣大醫(yī)生順應性對自身職業(yè)責任性認知的積極一面。醫(yī)生順應性消極的一面，表現(xiàn)為主觀臆斷、先入為主、習慣性選擇自己喜好的檢查方式和治療方法，做出診療決策。在做診療決策過程中，根據(jù)自己的主觀判斷，提前預設(shè)可能疾病，在病史采集中習慣用誘導性詢問，關(guān)注自己感興趣的癥狀而忽略不感興趣的問題；查體時關(guān)注局部而忽略整體；習慣性開出撒網(wǎng)式輔助檢查項目；偏愛選擇自己熟悉的治療方法，而排斥不熟悉但已被證明更好的治療方法等；還有少部分醫(yī)生順應性表現(xiàn)為缺乏主觀能動性，喜歡聽取病人意見，病人有什么要求就滿足什么要求，沒有原則，缺乏醫(yī)學的科學精神和嚴謹性。醫(yī)生順應性的消極一面可能導致診療過程中出現(xiàn)誤診、漏診、醫(yī)療資源浪費、治療效果不佳，甚至引發(fā)不良醫(yī)療事件。因而，正確認識醫(yī)生順應性對診療工作的影響，是每一位臨床醫(yī)生應該重視的問題。

1 醫(yī)生順應性的利與弊

醫(yī)生順應性是醫(yī)生在長期醫(yī)療工作中形成的職業(yè)認知和診療習慣，具有個性化、難更改、排他性等特點，對醫(yī)生個體做出的診療決策有著重要的影響。

1.1 醫(yī)生順應性的作用

醫(yī)生順應性是醫(yī)生面對醫(yī)療工作中的事件或病人時第一時間做出的習慣性反應或診療行為。這種反應在某些情況下，有著十分重要的作用。如在重大災害或公共衛(wèi)生事件發(fā)生時，大多數(shù)醫(yī)生能清楚地認識到救死扶傷是醫(yī)生的職責，第一時間積極參加病人或傷員的救治，用自身的專業(yè)知識和技能，最大限度地降低由災難或公共衛(wèi)生事件所造成的死亡及致殘人數(shù)；在公共場合遇到突發(fā)病人，大多數(shù)醫(yī)生會毫不猶豫地挺身而出，順應性地首先確定病人生命體征，準確適時地進行氣道打開、胸外拳擊、胸外按壓、人工呼吸、使用自動體外除顫器(automated external defibrillator，AED)等，以贏得搶救生命的時間；在戰(zhàn)地醫(yī)療中，斷肢救命是醫(yī)生順應性不得不做出的選擇。醫(yī)生順應性可以在短時間內(nèi)明確病人病情，確定診療方向，做出最佳選擇，如在急診病人較多時，或面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件有大量病人等待救治時，由于病人的病情或?qū)膊∧褪芰Σ煌渑R床表現(xiàn)也不盡相同，事實上，無力喊叫的病人比大喊大叫的病人的病情可能更危重，醫(yī)生順應性可以在短時間內(nèi)判斷出危重病人與病情相對較輕的病人，以“先重后輕”原則處理病人，使危重病人得到及時有效的救治。因而，醫(yī)生順應性在對醫(yī)生職業(yè)責任的認知和在緊急情況下快速反應進行專業(yè)規(guī)范救治中，做出正確的診療決策，有著十分重要的作用。

1.2 醫(yī)生順應性對診療決策的不良影響

醫(yī)生順應性診療可能對大多數(shù)病人是有效的，對醫(yī)生來說應用起來得心應手，從而容易導致醫(yī)生對順應性的依賴與固化，主觀意識根深蒂固，很難更改。隨著行醫(yī)時間增長，便成了習慣，固化了對病人某種臨床表現(xiàn)所對應的疾病(或聯(lián)想到的疾病)，習慣于或偏愛用某種治療方法或藥物等。不良的醫(yī)生順應性，有悖于診療決策應堅持的對病人最有利、差異化、可行性、先進性的基本原則，主要影響有以下幾個方面。

