許志斌，郭毛毛，卞 浩，王江平

（泰州市人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 泰州 225300）

腎癌是泌尿系統(tǒng)的常見疾病，外科手術(shù)是早期腎癌的首選治療方法。腎臟內(nèi)生型腫瘤是指完全被正常腎實質(zhì)包繞的腫瘤，目前術(shù)中定位的方法主要采用的是腹腔鏡超聲定位。3D 可視化技術(shù)依靠患者CT原始數(shù)據(jù)進(jìn)行建模，能在體外精準(zhǔn)再現(xiàn)器官形態(tài)，顯示腫瘤與腎臟的空間結(jié)構(gòu)，更能辨識與腫瘤毗鄰的重要血管和集合系統(tǒng)，防止術(shù)中誤傷。2018 年1 月至2019 年6 月我院共收治4 例完全內(nèi)生型腎腫瘤患者，我們采用3D可視化技術(shù)聯(lián)合術(shù)中超聲定位技術(shù)，行腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)，均取得良好效果。

1 對象與方法

1.1 臨床資料本組共4例，男3例，女1例。年齡36～65歲，平均49.5歲。左腎腫瘤3例，右腎腫瘤1例。腫瘤直徑1.9～4.0 cm，平均3.0 cm。TNM 分期均為T1aN0M0。R.E.N.A.L.評分8～10分，平均9.0分。術(shù)前血肌酐52.4～92.6 μmol·L-1，平均70.9 μmol·L-1。eGFR 為86.5～111.6 mL·（min·1.73 m2）-1，平 均101.8 mL·（min·1.73 m2）-1?；颊咝g(shù)前影像學(xué)檢查診斷均提示為腎臟惡性腫瘤。術(shù)前所有患者均簽署3D可視化模型制作同意書及手術(shù)同意書。

1.2 3D 可視化模型制作通過西門子雙源螺旋CT 按照操作規(guī)范對患者腎臟進(jìn)行多期掃描，獲取平掃期、動脈期、靜脈期及腎盂分泌期的DICOM 原始數(shù)據(jù)，采用MIMICS 軟件制作腎臟、腫瘤、血管、腎盂輸尿管等多種組織的3D 模型，再應(yīng)用MAGICS 軟件進(jìn)行精加工得到最終3D可視化模型（圖1）。

圖1 3D可視化模型

1.3 手術(shù)方法4 例患者均采用經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)。全麻，健側(cè)折刀臥位，按照常規(guī)操作游離腎動脈及腎臟，術(shù)中將腎臟與3D 可視化模型進(jìn)行比對，找到腫瘤的大致位置，然后采用腹腔鏡超聲探頭貼于腎臟表面進(jìn)一步明確腫瘤大小及深度，在超聲探頭的引導(dǎo)下用電勾在腎臟表面標(biāo)記腫瘤投影邊界。根據(jù)3D 可視化模型，2 例選擇阻斷腎段動脈，2 例阻斷腎動脈主干，剪刀沿標(biāo)記線剪開腎包膜，銳性鈍性結(jié)合游離腫瘤，同時根據(jù)3D 可視化模型的提示，注意避開大血管和集合系統(tǒng)。采用2-0 倒刺線分層縫合腎臟創(chuàng)面，完成縫合后經(jīng)仔細(xì)檢查創(chuàng)面無活動性出血，取出標(biāo)本，放置引流管，縫合切口。

1.4 術(shù)后隨訪觀察術(shù)后恢復(fù)情況，有無出血、漏尿，術(shù)后3個月行eGFR 檢查，術(shù)后3個月、6個月、12個月返院行腎功能及胸部、腹部CT檢查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，試驗結(jié)果以表示。

2 結(jié) 果

采用3D 可視化技術(shù)聯(lián)合術(shù)中超聲定位，在4例患者行腹腔鏡保留腎單位手術(shù)中，我們均準(zhǔn)確定位出內(nèi)生型腎癌的切開位置，并完整切除腫瘤，定位時間6～11 min，手術(shù)時間86～145 min，平均110.5 min，術(shù) 中 熱 缺 血 時 間19～27 min，平 均23.2 min，術(shù)中失血量為85～230 mL，平均173 mL，術(shù)中肉眼見腎癌標(biāo)本邊緣整齊，腫瘤假包膜完整，腫瘤無破損，術(shù)后病理結(jié)果均為腎透明細(xì)胞癌，無切緣陽性。術(shù)后未出現(xiàn)大出血、二次手術(shù)、感染等并發(fā)癥。術(shù)后住院5～8 d，平均6.2 d。術(shù)后腹腔引流管留置2～4 d，平均3.5 d。術(shù)后3 個月eGFR 為（93.2±7.5）mL·（min·1.73 m2）-1。術(shù)后3 月、6 月、12 月隨訪，血肌酐為（85.5±22.3）μmol·L-1、（76.1±18.9）μmol·L-1、（68.2±16.5）μmol·L-1。胸部、腹部CT檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討 論

