蔡麗云 姚光輝 胡永輝

（1、廈門醫(yī)學院基礎醫(yī)學部，福建 廈門361000；2、廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，福建 廈門361000；3、廈門市第三醫(yī)院，福建 廈門361000）

根據(jù)《中國心血管病報告2018》概要報道[1]，目前我國冠心病的發(fā)病率仍處于上升趨勢，是心血管疾病死亡的首位原因。近年來隨著“雙心醫(yī)學”的發(fā)展，焦慮抑郁在冠心病中的作用逐漸被重視，研究證實，焦慮抑郁是冠心病預后不良、再發(fā)急性心血管事件以及死亡率增加的重要危險因素[2]。然而在實際工作中，由于對冠心病合并焦慮抑郁的臨床特點認識不足，嚴重影響冠心病的治療及預后[3]。本研究通過對經(jīng)冠狀動脈造影確診為冠心病的患者進行調查研究，探討冠心病合并焦慮抑郁的情況及相關影響因素，提高臨床工作者對該病的認識，為臨床“雙心醫(yī)療”提供合理的科學依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月至2020 年9 月于廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院和廈門市第三醫(yī)院心內科經(jīng)冠狀動脈造影確診為冠心病的患者共228 例作為研究對象。納入標準：經(jīng)皮冠狀動脈造影證實為冠心病（冠脈至少有一支血管有≥50%的狹窄病變）的患者；患者意識清楚。排除標準：嚴重語言溝通障礙者；明確精神障礙個人史及家族史者；近期有嚴重家庭變故者；合并腦血管神經(jīng)系統(tǒng)疾病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等影響神經(jīng)功能者；合并惡性腫瘤、肝、腎、肺等主要臟器疾病者?；颊呔橥獗狙芯坎⒑炇鹬橥鈺?。

1.2 方 法

所有入選患者均在入院后2-3d 內接受GAD-7和PHQ-9 評估焦慮抑郁；同時收集臨床資料包括性別、年齡、婚姻、生活習慣（吸煙、喝酒等）、既往史、家族史，慢性病史（高血壓、高脂血癥、糖尿病等）、心肌梗死病史、冠心病診斷類型及冠脈造影結果等。

1.3 觀察指標

（1）焦慮抑郁障礙評估：本研究焦慮抑郁評估量表采用廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）和患者健康問卷抑郁量表（PHQ-9），國內外的研究已證實兩個量表用于非精神科?？漆t(yī)生對焦慮抑郁識別具有良好的信度和效度[4-5]，同時GAD-7 和PHQ-9 也是目前心血管疾病患者最常用的焦慮抑郁識別工具。其中PHQ-9 量表包含9 個條目，每個條目由輕到重評分分別為0-3 分，總分27 分，≥5 分提示有輕度的抑郁情緒。GAD-7 量表包含7 個條目，每個條目由輕到重評分分別為0-3 分，總分21 分，≥5 分提示有輕度的的焦慮情緒。兩份量表均以≥5 分作為焦慮抑郁的診斷標準。在量表調查過程中由1 位經(jīng)過練習的固定專職調查者進行問卷調查，并在調查過程中詳細解釋患者所提的問卷相關問題。數(shù)據(jù)由專人錄入，并進行數(shù)據(jù)核對。

（2）高血壓診斷標準：參照2010 版《中國高血壓防治指南》，將安靜狀態(tài)下收縮壓≥140mmHg 和（或）舒張壓≥90mmHg 定義為高血壓病；或既往已明確診斷高血壓，目前正在進行降壓治療。

（3）糖尿病和高脂血癥診斷標準：參照2013 年版《中國2 型糖尿病防治指南》糖尿病標準是：①空腹血糖≥7.0mmol/L；②隨機血糖≥11.1mmol/L。高脂血癥診斷標準是：總膽固醇（TC）≥5.18mmol/L，甘油三酯（TG）≥1.70mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥3.37mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）≤1.04mmol/L，至少滿足上述四項標準的一項。

（4）冠心病診斷類型：參照冠心病診療指南[6]，將冠心病臨床診斷類型分為穩(wěn)定性心絞痛及急性冠脈綜合征，其中急性冠脈綜合癥包括不穩(wěn)定性心絞痛（unstable angina，UA）、ST 段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）、非ST 段抬高型心肌梗死（non ST elevation myocardial infarction，NSTEMI）。

（5）冠脈病變數(shù)：根據(jù)冠脈造影結果將血管狹窄≥50%診斷為冠心病血管病變，冠脈造影結果分兩類即為左主干/三支冠脈病變，及非左主干/三支病變（包括單支病變+雙支病變組）。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 冠心病合并焦慮抑郁的發(fā)生率及單因素分析

本研究共納入228 例患者為研究對象，其中男性167 例（73.2%），女性61 例（26.8%）；年齡41-88歲，平均年齡（61.35±9.6）歲；伴有焦慮和/或抑郁共79 例（32.5%），其中焦慮54 例（23.7%）；抑郁62 例（27.2%）；焦慮共病抑郁37 例（16.2%）。冠心病合并焦慮抑郁患者與不合并焦慮抑郁患者在性別、高血壓、高脂血癥、吸煙、既往心肌梗死病史、冠脈病變數(shù)方面差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），在年齡、糖尿病、飲酒及冠心病診斷類型差異不具統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表1。