1.2.1 醫(yī)生順應性對疾病診斷的影響

醫(yī)生順應性可影響對疾病的判斷，從而影響病人得到合理的治療。例如，有肝病病史病人出現(xiàn)精神癥狀或意識障礙，肝病科或消化科醫(yī)生順應性首先考慮的是肝性腦病，自然而然地圍繞著尋找相關(guān)肝病臨床證據(jù)開始診療工作，如果有了肝病臨床表現(xiàn)，輔助檢查也佐證了肝功能有問題，很容易就做出病人的精神癥狀及意識障礙是由肝性腦病引起的印象診斷，事實上，有許多肝病病人的精神癥狀、意識障礙與合并精神疾病或其他疾病及原因有關(guān)(如酒精中毒、低血糖、酒精戒斷綜合征、腦出血、低滲性腦病等)[1]；同理，肝性腦病病人被誤診為精神疾病或其他疾病的現(xiàn)象也并非少見，這些誤診不可避免地會影響到病人得到及時有效的治療。對于腹痛伴有惡心嘔吐及腹瀉病人，如果只考慮急性胃腸炎，不做詳細全面的體格檢查和必要的輔助檢查，就可能將急性心肌梗死、急性胰腺炎、急性闌尾炎或急性膽囊炎等重要疾病遺漏，如果不及時發(fā)現(xiàn)，將導致不可挽回的嚴重后果。面對一位外傷病人，如果醫(yī)生只關(guān)注其骨折、外傷情況，忽視了其腦部和內(nèi)臟情況，就可能遺漏腦部或內(nèi)臟更嚴重器官的損傷，而使病人失去最佳的救治時機，類似情況在臨床工作中時有發(fā)生。研究分析表明，在臨床診療工作中，誤診、漏診的主要原因多與醫(yī)生順應性診療行為有關(guān)，主要表現(xiàn)有：不注重病史的全面客觀采集；不重視按正規(guī)操作方法進行全面的體格檢查；不重視或不明確輔助檢查結(jié)果的臨床意義；缺乏對病人特殊性和疾病特殊性的認識；醫(yī)生的主觀臆斷；對疾病認識的固化或盲從等。

1.2.2 醫(yī)生順應性對疾病治療的影響

在臨床工作中，多數(shù)醫(yī)生習慣應用自己熟知或偏愛的方法或藥物治療病人。由于醫(yī)生與病人對疾病認知(知識和能力)的不對稱，決定了在治療方法選擇上，醫(yī)生是主動的而病人是被動的，從而使有些病人不得不接受醫(yī)生的順應性治療，這也助長了醫(yī)生順應性治療方法的固化，為不良醫(yī)療事件或醫(yī)療糾紛的發(fā)生埋下了隱患。例如，?？漆t(yī)生只專注本專科用藥治療，而忽略了所用藥物對其他器官的影響，從而引發(fā)了藥物性肝腎損傷；近年來反映出來的冠脈支架過度使用問題，也與心臟科醫(yī)生對冠心病順應性治療(冠脈有狹窄就下支架)有著密切關(guān)系；對血脂高的病人就要用他汀類藥物降血脂治療，有幽門螺桿菌(Helicobacter pylori)就用“三聯(lián)”或“四聯(lián)”根除治療，已經(jīng)成為許多?？漆t(yī)生用藥習慣，但這種順應性治療對每一位患者是否都有益，業(yè)內(nèi)爭論越來越多。他汀類藥物不僅對肌肉及消化系統(tǒng)等有著諸多不良反應[2]，許多循證醫(yī)學研究結(jié)果還表明，血液中膽固醇水平在冠心病中的作用以及降膽固醇的他汀類藥物的真正效果尚有爭議，特別是，他汀類藥物是否真的能降低心臟病死亡率并延長預期壽命，還存在爭議，單純通過降低膽固醇來預防或消除冠心病的期望是沒有根據(jù)的[3]；而對無癥狀感染者是否一定要將幽門螺桿菌根除，也應權(quán)衡利弊，因為兩種以上抗生素連續(xù)應用兩周，將增加腸道菌群失調(diào)、抗生素相關(guān)性腹瀉、致病性耐藥菌增加、反流性食管炎等發(fā)生的風險，最近有研究發(fā)現(xiàn)，抗幽門螺桿菌感染治療與自身免疫性疾病(包括炎癥性腸病)的風險顯著增加有關(guān)[4]。另有Meta分析顯示，無癥狀人群中根除幽門螺桿菌預防胃癌證據(jù)不足[5]。