腎癌是泌尿系統(tǒng)的常見疾病，外科手術(shù)是局限性腎癌首選治療方法［1］。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，目前腹腔鏡保留腎單位手術(shù)已經(jīng)成為T1期腎癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。腎癌多呈外生性生長，凸出腎臟表面，在行腹腔鏡保留腎單位手術(shù)中易于顯露。內(nèi)生型腎癌是一種特殊的腎癌生長形式，腫瘤被正常腎實質(zhì)包繞且不突出于腎表面［3］。術(shù)中如何精準(zhǔn)切除內(nèi)生型腎癌并減少副損傷是腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)較大的難點［4］。由于術(shù)中無法顯露腫瘤輪廓，所以很難精準(zhǔn)切除腫瘤［5］。因此，如何確定腫瘤的大小、位置及與周圍重要血管、組織的毗鄰關(guān)系及切除范圍顯得尤為重要。

目前主流的定位方法是術(shù)中超聲定位［6］。術(shù)中超聲定位可確定腫瘤在腎表面的投影邊界及腫瘤距腎表面的距離，對術(shù)中精確切除腫瘤具有十分重要的作用，但超聲定位的辦法不能十分精準(zhǔn)的確定腫瘤與周圍大血管及集合系統(tǒng)的毗鄰關(guān)系，存在誤傷的風(fēng)險。

近年來，3D 打印技術(shù)在生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展迅速，目前已有研究者通過3D 打印患腎模型，精準(zhǔn)再現(xiàn)局部解剖結(jié)構(gòu)，為保留腎單位手術(shù)的精準(zhǔn)實施提供有效輔助［7-8］。也有研究者提出基于3D 打印模型的四點定位法，應(yīng)用于腹腔鏡下內(nèi)生型腎癌的術(shù)中定位［9］。但此方法利用導(dǎo)管等工具測量標(biāo)記，且依靠術(shù)者主觀腎臟表面標(biāo)記點，可能存在較大的誤差［10］。此外，3D 打印必須依靠專業(yè)的3D 打印機(jī)，存在復(fù)雜的技術(shù)及材料限制。且對于內(nèi)生型腫瘤，受限于打印材料的不透明性，并不能較好的顯示腫瘤與周圍組織的毗鄰關(guān)系。

3D可視化腎臟內(nèi)生型腫瘤模型，可從任意角度進(jìn)行透視觀察內(nèi)部結(jié)構(gòu)，精準(zhǔn)再現(xiàn)腫瘤及腫瘤與周圍組織的毗鄰關(guān)系，對于高度復(fù)雜的腫瘤，術(shù)前可通過3D可視化模型進(jìn)行手術(shù)模擬，初步制定手術(shù)路徑、腫瘤的切除范圍及手術(shù)中需要注意規(guī)避的重要血管及集合系統(tǒng)等，術(shù)前解剖位置了然于心，術(shù)中可將模型與實際術(shù)野進(jìn)行比對，可有效減少手術(shù)所需要的時間，降低手術(shù)風(fēng)險［11］。

此外對于沒有醫(yī)學(xué)知識背景的患者而言，也更容易進(jìn)行術(shù)前溝通和手術(shù)方案展示。醫(yī)生能在手術(shù)前確定腫瘤位置、大小及與周圍血管的毗鄰關(guān)系，患者能清楚知曉手術(shù)的潛在風(fēng)險，這對于降低醫(yī)患矛盾具有很重要的意義。

綜上所述，目前在腹腔鏡下精準(zhǔn)的切除內(nèi)生型腎癌仍是保留腎單位手術(shù)的難點，將3D可視化技術(shù)與傳統(tǒng)的超聲定位技術(shù)相結(jié)合，具有腫瘤定位準(zhǔn)確、切除完整、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，是一種安全可行的治療方法，值得推廣。本研究病例數(shù)較少、隨訪時間較短，該方法的遠(yuǎn)期療效尚有待于長期隨訪觀察及大樣本隨機(jī)對照研究來證實。