陳藝容

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州350003）

急性心肌梗死是臨床常見疾病，因冠脈急性且持續(xù)性缺血或缺氧導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死，甚至?xí)T發(fā)心絞痛、心力衰竭等惡性并發(fā)癥。同時(shí)患者經(jīng)冠脈介入術(shù)治療后，遠(yuǎn)期效果較差，極易誘發(fā)心血管不良事件，影響患者預(yù)后結(jié)局，生活質(zhì)量下降。因此準(zhǔn)確識別心血管事件的高危群體，改善患者預(yù)后，提高其生存質(zhì)量顯得尤其重要。心電圖（ECG）是當(dāng)前檢查心臟疾病的主要措施，其操作無創(chuàng)、使用方便、價(jià)格成本低，可檢測病理性Q 波、ST-T 改變等異常情況，但對患者預(yù)后結(jié)局的判定，臨床報(bào)道不多。體表碎裂QRS 波（fQRS）是指冠脈供血區(qū)體表ECG 測定出2個(gè)或者2 個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)RSR，或多相波。一般fQRS 波的出現(xiàn)，與心電傳導(dǎo)延遲或者是異常相關(guān)，但是否能預(yù)測心血管不良事件結(jié)局，其臨床報(bào)道不多。故我們結(jié)合這項(xiàng)試驗(yàn)，分析fQRS 波變化與心血管不良事件的關(guān)系，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年1 月至2020 年12 月期間收取的97 例急性心肌梗死患者，患者均在術(shù)后接受心電圖（ECG）檢查，將按照是否有體表碎裂QRS 波（fQRS）分為兩組，fQRS 組45 例與非fQRS 組52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組患者符合心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)[1]；（2）患者有行冠脈介入術(shù)治療及心電圖檢查；（3）具有完整的診斷及治療資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他心、肝、腎等臟器疾?。唬?）先天性心臟??；（3）隨訪期間資料欠缺；（4）安裝心臟起搏器；（5）先天性血管畸形者；（6）近期有服用對心率產(chǎn)生影響的藥物；（7）既往或者現(xiàn)在有束支阻滯病史者；（8）多臟器功能衰竭或者惡性腫瘤的患者。

1.2 方 法

兩組患者均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富、專業(yè)性強(qiáng)的手術(shù)醫(yī)師實(shí)施冠脈介入術(shù)，術(shù)后檢查常規(guī)心電圖。對放置電極的皮膚進(jìn)行消毒清潔，理邦（SE-12Express）十二導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷儀，十二導(dǎo)聯(lián)同步，電壓設(shè)為10mm/mV，紙速設(shè)為25mm/s，頻響設(shè)為0.15-100Hz。分析fQRS 波出現(xiàn)情況，fQRS 陽性標(biāo)準(zhǔn)：常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖出現(xiàn)三相或者多相波，表現(xiàn)為額外的R 波或R 波出現(xiàn)頓挫或切跡，或S 波出現(xiàn)頓挫或切跡，其中S 波切跡多發(fā)生在底部，位于冠脈供血區(qū)相對應(yīng)的兩個(gè)或兩個(gè)以上的連續(xù)導(dǎo)聯(lián)，時(shí)限小于0.12s，排除非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、不完全性束支阻滯和完全性束支阻滯。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）冠脈血流恢復(fù)：采用Jndkins 法檢測冠脈管徑狹窄度，保留造影圖像，以冠脈心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）[2]評估冠脈血流，0 級：冠脈血流無灌注，閉塞端或遠(yuǎn)端無前向血流；1 級：血流灌注輕微，閉塞端或遠(yuǎn)端無前向血流；2 級：血流部分灌注，造影劑可以通過閉塞端進(jìn)入遠(yuǎn)端，但充盈速度慢；3 級：灌注完全，血流可在短時(shí)間內(nèi)完全充盈至血管遠(yuǎn)端；無復(fù)流：TIMI 分級0-1 級；有復(fù)流：2-3 級；（2）研究終點(diǎn)：兩組患者都接受冠脈介入術(shù)治療，觀察患者的研究終點(diǎn)。院內(nèi)發(fā)生心源性死亡、致死性心絞痛、因非血管擴(kuò)張藥物導(dǎo)致的急性心力衰竭或心源性休克?；颊叱鲈汉箅S訪6 個(gè)月，記錄因心力衰竭、心絞痛發(fā)作等導(dǎo)致的再次入院率；（3）記錄兩組患者術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及冠脈病變≥3 支例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組TIMI 血流分級比較

fQRS 組TIMI 血流0 級、1 級分別為8.89%、37.78%，均高于非fQRS 組的0、1.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組介入術(shù)后TIMI 血流分級比較[n(%)]