此外，由于每一位醫(yī)生順應性治療方法不同，同一病人面對不同醫(yī)生可能得到不同的治療方案，作為弱勢一方的病人或家屬不可避免地陷入選擇困境，這也是引發(fā)醫(yī)療糾紛的隱患。例如，同一個腫瘤病人，不同專科醫(yī)生有不同的治療方案建議，外科醫(yī)生建議立即手術(shù)治療，腫瘤內(nèi)科醫(yī)生建議首先放、化療，而介入科醫(yī)生則建議可以進行介入治療，這種現(xiàn)象與醫(yī)生順應性密切相關(guān)。事實上，腫瘤治療是一個復雜問題，任何一種治療方法都有優(yōu)缺點，綜合治療也存在著先后順序或時機問題。對于病人個體來說，尤其是對于病情復雜的病人，僅靠一個醫(yī)生順應性做出治療方案，難免會有缺陷，如果讓病人選擇，無論選擇哪一種治療方法，都有治療效果不佳或發(fā)生意外的風險，這為醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生留下了潛在隱患。在實際醫(yī)療工作中，病人因?qū)χ委熜Ч粷M意而發(fā)生的傷醫(yī)、殺醫(yī)情況并不少見。

1.2.3 醫(yī)生順應性對衛(wèi)生經(jīng)濟學的影響

醫(yī)生在診療過程中的主導地位決定了醫(yī)療費用、醫(yī)療資源是否被合理應用。非必要的輔助檢查、過度的治療方法、不合理的藥物應用等都影響著衛(wèi)生經(jīng)濟學，醫(yī)生順應性診療行為在其中發(fā)揮著十分重要的作用。例如，無論什么性質(zhì)的頭痛，不做神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，均要做頭頸部CT、MR檢查；只要有腹痛病人，不做任何腹部查體，就做腹部CT、MR、胃鏡、腸鏡檢查；當對診斷沒有方向時，就開始對能想到的疾病展開拉網(wǎng)式篩查等，理由是避免誤診、漏診，為處理未來可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛留下證據(jù)。擴大的輔助檢查，直接導致了醫(yī)療費用和醫(yī)療資源消耗增加，檢查病人數(shù)增加，不但增加醫(yī)務(wù)人員的工作負荷，也使病人等待檢查時間延長，無形中加劇了看病難。在治療中，醫(yī)生順應性對衛(wèi)生經(jīng)濟也有著重要影響。新的醫(yī)療器材(械)、新技術(shù)及新藥物的出現(xiàn)，為疑難病人的治療提供了快捷、安全、有效的治療手段，對提高現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平起到了重要作用，與此同時，也推進了醫(yī)療費用的增加。如果醫(yī)生不加選擇地應用這些新材料、新技術(shù)、新藥物，按照自己的順應性選擇治療方法，就可能導致醫(yī)療費用進一步增加。例如，支架、吻合器、起搏器、抗生素、輔助營養(yǎng)藥物的過度使用；胃腸鏡下見到息肉就切除，并均用鈦夾止血；生物治療的廣泛應用等，都需要花費不菲的醫(yī)療費用。事實上，新材料、新技術(shù)、新藥物的應用是有嚴格適應證的。用高精材料、新技術(shù)、新方法治療普通疾病無疑是用殺牛刀殺雞，不僅浪費了大量的醫(yī)療資源，也使醫(yī)療費用成倍數(shù)增加。

1.2.4 醫(yī)生順應性對病人順應性的影響

在倫理關(guān)系上，醫(yī)患關(guān)系是一種信托關(guān)系，是醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)因為受到病人的信任和委托，來保障病人的健康利益不受損害，并且有所促進而與病人形成的一種關(guān)系。理論上，這種信托關(guān)系是建立在獨立人格基礎(chǔ)之上的一種平等關(guān)系。大多數(shù)病人認為，醫(yī)生做出的診療方案，就是針對自己疾病的最佳的診療決策，這是病人順應性(依從性)。然而，一旦病人知道或感受到了醫(yī)生順應性的存在時(表現(xiàn)為對所有病人診療決策的千篇一律)，就會對醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平或醫(yī)生做出的診療決策的準確性產(chǎn)生懷疑，進而改變病人順應性。病人對醫(yī)生的不信任，徹底破壞了病人與醫(yī)生的信托關(guān)系，表現(xiàn)為病人不相信醫(yī)生或醫(yī)院，甚至不相信醫(yī)學；病人的不配合，使醫(yī)生的診療工作很難順利進行，診療決策難以得到落實，就更談不上獲得滿意的診療效果。

