朱偉偉，陳 偉*，周敬杰，張 明，盧新宇，李秀艷

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)徐州臨床學(xué)院，徐州市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州 221009；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州康復(fù)醫(yī)院康復(fù)科，江蘇 徐州 221006)

在肩關(guān)節(jié)疼痛中，肩袖損傷占據(jù)了1/3以上，超過肩周炎等其他疾病，而年齡在70歲以上的老年人中，有30%患有肩袖損傷，已是肩關(guān)節(jié)疼痛的首要原因[1]。目前臨床上普遍認(rèn)為肩袖損傷要及早進(jìn)行手術(shù)治療，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因其具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[2]，成為主流的手術(shù)方式，但目前術(shù)后按照階段性進(jìn)行規(guī)范化的康復(fù)治療仍然存在許多問題。體外沖擊波療法在康復(fù)領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，尤其對改善慢性疼痛以及肌腱末端病具有很好的治療效果[3]。有研究指出，電磁聚焦式體外沖擊波對于肩袖損傷保守治療疼痛的改善具有顯著意義[4]。本研究主要探討電磁式?jīng)_擊波對于退行性肩袖損傷術(shù)后功能恢復(fù)的影響，有利于豐富體外沖擊波的治療范圍，進(jìn)一步完善肩袖損傷術(shù)后的治療方法，報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2019年2—12月在徐州醫(yī)科大學(xué)徐州臨床學(xué)院和附屬徐州康復(fù)醫(yī)院住院和門診的退行性肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50～70歲且影像學(xué)均符合肩袖損傷相關(guān)診斷；②關(guān)節(jié)鏡下均為岡上肌輕、中等撕裂；③均采用關(guān)節(jié)鏡下雙排鉚釘修補(bǔ)技術(shù)；④無外傷史；⑤術(shù)后6～8周；⑥依從性好，認(rèn)知理解正常，能配合進(jìn)行相關(guān)治療；⑦患者知情同意且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肩袖損傷合并骨折；②有明確外傷史；③術(shù)前合并肩關(guān)節(jié)僵硬；④依從性差，不能配合治療者；⑤有心臟病、嚴(yán)重高血壓、治療部位有皮膚破潰等無法進(jìn)行體外沖擊波治療者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組20例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 2組均為肩袖退行性變修補(bǔ)術(shù)后，從術(shù)后6～8周進(jìn)行功能鍛煉，包括被動(dòng)活動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)以及物理因子治療，同時(shí)觀察組增加電磁式體外沖擊波治療。

1.2.1術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方式 2組均采用常規(guī)康復(fù)治療[5]方法。①被動(dòng)活動(dòng)度練習(xí)：先進(jìn)行被動(dòng)的屈曲、外展、外旋練習(xí)，逐漸增加內(nèi)旋、水平內(nèi)收方向訓(xùn)練。②主動(dòng)活動(dòng)度練習(xí)：采用體操棒進(jìn)行主動(dòng)練習(xí)，逐漸過渡到抗阻力訓(xùn)練，選擇適合的阻力進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的力量訓(xùn)練，如肩屈曲、外展、內(nèi)旋、外旋。③物理因子治療：包括中藥薰藥治療、神經(jīng)肌肉電刺激等。以上治療每周5次，連續(xù)6周。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups (n=20)

1.2.2體外沖擊波治療 觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用電磁式體外沖擊波療法(以色列Medispec 系列Radialspec型號(hào))?；颊呷∽?，患側(cè)上肢放松自然下垂，治療部位以患者痛點(diǎn)為主，主要包括肩峰下滑囊、三角肌止點(diǎn)及肱二頭肌肌結(jié)節(jié)溝處等。治療參數(shù)：選擇15 mm的電極頭，采用低頻率5 Hz，能量等級(jí)1級(jí)(60 mJ)，沖擊2 000次，每個(gè)痛點(diǎn)500次，其余均勻沖擊。注意避免沖擊鉚釘附著處，在治療期間注意觀察患者反應(yīng)，適度調(diào)整治療強(qiáng)度與沖擊次數(shù)。每周1次，連續(xù)治療6周。