表1 冠心病合并焦慮抑郁發(fā)生率影響因素單因素分析

2.2 冠心病合并焦慮抑郁多因素Logistic 回歸分析

以焦慮抑郁與否作為因變量，組間比較具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）的因素包括性別、高血壓、高脂血癥、吸煙、既往心肌梗死病史、血管病變數(shù)作為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析，相關變量與冠心病焦慮抑郁的相互關系（見表2）。其中性別、吸煙、既往心梗病史、血管病變數(shù)是冠心病患者發(fā)生焦慮抑郁的最強相關因素。

表2 多因素Logistic 回歸分析不同變量與冠心病患者焦慮抑郁的關系

3 討 論

既往研究結果表明，焦慮抑郁不僅在冠心病中高發(fā)[7]，同時也是導致冠心病主要不良心血管事件(左心衰竭、心肌梗死、心血管死亡以及卒中等) 的危險因素[8]，因此隨著醫(yī)學發(fā)展，“雙心醫(yī)學”獲得越來越多的關注。本研究中，我們采用患者健康管理問卷（PHQ-9）和廣泛性焦慮障礙（GAD-7）對行冠脈造影確診為冠心病的228 例患者進行焦慮抑郁的調查，結果顯示冠心病中焦慮抑郁發(fā)生率為32.5%，其中焦慮發(fā)生率為23.7%，抑郁發(fā)生率為27.2%，與國內外研究報道的15.0%-50%[9-10]發(fā)病率的結果相符合。此外本研究發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁在既往有心肌梗死患者中發(fā)病率高達46.8%，與既往無心肌梗死患者的發(fā)病率28.5%相比，在單因素分析（P＜0.01）和多因素Logistic 回歸分析中（P＜0.04），均顯示差異具有統(tǒng)計學意義。研究結果提示既往有心肌梗死是冠心病患者焦慮抑郁的獨立相關因素。因此在冠心病的臨床診療過程中應高度重視焦慮抑郁的篩查，尤其是在既往合并心肌梗死的冠心病患者，并積極加以干預。

本研究顯示冠心病合并焦慮抑郁的冠脈造影結果中出現(xiàn)左主干/三支血管病變發(fā)生率為57.0%，與不合并焦慮抑郁者左主干/三支血管病變發(fā)生率33.6%相比，無論是在組間還是在多因素Logistic 回歸分析上，差異均具有統(tǒng)計學意義，這在一定程度上說明冠心病合并焦慮抑郁的血管病變數(shù)更多，血管病變相對比較嚴重，這可能是冠心病合并焦慮抑郁患者預后不良的原因之一。

本研究顯示女性冠心病患者中焦慮抑郁的發(fā)生率約為45.9%，與男性發(fā)生率30.5%比較，無論是在單因素分析（P＜0.03）還是多因素Logistic 回歸分析中（P＜0.03），差異均具有統(tǒng)計學意義。研究結果顯示女性是冠心病患者焦慮抑郁的獨立相關因素與先前國內外研究結果一致[11-12]。這可能與女性較男性敏感、抗壓能力較差，且存在生理期/更年期等特殊生理時期，使其過度關注病情，從而容易產生焦慮抑郁情緒。因此在臨床工作中對于女性冠心病患者，在治療的同時尤其需要注意其心理、精神變化，給予足夠的家庭支持，緩解不良情緒。

本研究顯示在228 例冠心病患者中伴高血壓136 例，不伴高血壓患者92 例，合并高血壓的焦慮抑郁發(fā)生率41.2%，顯著高于不合并高血壓的焦慮抑 郁 發(fā) 生 率25.00%（P＜0.04）。雖 然 在 多 因 素Logistic 回歸分析中統(tǒng)計學差異消失，但仍提示高血壓是冠心病患者焦慮抑郁的相關因素。這可能與高血壓患者病程較長、需要長期服藥以及出現(xiàn)多種并發(fā)癥，患者心理負擔加重，出現(xiàn)焦慮及抑郁的風險增高有關，因此在臨床工作中同樣需要重視。

本研究在組間比較和多因素Logistic 回歸分析上，均顯示吸煙是冠心病患者焦慮抑郁發(fā)生的相關獨立危險因素。同時在組間比較上，高脂血癥是冠心病焦慮抑郁發(fā)生的危險因素，雖然在多因素Logistic 回歸分析中統(tǒng)計學差異消失，但均是傳統(tǒng)心血管疾病危險因素，故在臨床中同樣需引起足夠的重視。

綜上所述，冠心病患者中，尤其是既往有心肌梗死病史的患者中，并發(fā)焦慮抑郁的發(fā)生率較高，同時冠心病并發(fā)焦慮抑郁的血管病變相對較嚴重，需引起臨床醫(yī)生高度重視。此外性別、吸煙等是冠心病并發(fā)焦慮抑郁的獨立相關因素，可開展針對性措施，提高冠心病患者的預后。雖然多個相關因素與冠心病焦慮抑郁發(fā)生有著密切的相關性，但迄今為止，具體相關因素與冠心病患者并發(fā)焦慮抑郁的具體關系仍未闡明。冠心病并發(fā)焦慮抑郁及其相關因素的具體關系及其作用機制尚待進一步研究證實。