綜上所述，不良的醫(yī)生順應性對臨床診治工作的影響是全方位的，如果不認識其危害性，勢必導致醫(yī)生臨床思維固化，診療方法單一，診療決策偏激，其結(jié)果完全背離了對病人最有利、差異化、可行性、先進性臨床決策原則，不僅達不到最佳診療效果，增加了醫(yī)療費用，也為醫(yī)療不良事件或醫(yī)療糾紛的發(fā)生留下了隱患。

2 不良醫(yī)生順應性產(chǎn)生的原因

醫(yī)生順應性大多數(shù)是在相對較長的臨床工作中形成的，與過度自信、慣性思維、經(jīng)驗主義有關(guān)。少部分是在短期內(nèi)形成的，如新技術(shù)應用、新藥上市等。值得注意的是，某些外界因素對醫(yī)生順應性形成的作用也是不可忽視的問題。

2.1 過度自信、慣性思維、經(jīng)驗主義

大多數(shù)醫(yī)生是依據(jù)自身較長期臨床診療經(jīng)驗形成了自身的習慣性(順應性)診療行為，在沒有出現(xiàn)大的不良醫(yī)療事件前，誤認為順應性就是經(jīng)驗性，隨著行醫(yī)時間增長，越發(fā)自信，根深蒂固，很難改變。事實上，醫(yī)生順應性與醫(yī)生經(jīng)驗性是有本質(zhì)區(qū)別的。順應性表現(xiàn)為固化的、片面的、過分自信的習慣性臨床思維或診療行為，具有典型的經(jīng)驗主義特征；而經(jīng)驗性是在診療實踐中不斷總結(jié)新的經(jīng)驗，在醫(yī)療實踐中再檢驗，循環(huán)往復，不斷演化，不斷提升。經(jīng)驗性是動態(tài)的、全面的、嚴謹?shù)?、與時俱進的臨床思維或診療行為，可促進診療水平不斷提升，是以辯證唯物主義為基礎(chǔ)的。見表1。

表1 順應性與經(jīng)驗性的區(qū)別

醫(yī)生順應性是醫(yī)生在醫(yī)療工作中的習慣性表現(xiàn)與行為。習慣是一種自動化行為，表現(xiàn)為潛意識行為，可能并不是自己所希望的行為。心理學認為，習慣是刺激與反應之間的穩(wěn)固鏈接。亞里士多德則認為，“總以某種固定方式行事，人便養(yǎng)成了習慣”。習慣比天性更頑固，一旦形成很難改變。習慣塑造了人的個性，也使人們或多或少地成為它的奴隸。醫(yī)生的順應性一旦形成，便成為了所謂自己的行醫(yī)風格和習慣，這是很難更改的。醫(yī)生順應性導致的思想固化，很難接受新事物。過度自信、慣性思維，使醫(yī)生順應性在診療過程中表現(xiàn)得越來越頑固，專業(yè)上的故步自封，其結(jié)果是很難在自己的事業(yè)上有所進步和突破。

2.2 刻板片面地理解和應用專家共識、指南

有些醫(yī)生尤其是年輕醫(yī)生更習慣于按照專家共識、指南或教科書做出診療決策，形成特有的醫(yī)生順應性?？此坪侠砗戏ǎ?，如果刻板片面應用或盲從專家共識、指南處理所有醫(yī)療問題，對于特殊病人則可能是無益有害的，甚至導致不良醫(yī)療事件發(fā)生。專家共識、指南多是根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)而制定出的對疾病診療的指導性建議，對大多數(shù)病人的診療決策是有參考意義的。然而，循證醫(yī)學的證據(jù)來源于臨床流行病學、統(tǒng)計學、衛(wèi)生經(jīng)濟學等研究成果，并不能涵蓋所有病人，因而，專家共識、指南并不是十全十美的，而對于特殊病人個體來說，如果診療決策出現(xiàn)不良后果卻是百分之百的災難。為了克服專家共識、指南的缺陷，循證醫(yī)學要求醫(yī)生在做診療決策時，要將臨床證據(jù)、個人經(jīng)驗與病人的實際狀況和意愿三者相結(jié)合做出最佳診療方案，而不是套用、盲從專家共識、指南或教科書。此外，專家共識、指南是有時效性的，受到醫(yī)療技術(shù)水平、對疾病的認識程度、醫(yī)學基礎(chǔ)研究成果、臨床資料收集的科學性及制定專家共識、指南人員對疾病認知的深度與廣度等因素的限制與影響，需要在醫(yī)療實踐中不斷被完善，中國的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》在短短的八個月內(nèi)更新到第八版就是一個典型例子。事實上，所有的專家共識、指南，包括教科書都是在不斷被更新的。中醫(yī)也是如此，有經(jīng)驗的中醫(yī)診療病人時，是在辨證的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人病癥的特征選擇相應的傳統(tǒng)方劑實施加減用藥，真正做到辨證施治；而盲目地照方用藥治療效果不好，其主要原因可能就是沒有根據(jù)病人個體的病癥差異性進行加減用藥所致，兩者重要區(qū)別是在于加減用藥，這也是經(jīng)驗性與順應性的差別所在。