1.3觀察指標(biāo) 2組分別在治療前、治療3周、治療6周后選用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表(Constant-Murley Score，CMS)、加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分(the university of California at Los Angeles shoulder rating scale，UCLA)、目測類比評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)疼痛評(píng)分以及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(range of motor，ROM)評(píng)價(jià)其治療效果。①肩關(guān)節(jié)CMS評(píng)分[6]包括：疼痛0～15分、日常生活活動(dòng)0～20分、主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍0～40分、肌力評(píng)分0～25分，總分100分，分值越高說明肩關(guān)節(jié)功能越好。其中疼痛、日常生活活動(dòng)為主觀評(píng)價(jià)，活動(dòng)范圍與肌力評(píng)定為客觀評(píng)價(jià)。②UCLA評(píng)分量表[7]包括：疼痛1～10分(分值越大，疼痛越輕)，功能1～10分(分值越大，功能越好)，肩關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)0～5分(分值越大，活動(dòng)角度越大)，肩關(guān)節(jié)屈曲肌肉力量0～5(分值越大，力量越好)、患者滿意度0或5(5表示滿意、較以前好轉(zhuǎn)，0表示不滿意、比以前差)，總分為35分，34～35分為優(yōu)，29～33分為良，<29分為差。其中疼痛、功能及滿意度為主觀評(píng)價(jià)，屈曲活動(dòng)和屈曲力量為客觀評(píng)價(jià)。③VAS評(píng)分：1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為極度疼痛。④關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍包括：肩屈曲、外展以及肩關(guān)節(jié)體側(cè)位時(shí)的內(nèi)旋和外旋，采用關(guān)節(jié)測量尺進(jìn)行測量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1CMS評(píng)分 2組CMS評(píng)分在治療前后均呈現(xiàn)升高趨勢，且觀察組高于對照組，日常生活活動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)范圍評(píng)分的組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，疼痛評(píng)分的組間、時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，肌力的時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組治療前后CMS量表評(píng)分比較Table 2 Comparison of CMS score between two groups before and after treatment 分)

2.2UCLA評(píng)分 2組UCLA評(píng)分在治療前后均呈現(xiàn)升高趨勢，且觀察組高于對照組，所有評(píng)分的時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，疼痛評(píng)分的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，疼痛、向前屈曲活動(dòng)評(píng)分的組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組治療前后UCLA量表評(píng)分比較Table 3 Comparison of UCLA scale scores before and after treatment between two groups 分)

2.3VAS評(píng)分及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)估 2組VAS評(píng)分在治療前后均呈現(xiàn)降低趨勢，且觀察組低于對照組，功能、向前屈曲活動(dòng)度、前屈力量、滿意度評(píng)分均呈現(xiàn)升高趨勢，且觀察組高于對照組，所有評(píng)分的時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，疼痛、功能、前屈力量、滿意度評(píng)分組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組治療前后VAS評(píng)分以及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較Table 4 Comparison of VAS score and range of motion between two groups before and after treatment 分)

3 討 論

肩袖肌群的退行性改變?yōu)榧缧鋼p傷發(fā)生的首要原因[8]，且多見于50歲以上人群。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的康復(fù)治療一直是近幾年的熱點(diǎn)，其中術(shù)后疼痛是患者最為關(guān)注的問題，也是影響功能恢復(fù)的主要原因之一。目前臨床上多采用藥物對肩袖術(shù)后疼痛進(jìn)行處理，但止痛藥物的易造成胃腸道刺激、血壓的異常等不良反應(yīng)[9]，對于很多中老年患者來說無法接受。本研究主要通過常規(guī)階段性康復(fù)治療結(jié)合電磁式體外沖擊波的方法來治療疼痛，從而提高患者康復(fù)治療的依從性，加快術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的進(jìn)程。

