吳文菁，鄧克學

（安徽醫(yī)科大學附屬安徽省立醫(yī)院南區(qū)影像中心，安徽 合肥 230036）

煙霧?。╩oyamoya disease，MMD）是一組不明原因慢性進展的閉塞性腦血管疾病，表現(xiàn)為頸內(nèi)動脈末端及大腦前、中動脈起始部狹窄、閉塞并伴顱內(nèi)側支血管形成[1]，患者可反復發(fā)生不同類型腦卒中，以出血型預后最差，臨床需定期評估、調整干預。DSA 是評估腦側支循環(huán)的金標準，但受限于該檢查方式的有創(chuàng)性、輻射性且具有造影劑過敏風險。3D pCASL 是評估腦血流的MR 新技術，具有無創(chuàng)、無需造影劑特點，是目前的研究熱點。研究顯示[2]，MMD 的ASL 圖中ATA 偽影與DSA 圖中的側支血管具有解剖位置一致性，另有研究報道[3]，MMD 的DSA 上后循環(huán)側支及深部側支與出血型卒中有相關性，但總的來說，國內(nèi)外關于這一主題的研究很少，樣本量也相對較小[4]。本文基于DSA 提示的出血責任側支血管，探究出血型、缺血型卒中的ATA 分布差異，旨在尋找預測MMD 出血型卒中的無創(chuàng)評估方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年6 月～2020 年2 月安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科收治的71 例煙霧病患者作為研究對象，其中男36 例，女35 例，年齡22～65 歲，平均年齡（43.24±8.70）歲。結合臨床癥狀、常規(guī)MR、SWI 對卒中類型進行分組：出血組34 例，男19 例，女15 例，年齡28～65 歲，平均年齡（43.65±8.01）歲；缺血組37 例，男17 例，女20 例，年齡22～57 歲，平均年齡（42.86±9.38）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲我院倫理委員會批準，患者對研究知情同意并愿意配合檢查。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國專家共識（2017）[5]；②ASL與DSA 檢查時間間隔小于1 周。排除標準：①合并動脈粥樣硬化、自身免疫性疾病、糖尿病、頭部放射病史等煙霧綜合征患者；②頭顱CT 或MR、DSA 等影像檢查結果不完善或圖像質量不佳；③合并Willis環(huán)上動脈瘤病例；④年齡＜18 歲；⑤煙霧病術后。

1.3 方法 采用GE 3.0T Discovery 750WMR 掃描儀，頭頸聯(lián)合多通道線圈。患者仰臥于檢查床，頭先進，經(jīng)紅外線定位儀校正中心線，掃描序列（參數(shù)）：T1FLAIR（TR/TE=1750 ms/21.8 ms）、3DpCASL（TR/TE=4640 ms/10.7 ms，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，激勵次數(shù)3，PLD=1525 ms）、SWI（TR/TE=37.5 ms/22.9 ms，F(xiàn)OV24 cm×24 cm，矩陣256×256，反轉角10°）。

1.4 圖像處理 3DpCASL 數(shù)據(jù)由AW4.7 工作站作后處理，由1 名神經(jīng)影像組放射科醫(yī)師以T1FLAIR 圖為解剖相，選擇通過前后聯(lián)合的基底節(jié)層面、半卵圓中心層面及小腦/腦干層面，參照ASPECTS 法[6]進行前循環(huán)分區(qū)、pc-ASPECTS 法進行后循環(huán)分區(qū)，將全腦劃分27 個區(qū)，利用Integration 功能在標記延遲時間（PLD）為1.5S 的3DpCASL 血流圖中找到相應層面并分區(qū)，由2 名高年資磁共振醫(yī)師記錄各區(qū)ATA（短條狀、點狀明亮高信號）強度并賦值（0 表示無，1表示輕度，2 表示中度，3 表示重度），對卒中類型及對方判定結果保持盲法，評分不一致時協(xié)商決定。將27 個區(qū)分別合并為：雙側額葉、顳葉、島葉、基底節(jié)為前循環(huán)，雙側枕葉、頂葉、丘腦、小腦及腦干為后循環(huán)，基底節(jié)、丘腦、腦干為腦深部，大腦皮質區(qū)為腦淺部。比較出血型與缺血型患者前循環(huán)、后循環(huán)、腦深部、腦淺部ATA 值的差異。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)以（）表示，一致性檢驗采用加權Kappa 分析，Kappa 值＞0.60 為一致性好，ATA 等級資料采用（n）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2 名醫(yī)師對于側支循環(huán)評估一致性好（Kappa值=0.71）。出血型MMD 患者后循環(huán)、腦深部ATA 值高于缺血型，腦淺部、前循環(huán)ATA 值低于缺血型患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；出血型MMD 患者腦深部ATA 值高于腦淺部，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；缺血型MMD 患者腦深部ATA 值與腦淺部比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1、圖1。