2.3 新技術(shù)、新方法對醫(yī)生順應性形成的影響

部分醫(yī)生的順應性是受新技術(shù)、新方法、新藥物等因素影響，在短時間內(nèi)形成的，其特點為有明確的形成起因、形成時間短、持續(xù)時間或長或短等。例如，醫(yī)生通過各種途徑(國外學習、國內(nèi)進修)學到新技術(shù)(如各種介入治療、內(nèi)鏡下治療、起搏器安置、人工關(guān)節(jié)置換、吻合器應用等)后，為了盡快熟練掌握學到的新技術(shù)，擴大自身影響力，以確立自身學術(shù)地位，成為本領(lǐng)域?qū)＜?，便不加選擇地對相關(guān)疾病采用固定的新療法、應用新材料或新藥物，不自覺地放棄或忽視了經(jīng)實踐證明有效且費用低廉的傳統(tǒng)診療方法，冠狀動脈支架是否被過度使用的爭論就是一個典型的例證。35年前，作為冠心病搶救措施的冠狀動脈支架治療技術(shù)引進我國后，立即引起了心臟血管醫(yī)生的追捧，能做冠狀動脈支架的醫(yī)生就是高水平心血管醫(yī)生已成為業(yè)內(nèi)外共識，隨后是心血管疾病醫(yī)生開始了年放置支架數(shù)量的比拼，年放置支架數(shù)量越多，醫(yī)生名氣就越大，這些因素導致了心血管疾病醫(yī)生對冠心病放支架治療的順應性固化(事實上，健康的生活方式、合理的藥物治療、冠脈搭橋手術(shù)對冠心病急性心肌梗死的預防與救治也有著十分重要的作用[6-8])。有些醫(yī)院冠心病病人支架放置率一度幾乎達到100%，一顆心臟放置4個～5個支架并非少見，甚至一顆心臟先后被放置了13個支架。這些現(xiàn)象引發(fā)了業(yè)內(nèi)、業(yè)外對冠脈支架是否被過度使用的質(zhì)疑和爭論，爭論結(jié)果表明，冠脈支架過度使用與醫(yī)生順應性有著密切關(guān)系，而使用不足與醫(yī)療資源分配不均衡有關(guān)。

此外，有些醫(yī)生習慣應用新上市藥品，以顯示自己的高水平和先進性。無差異性一味追求應用新藥治療疾病也是醫(yī)生順應性的一種表現(xiàn)形式。因新藥上市前臨床觀察病例數(shù)、試驗用藥人群的差異性及應用時間有限，有些毒副作用很難被全部發(fā)現(xiàn)，如20世紀50年代推出的抗生素四環(huán)素引發(fā)的四環(huán)素牙、反應停導致的海豹胎兒等毒副作用，都是在廣泛臨床應用十余年后被發(fā)現(xiàn)和證實的。事實上，對病人個體而言，有些新藥的療效并不一定比傳統(tǒng)藥的療效好，其安全性更是有許多未知。選用新藥治療，應堅持在傳統(tǒng)用藥治療效果不好的情況下，試驗性謹慎地選用，并嚴密地觀察其毒副作用及療效，以做出正確評價。藥物(包括新藥)因其毒副作用后果大于治療效益而被淘汰的情況并非少見。