2.3 兩組心血管不良事件比較

fQRS 組術(shù)后心源性死亡、心絞痛、心力衰竭發(fā)生率均高于非fQRS 組，6 個(gè)月內(nèi)再入院率高于非fQRS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后心血管不良事件比較[n(%)]

2.4 兩組冠脈病變支數(shù)和LVEF 比較

fQRS 組患者術(shù)前冠脈病變≥3 支高于非fQRS組，LVEF 低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)前冠脈病變≥3 支和LVEF 比較[n(%)/±s]

表4 兩組術(shù)前冠脈病變≥3 支和LVEF 比較[n(%)/±s]

組別fQRS 組非fQRS 組χ2/t 值P 值例數(shù)（n）45 52冠脈病變≥3 支28（62.22）20（38.46）4.539 0.033 LVEF（%）48.85±5.81 60.48±6.36 9.937<0.001

2.5 相關(guān)性分析

Pearson 分析，心血管不良事件與fQRS 波呈正相關(guān)（r=0.551，P=0.030）；LVEF、TIMI 血流分級與fQRS 波呈負(fù)相關(guān)（r=-0.624，-0.581，P=0.010，0.024）。

3 討 論

冠脈介入術(shù)是治療急性心肌梗死的主要方法，但部分患者術(shù)后康復(fù)效果欠佳，同時(shí)術(shù)后心血管不良事件仍是影響患者預(yù)后的重要原因之一。因此為了更準(zhǔn)確的了解患者術(shù)后冠脈與心肌組織供血恢復(fù)及心肌灌注恢復(fù)情況，掌握心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需要采用一種合理、準(zhǔn)確、快速的檢查方法，有效評估患者心肌供血及預(yù)后結(jié)局。fQRS 波是心電圖中的新型指標(biāo)，是心肌梗死病灶與正常心肌細(xì)胞心電活動(dòng)傳導(dǎo)不一致所形成的，與心室不均勻除極、或心肌傳導(dǎo)延遲有關(guān)，能夠預(yù)測心絞痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。

本組研究，fQRS 組TIMI 血流0 級、1 級分別為8.89%、37.78%，均高于非fQRS 組的0、1.92%（P<0.05）。結(jié)果提示存在fQRS 波患者血流灌注恢復(fù)效果不如非fQRS 組，其原因是fQRS 波出現(xiàn)患者可能存在心肌缺血壞死以及心肌瘢痕形成，此時(shí)會相應(yīng)影響冠脈血流恢復(fù)。據(jù)朱紅軍等[4]報(bào)道，fQRS 組患者TIMI 3 級占60.4%低于非fQRS 患者的77.3%（P<0.05），且TIMI 分級與fQRS 呈負(fù)相關(guān)，與本研究結(jié)果一致。本組研究，fQRS 組心源性死亡、心絞痛、心力衰竭發(fā)生率、6 個(gè)月內(nèi)再入院率、冠脈病變≥3 支發(fā)生率均高于非fQRS 組，LVEF 低于非fQRS 組（P<0.05）。根據(jù)研究結(jié)果提示ECG 檢查中出現(xiàn)fQRS 波患者的冠脈病變更加嚴(yán)重，左室收縮障礙顯著，且術(shù)后心血管不良事件發(fā)生率高?？赡艿脑蚴莊QRS波是常規(guī)心電圖新型等位性Q 波的表現(xiàn)，可提示患者存在心肌受損、心肌缺血、心肌瘢痕可能，影響心肌的除極過程。急性心肌梗死患者冠脈病變程度嚴(yán)重、累及病變支數(shù)多，此時(shí)心肌缺血嚴(yán)重、心室收縮障礙，故會增加術(shù)后心血管不良事件發(fā)生率。據(jù)徐艷玲等[5]報(bào)道fQRS 組冠脈病變≥3 支占比率63.1%高于非fQRS 組的43.4%，LVEF 低于非fQRS 組（P<0.05）。且據(jù)陸池等[6]報(bào)道，fQRS 組6 個(gè)月內(nèi)不良事件發(fā)生率38.7%高于非fQRS 組的4.5%（P<0.05），我們的研究結(jié)果，與其一致。因此通過fQRS 波檢測，可有效預(yù)測患者預(yù)后，根據(jù)心電圖檢查，可發(fā)現(xiàn)異常病理變化。經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析，心血管不良事件發(fā)生率與fQRS 波呈正相關(guān)，LVEF、TIMI 血流分級與fQRS 波呈負(fù)相關(guān)。故此對急性心肌梗死患者采用ECG 檢查，若出現(xiàn)fQRS 波，需要引起臨床醫(yī)師的高度重視。

綜上所述，通過對急性心肌梗死患者采用常規(guī)心電圖檢查fQRS 波，可預(yù)測冠脈血流恢復(fù)及預(yù)后結(jié)局，且心血管不良事件發(fā)生率明顯增加，有較好的臨床參考意義。