江夕慶，丁緒元

（泰州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 泰州 225500）

顱腦由顱骨和腦實質(zhì)組成[1]，顱腦外傷（craniocerebral trauma）是外科常見疾病，主要由外界暴力直接或間接作用于頭部引起[2]。去骨瓣減壓術是治療顱腦外傷的主要手段，可維持生命體征穩(wěn)定，控制顱內(nèi)壓，改善預后[3]。但去骨瓣減壓術屬于創(chuàng)傷性手術，患者術后發(fā)生顱骨缺損的風險較高[4]。顱骨缺損可影響患者神經(jīng)功能，嚴重者可引起認知感覺障礙、肢體活動受限等，降低患者生活質(zhì)量。顱骨修補術是糾正顱腦外傷術后顱骨缺損的常用術式。既往多于患者病情穩(wěn)定后實施，但效果不甚理想[5]。為此，本文主要研究在顱腦外傷患者術后早期實施顱骨修補術的有效性及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年7 月～2020 年11 月在泰州市第二人民醫(yī)院接受手術治療的82 例顱腦外傷患者作為研究對象，根據(jù)顱骨修補術的實施時間分為早期組和常規(guī)組，各41 例。常規(guī)組中男性29 例，女性12 例，年齡17～70 歲，平均年齡（38.91±5.77）歲；致傷原因：擊打傷3 例，交通傷25 例，跌倒傷8例，其他5 例。早期組中男性24 例，女性17 例，年齡16～72 歲，平均年齡（39.18±5.68）歲；致傷原因：擊打傷4 例，交通傷27 例，跌倒傷5 例，其他5 例。兩組性別、年齡及致傷原因比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①經(jīng)臨床檢查及影像學診斷，符合顱腦外傷診斷標準[6]；②均接受創(chuàng)傷性手術治療，術后均存在顱骨缺損；③臨床資料完整。排除標準：①無手術指征者；②合并凝血功能異常者；③合并自身免疫性疾病者；④合并明顯出血或嚴重感染者。

1.3 方法 患者入院后完善心率、血氧飽和度等生命指征檢查，排除手術禁忌癥后接受去骨瓣減壓術治療。術后出現(xiàn)不同程度的顱骨缺損，均接受顱骨修補術治療。早期組于去骨瓣減壓術后3 個月內(nèi)實施顱骨修補：術前CT 線片檢查，確定缺損缺損范圍及大小，數(shù)據(jù)傳輸至計算機，塑形，并制作鈦網(wǎng)。氣管插管全身麻醉，取仰臥位，墊高頭部，術前常規(guī)消毒。以去骨瓣減壓術手術切口作為切口，切開頭皮，止血。分離皮瓣，至距離骨窗1 cm 處止，使顱骨缺損點充分暴露，注意保護顳肌及硬腦膜。對缺損點使用3-0 可吸收線縫合破損點。將術前制作好的鈦網(wǎng)與缺損部位吻合，釘入鈦釘固定，并將硬腦膜使用3-0可吸收線懸吊于鈦網(wǎng)上方。止血，生理鹽水反復沖洗，皮下留置導管引流，縫合，切口使用無菌輔料覆蓋并用無菌紗布包裹、固定。術后常規(guī)抗感染治療，術后1～2 d 拔除引流管。常規(guī)組于去骨瓣減壓術實施后給予消炎、降顱壓、抗感染等對癥治療，于去骨瓣減壓術實施3 個月后，待患者病情穩(wěn)定，實施顱骨修補，手術方式同早期組。

1.4 觀察指標

1.4.1 神經(jīng)功能 使用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）[7]對患者手術前后的神經(jīng)功能進行評估?？偡?～42 分，分數(shù)越高，神經(jīng)功能受損程度越重。其中，0～1 分為正?；蜈呌谡?；1～4 分為輕度中風；5～15 分中度中風，15～20 分為中重度中風；20～42 分為重度中風。

1.4.2 血流狀態(tài) 記錄手術前后患者大腦中動脈（MCA）血液流速。

1.4.3 生存質(zhì)量 使用卡氏功能狀態(tài)評分（KPS）[8]評估患者術后的身體狀況，該量表包含11 個條目，總分100 分，得分越高，說明健康狀態(tài)越理想。使用體力狀況評分標準（ZPS）[8]評分評估患者的體力狀態(tài)，該量表使用0～5 分6 級評分法，得分越高，表示體力狀態(tài)越差。使用日常生活能力評估量表（ADL）[9]評估患者術后生活自理能力，該量表包含10 個條目，每個條目對應0、5、10、15 分4 個等級，總分100 分，得分越高，生活自理能力越強。