2.4 外界因素對醫(yī)生順應性產(chǎn)生的影響

醫(yī)生習慣性用藥、選擇治療方法、偏愛使用耗材還與許多外界因素影響有關(guān)。例如，帶教教師的診療順應性往往會影響到學生的診療順應性思維及診療行為；為了完成醫(yī)院、科室指標(經(jīng)濟效益)，團隊式地對某種疾病選擇特定的診療方法；部分醫(yī)生為了獲得自身利益(回扣)，選擇固定的診療方法、耗材與用藥；為了取悅病人，按病人要求選擇診療方法等，上述診療行為，時間長了，便形成了醫(yī)生順應性診療方式。受外界因素影響的醫(yī)生順應性，不可能做到堅持對病人最有利、差異化、可行性、先進性診療決策原則，是發(fā)生醫(yī)療不良事件的潛在危險因素，也是產(chǎn)生醫(yī)療腐敗和引發(fā)醫(yī)患矛盾的主要原因之一。

3 正確認識并防范醫(yī)生順應性對診療決策的不良影響

在臨床診療工作中，每一位醫(yī)生或多或少地都有自己的順應性。通常情況下，醫(yī)生順應性可以提高診療效率，快捷地為病人提供醫(yī)生自己最熟悉(也自認為是最好)的診療決策。然而，醫(yī)生順應性也可導致醫(yī)生做出錯誤的診療決策。因而，臨床醫(yī)生應重視醫(yī)生順應性對診療決策的不良影響，在醫(yī)療工作中努力做到：(1)堅持以辯證唯物主義為指導，提高對自身順應性產(chǎn)生的原因及對診療決策危害性的認識；(2)提高對疾病的復雜性、多變性及病人特殊性的認識，尊重病人的人格與權(quán)利；(3)養(yǎng)成不斷學習和掌握新理論、新知識、新技術(shù)的良好習慣，主動加強科學、嚴謹?shù)呐R床思維方法訓練；(4)自覺做好順應性遷移，善于在診療實踐中總結(jié)經(jīng)驗，不斷提升自己；(5)牢固樹立病人利益至上的服務(wù)理念，全面提高自身的診療決策能力與水平。

3.1 提高認識，認清危害，主動改進

病人將生命和健康委托給所信任的醫(yī)生或醫(yī)院，這種信托關(guān)系決定了病人與醫(yī)生在人格上是平等關(guān)系，是共同抗擊疾病的戰(zhàn)友，醫(yī)生應不遺余力地保護病人的生命安全和促進健康，無論在什么情況下，都應將病人利益放在首位。而以醫(yī)生為主導的順應性診療決策，往往是以醫(yī)生的診療習慣(或喜好)為中心，不顧病人實際情況和意愿，主觀臆斷，完全喪失了以病人為首位的服務(wù)理念，不僅很難收到最佳診療效果，也辜負了病人對醫(yī)生的信任，使醫(yī)生成為了病人的對立方。作為醫(yī)生應提高醫(yī)生順應性對診療決策不良影響的認識，認清醫(yī)生順應性在診療決策中可能會給病人造成的危害，認真查找自身在診療決策過程中是否存在順應性問題，客觀地分析自身順應性產(chǎn)生的原因、表現(xiàn)形式及導致的后果，做到自知之明、心中有數(shù)。堅持以事實為依據(jù)，敢于否定自己，善于自我檢討，有針對性地主動地糾正自身的不良順應性診療行為，改進臨床思維方式，創(chuàng)新診療模式，不斷提高診療決策水平。

3.2 提高對疾病復雜性、多變性的認識

醫(yī)學是一門以實踐為基礎(chǔ)的科學。醫(yī)學的科學性在于應用基礎(chǔ)醫(yī)學的理論不斷完善和驗證，來治療疾病與促進健康。自從有了人類，便有了疾病伴隨。在人類與疾病的長期斗爭中，健康與疾病是此消彼長的過程。作為醫(yī)生應該清楚地認識到疾病的復雜性與多變性，不應順應性地認為某種疾病是一成不變的，人類與病毒斗爭史就是一個典型的例證。