表1 兩組不同部位ATA 賦值情況（n）

圖1 兩組ATA 值的曼-惠特尼U 檢驗圖

3 討論

煙霧病患者以不明原因腦血管狹窄閉塞伴新生側支血管形成為特征，當側支不足以代償血管狹窄則發(fā)生腦缺血，而新生側支血管管壁成纖維蛋白減少，導致其脆性增加、部分伴有瘤樣擴張，一旦血流過載易破裂發(fā)生腦出血[7]。因此，血管狹窄與側支生成的動態(tài)性決定了其血流動力學的復雜性，二者不匹配將導致患者出現(xiàn)出血型腦卒中、缺血型腦卒中、神經(jīng)功能障礙、癲癇、頭痛等不同癥狀[5，8]。缺血型卒中以DWI 高信號作為診斷標準，出血型卒中以SWI低信號作為出血診斷標準，并注意與基底節(jié)鈣化等非出血性低信號鑒別。SWI 利用血管內(nèi)脫氧血紅蛋白和高鐵血紅蛋白的順磁性，使得出血因快速自旋信號的嚴重丟失而良好顯示，研究顯示SWI 可顯示CT 無法顯示的微小出血灶，表現(xiàn)為直徑2～10 mm圓形低信號，其敏感性是常規(guī)T2WI 的3～6 倍[9，10]。

MMD 不同卒中類型預后不同，出血型卒中具有更高的致殘率、病死率及再出血風險，是MMD 死亡主要原因。因此，臨床對于有較高出血轉化風險的患者需謹慎使用阿司匹林等抗血小板聚集藥物[5]，而對于缺血型卒中高風險者臨床需謹慎采用敷貼手術，因為敷貼手術需3～4 個月才能形成側支血管，較血管搭橋術圍手術期更容易并發(fā)缺血型卒中從而加重病情[12]。因此，定期評估患者出血及缺血風險對于指導臨床有重要意義。研究表明[7]，后循環(huán)及腦深部側支的存在會增加出血卒中風險，尤其是豆紋動脈、丘腦和脈絡膜動脈發(fā)出的異常分支。DSA 是評估側支的金標準，但其有創(chuàng)性及輻射性降低了監(jiān)測密度，患者可能錯失最佳干預時機。因此，本研究選用無創(chuàng)、甚至無需造影劑的3D pCASL 技術來間接反映側支分布。

3D pCASL 是一種無需外源造影劑的磁共振灌注成像技術，通過特殊射頻脈沖標記血液中水分子，使其作為內(nèi)源造影劑，將所得信號與未標記的對照相相減，得到反映腦灌注信息的血流信號加權圖[11]。因其無創(chuàng)、無需對比劑、可重復性好、耗時短等特點成為目前臨床研究熱點。唐納等[12]研究發(fā)現(xiàn)，女性除左側丘腦外CBF 均高于男性。但3D pCASL 只能提供CBF 參數(shù)，相關研究多應用CBF 及PLD 參數(shù)，針對ATA 偽影的研究較少。ATA 是ASL 圖像上顯示的點狀、迂曲短條狀明亮高信號，產(chǎn)生機制為被標記血流因速度較慢而滯留于血管，通常見于病理狀態(tài)及分水嶺區(qū)。Zaharchuk G 等[13]研究顯示，3DpCASL的ATA 和DSA 對煙霧病側支循環(huán)的顯示具有一致性，且不受PLD 參數(shù)及場強影響，不同評分者對于側支評分一致性上ASL 較DSA 更高。

本次研究結果顯示，出血組后循環(huán)側支得分高于缺血組后循環(huán)，出血組深部側支得分高于缺血組深部，表明3D pCASL 的ATA 用于反映MMD 患者側支分布特點具有可行性。應用ATA 來反映側支血管，可為臨床預測MMD 卒中類型提供無創(chuàng)檢查方法，為隨訪提供檢查新思路。本研究局限性：因樣本量大小難以控制Suzuki 分級產(chǎn)生的異質性，ATA 作為等級資料難以達到最佳證據(jù)等級，未對前人關于ATA 與DSA 側支分布的一致性研究進行補充實驗。

綜上所述，成人出血型煙霧病患者側支循環(huán)分布以后循環(huán)、腦深部為主，缺血型煙霧病患者側支循環(huán)分布以前循環(huán)、腦淺部為主。煙霧病患者的3Dp－CASL 后循環(huán)支配區(qū)如丘腦、腦干、小腦、雙側枕葉、頂葉出現(xiàn)較密集ATA 偽影時提示患者出血高風險。