當(dāng)前，體外沖擊波已經(jīng)成為治療肌肉骨骼疾病的選項(xiàng)，其中電磁式?jīng)_擊波在肱骨外上髁病、足底結(jié)膜炎和肩袖肌腱病變等方面具有顯著療效。結(jié)合本研究，沖擊波在治療肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者時(shí)要注意以下三點(diǎn)：①依據(jù)術(shù)后X線檢查，確定鉚釘位置，在皮膚處用記號(hào)筆標(biāo)注，治療部位要避開鉚釘附著處，防止沖擊造成鉚釘?shù)乃蓜?dòng)；②治療強(qiáng)度要選擇中小劑量[10]，大劑量的使用有可能會(huì)造成軟組織腫脹，從而出現(xiàn)疼痛加重，影響康復(fù)進(jìn)程；③治療頻率以一周一次為宜[11]，頻率太高不利于軟組織的自我修復(fù)與炎癥的吸收消散。

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)康復(fù)治療能減輕術(shù)后疼痛和改善關(guān)節(jié)功能。兩組CMS和UCLA中的各項(xiàng)評(píng)分均高于治療前，這應(yīng)該與常規(guī)康復(fù)治療能夠松解粘連組織、促進(jìn)血液循環(huán)、增加肌肉力量有關(guān)。

本研究顯示，觀察組VAS評(píng)分均低于對照組，提示體外沖擊波能夠有效的改善肩袖損傷術(shù)后的疼痛，但是關(guān)于體外沖擊波治療疼痛的原理目前尚不明確，可能與以下原因有關(guān)：①體外沖擊波與關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)都能通過機(jī)械性的刺激，促進(jìn)血液循環(huán)，加速炎癥的消退，兩者相結(jié)合能夠起到更好的鎮(zhèn)痛作用[12]，其中體外沖擊波緩解疼痛的及時(shí)效應(yīng)可能與閘門控制學(xué)說有關(guān)，長時(shí)間作用可能與其刺激導(dǎo)致P物質(zhì)的產(chǎn)生或消退有關(guān)[13]；②體外沖擊波相比關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，能夠更加準(zhǔn)確的治療痛點(diǎn)，定位明確；③體外沖擊波還能更有效的松解粘連組織[14]以及解除軟組織痙攣的作用[15]，從而更增加肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。2組ROM較治療前均明顯提高，且觀察組明顯優(yōu)于對照組，首先考慮這可能與體外沖擊波能夠有效改善疼痛，從而提高患者的鍛煉時(shí)間與效果，其次也可能是由于體外沖擊波能夠破壞局部組織，促進(jìn)修復(fù)因子的產(chǎn)生與聚集，能夠加快肩袖缺血部位的血管再生，從而加快修復(fù)過程，提高肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性總之，電磁式體外沖擊波不僅能夠有效改善肩袖損傷術(shù)后疼痛的問題，同時(shí)還能更加有效的提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度范圍。

本研究結(jié)果顯示，2組CMS評(píng)分及UCLA評(píng)分均明顯提高(P<0.05)。這與楊麗娟[16]的研究一致，應(yīng)該是階段性康復(fù)訓(xùn)練依據(jù)肩袖愈合機(jī)制，針對性的治療，更有利于肩關(guān)節(jié)的恢復(fù)。分析原因：①由于沖擊波能夠有效的緩解疼痛，使得患者能夠更好的配合治療師進(jìn)行功能鍛煉；②由于肌肉力量需要長時(shí)間的訓(xùn)練，且中老年患者本身的肌肉功能較差，再加上術(shù)前疼痛活動(dòng)較少以及術(shù)后的制動(dòng)導(dǎo)致肌肉萎縮更加明顯，因此，肌力的改善可能需要更長的時(shí)間。本研究僅針對退行性肩袖損傷術(shù)后的患者，外傷以及運(yùn)動(dòng)造成的損傷并未納入研究；樣本量較小，觀察周期較短，仍需大樣本和遠(yuǎn)期療效觀察。

綜上所述，退行性肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)后在常規(guī)康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上增加電磁式體外沖擊波治療，能夠顯著降低疼痛，明顯改善患肢的功能與日常生活能力。在針對退行性肩袖損傷術(shù)后患者的康復(fù)情況，不僅要注重關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，而且還要重視疼痛的管理，建議將電磁式體外沖擊波作為術(shù)后疼痛康復(fù)的一部分，進(jìn)行推廣運(yùn)用。