發(fā)生于1917年～1918年的“西班牙大流感”，當時人類還沒有發(fā)現(xiàn)病毒的存在，只能任其肆虐，使全球10億人感染(當時世界人口約18億)，造成至少5 000萬病人死亡。直到1933年人類發(fā)現(xiàn)了流感病毒，并研制出了流感疫苗和抗病毒藥物。隨著人類對病毒致病行為的研究不斷深入，普遍認為大多數(shù)病毒感染為自限性疾病，也成為大多數(shù)醫(yī)生的共識。然而，艾滋病病毒、埃博拉病毒等的出現(xiàn)，又給人類敲響了警鐘，病毒在不斷變異，其傳染性、毒性增強，致死率增高，給人類生命安全帶來更大的危害。如果面對新的病毒，醫(yī)生的臨床思維還停留在病毒感染是自限性疾病的認識水平上，就可能做出錯誤的診療決策。此外，疾病的復雜性和多變性還體現(xiàn)在疾病具有時效性，如急性肝病時，肝臟腫大是肝臟組織充血水腫所致，如果在治療期間肝臟突然縮小，可能并不是肝臟炎癥在消退，而是發(fā)生了急性肝壞死，其預后十分兇險。如果順應性認為肝臟縮小是治療有效，那可能會釀成大禍。又如，急性闌尾炎早期表現(xiàn)與急性胃腸炎相似，隨著時間遷移，才可能出現(xiàn)固定的右下腹疼痛(稱其為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛)，如果不及時發(fā)現(xiàn)就可能導致闌尾穿孔等嚴重并發(fā)癥。疾病的復雜性、多變性、時效性極易誤導醫(yī)生做出錯誤判斷，從而導致誤診或漏診。醫(yī)生在診療工作中，在首先考慮常見病(順應性)的基礎(chǔ)上，應注意疾病的復雜性、多變性及病人的特殊性，認真排除其他可疑疾病，只有提高對疾病復雜性、多變性和病人特殊性的警惕和認識，才可能做到最準確的判斷，及時準確地為病人提供最佳的診療決策。

3.3 主動做好順應性遷移

心理學中的順應性遷移，是指將原有認知經(jīng)驗應用于新情境中，需要調(diào)整原有的經(jīng)驗對新舊經(jīng)驗加以概括，形成一種能夠包容新舊經(jīng)驗的更高一級的認知結(jié)構(gòu)，以適應外界的變化，是將原有的經(jīng)驗應用于新情境時所發(fā)生的一種適應性變化。醫(yī)學是一門關(guān)系到人類生命安全及身心健康的科學，醫(yī)學理論來源于不斷總結(jié)人類與疾病斗爭中積累的經(jīng)驗，醫(yī)學的發(fā)展與科學技術(shù)發(fā)展有著密切關(guān)系，許多發(fā)明創(chuàng)造，使醫(yī)學發(fā)展發(fā)生質(zhì)的飛躍。如顯微鏡的發(fā)明，使人類發(fā)現(xiàn)了細菌與細胞，使醫(yī)學達到了細胞水平，而電子顯微鏡的發(fā)明，使人類認識了病毒和基因，使醫(yī)學達到了分子水平，為實現(xiàn)精準醫(yī)學打下了堅實的基礎(chǔ)。醫(yī)學科學飛速發(fā)展，要求醫(yī)生要不斷學習、接受和運用新理論、新知識、新技能，提升為病人提供最佳的醫(yī)療服務(wù)的本領(lǐng)。醫(yī)生主動做好順應性遷移，不但可以克服順應性在診療中的不足與缺陷，還能夠?qū)W到新知識，發(fā)現(xiàn)新問題，積累新經(jīng)驗，不斷提升診療決策水平。例如，發(fā)生急性心肌梗死時病人會出現(xiàn)心絞痛，而心絞痛典型表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛，但也可表現(xiàn)為上腹痛、牙疼、咽喉部痛或肩背部等非典型部位疼痛，如果沒有認識非典型心絞痛癥狀，就可能出現(xiàn)誤診或漏診，而對此有了認識，就可以及時發(fā)現(xiàn)非典型心臟疾病，贏得救治時機，獲得最好的治療效果。而非典型心絞痛癥狀，就是人們在原有心前區(qū)疼痛經(jīng)驗(舊)的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)的新經(jīng)驗，了解和掌握了這些新經(jīng)驗(順應性遷移)，才可能發(fā)現(xiàn)更多的非典型心絞痛病人，使其得到及時診斷與治療。因而，臨床醫(yī)生主動做好順應性遷移，對做出正確的診療決策是十分重要的。這就需要每一位醫(yī)生養(yǎng)成不斷學習、接受、合理應用新理論、新知識、新技術(shù)的良好習慣，勇于實踐，提升發(fā)現(xiàn)新問題、新事物的能力和敏感性，培養(yǎng)敢于否定自己的品格，善于在臨床實踐中不斷總結(jié)新的診療經(jīng)驗，拓寬診療決策思路，提升診療決策水平。