1.4.4 安全性 比較術后兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腦膨出、腦水腫、頭皮感染及顱骨骨髓炎等。

1.5 療效評價 顯效：顱骨恢復良好，輕微缺陷，但不影響日常生活；有效：顱骨恢復，輕度神經(jīng)功能障礙，可自行開展日常生活，但需人員在旁照護；無效：神經(jīng)功能中重度障礙，意識模糊或意識清醒，但無法自行活動，需接受長期照護[10]?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以（）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能比較 兩組NIHSS 評分均較術前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），另外早期組NIHSS 評分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組神經(jīng)功能比較（，分）

表1 兩組神經(jīng)功能比較（，分）

2.2 兩組顱骨兩側(cè)MCA 血液流速比較 兩組健側(cè)MCA 血液流速比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組缺損側(cè)MCA 血液流速均較提高，且早期組高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組顱骨兩側(cè)MCA 血液流速比較（，cm/s）

表2 兩組顱骨兩側(cè)MCA 血液流速比較（，cm/s）

2.3 兩組生存質(zhì)量比較 早期組KPS、ADL 評分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；早期組ZPS 評分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生存質(zhì)量比較（，分）

表3 兩組生存質(zhì)量比較（，分）

2.4 兩組治療效果比較 早期組治療總有效率優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

2.5 兩組安全性比較 早期組的并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表4 兩組治療效果比較[n（%）]

表5 兩組安全性對比[n(%)]

3 討論

近年來，顱腦損傷的發(fā)病率逐年上升，呈現(xiàn)出致殘率高、病死率高、預后差等特點[11]。手術修補是顱腦損傷的主要治療手段，但術后易出現(xiàn)顱骨缺損，引起腦部血流障礙，進一步加重病情，影響預后。顱骨修補術可重塑顱腔完整性，促進康復[12]。但臨床對顱骨修補術實施時機尚未統(tǒng)一。傳統(tǒng)修補術多于初次手術后3 個月進行，但因顱骨缺損時間較長，缺損部頭皮與硬膜間黏連嚴重，手術難度較大，術中出血量較高，且易加大顱腦損傷程度，影響愈合。有學者認為，在初次手術3 個月內(nèi)實施手術，此時手術切口尚未愈合，實施二次手術以原切口為操作口，可減輕患者對二次手術的應激反應，盡早為顱腦功能恢復提供良好的內(nèi)部環(huán)境，對改善預后有積極作用[13]。

有報道指出，神經(jīng)功能障礙程度與顱骨缺損時間呈正相關[14]。因此，在臨床治療中，對顱骨缺損患者應及早治療，以減輕神經(jīng)損傷，保護神經(jīng)功能。本研究顯示，早期組的NIHSS 評分比常規(guī)組更低，術后患者的KPS 評分、ADL 評分均較常規(guī)組高，ZPS評分較常規(guī)組低，且早期組的療效優(yōu)于常規(guī)組。提示早期實施顱骨修補術對術后出現(xiàn)顱骨缺損的顱腦外傷患者十分必要，可保護腦神經(jīng)功能，減輕神經(jīng)損傷，降低神經(jīng)障礙風險，對維持患者基本的生活能力，改善其生活質(zhì)量有積極意義。與周漢光等[15]研究結(jié)果基本一致。分析原因：初次手術后缺損處頭皮與硬腦膜尚未完全黏連，修補手術可及時分離黏連軟組織，降低出血量，提高治療有效性。同時，早期修補術還能減輕大氣對顱內(nèi)組織的壓迫，改善局部血流量，促進腦部血流灌注，盡快恢復顱腔容積。

MCA 是頸內(nèi)動脈的延續(xù)，是大腦重要的供血管道。MCA 血液流速的快慢可作為腦部功能的重要評價指標。當MCA 血流速度減慢時，考慮腦梗塞；當MCA 血流速度過度增加，考慮相應動脈局部病變。在本研究中，早期組術后缺損側(cè)的MCA 血液流速較術前上升，趨于正常值范圍。進一步證實早期顱骨修補術可保護腦部功能，維持腦部正常血運。在安全性方面，早期組的安全性較常規(guī)組高。提示早期顱骨修補術是一種安全的治療方案。但本研究尚有不足之處，樣本量較少，且樣本主要選自本院，缺乏普遍性。

綜上所述，在顱腦外傷患者術后顱骨缺損早期實施顱骨修補術的有效性較高，可減輕患者神經(jīng)功能損傷，改善患側(cè)動脈血液循環(huán)，還可提升患者生存質(zhì)量，安全性良好。