3.4 尊重科學，尊重事實，尊重生命

循證醫(yī)學要求醫(yī)生在做診療決策時應堅持將臨床證據(jù)、個人經(jīng)驗與病人的實際狀況和意愿三者相結(jié)合。臨床證據(jù)最重要的是客觀準確，而客觀準確的臨床證據(jù)來源于醫(yī)生客觀嚴謹?shù)牟∈凡杉?、全面認真的體格檢查、對重要輔助檢查結(jié)果的認識和準確分析。因而，能否獲得客觀準確的臨床證據(jù)，與醫(yī)生的臨床經(jīng)驗、基本技能、職業(yè)態(tài)度有關(guān)，其水平和質(zhì)量的高低與醫(yī)生診療行為(順應性)有著密切關(guān)系。臨床證據(jù)決定著診療決策方向。醫(yī)生經(jīng)驗取決于其醫(yī)學基本理論、基本知識、基本技能水平和在醫(yī)療實踐中積累的經(jīng)驗能力，與醫(yī)生的學習態(tài)度、理論結(jié)合實際的能力有關(guān)，醫(yī)生順應性對醫(yī)生經(jīng)驗豐富與否、診療水平高低有著重要影響。醫(yī)生經(jīng)驗決定了診療決策的水平。病人的實際情況包括病人疾病的特殊性、體質(zhì)的特殊性、合并疾病情況、年齡與性別、社會地位及家庭經(jīng)濟情況等，而病人意愿是病人想達到的診療目的，病人實際情況和意愿能否被認識和接納與醫(yī)生順應性有著密切關(guān)系。病人實際情況和意愿決定了診療決策的差異性和診療目的。因而，在診療決策中，臨床證據(jù)、醫(yī)生經(jīng)驗和病人實際情況和意愿決定了診療決策方向正確與否、診療決策水平的高低和實現(xiàn)診療決策目標的可行性。醫(yī)生能夠做出最佳的診療決策主要依靠：(1)尊重科學，有嚴謹?shù)目茖W精神、嚴肅認真的工作作風及嚴格的自我要求；(2)實事求是，注重理論結(jié)合實際，掌握和靈活運用基本理論、基本知識和基本技能能力；(3)尊重生命，時刻牢記以病人為中心的服務(wù)理念，始終有將病人的利益放在首位的仁愛之心。

3.5 堅守道德底線，恪守職業(yè)準則

早在西晉，著名的哲學家楊泉在《物理論》中指出 “夫醫(yī)者，非仁愛不可托也，非聰明達理不可任也，非廉潔淳良不可信也”，為醫(yī)生執(zhí)業(yè)提出了基本要求。醫(yī)生的職業(yè)道德要求醫(yī)生在做診療決策時，應將病人利益放在首位，不應受任何外界因素或私欲影響，而做出有悖于醫(yī)生基本職業(yè)準則的診療決策。醫(yī)生在做診療決策時，應牢固樹立生命第一、病人至上的人道主義精神，堅持對病人最有利原則，以關(guān)愛之心，維護傷病員的合法權(quán)益；應堅守職業(yè)理想，恪守職業(yè)準則，認真對待每一位病人，努力做到科學嚴謹?shù)厥占R床證據(jù)，認真聽取病人訴求，全面掌握病人實際情況，盡自己所能為病人做出最佳的診療方案；應維護職業(yè)尊嚴，尊重病人，善于與病人溝通，站在病人角度正確處理病人的不合理要求；應堅持做到廉潔行醫(yī)，遵紀守法，堅決抵御有損于病人利益的各種誘惑，自覺做到公平公正使用醫(yī)療資源，絕不謀求任何不當利益和以醫(yī)謀私。

綜上所述，作為醫(yī)生，在牢固掌握前人總結(jié)的醫(yī)學基本理論、基本知識的同時，應不斷接受醫(yī)學的新理論、新知識、新理念，提高醫(yī)生順應性對診療決策危害的認識，主動做好順應性遷移。在診療決策中堅持病人至上的服務(wù)理念，牢記健康所系、性命相托的使命；堅守科學嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、精益求精的工作作風、廉潔淳良的職業(yè)準則。在醫(yī)療實踐中，不斷加強學習，練好基本功，用仁愛之心、精湛醫(yī)術(shù)、廉潔行為和高度負責的態(tài)度，面對每一位病人，努力為病人提供最佳的醫(yī)療服務(wù)。