顧曉霞，龐 萍，王晶晶，盧 悅，曾潔瑩，莫 堅

（廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科，廣東 湛江 524001）

術前2～3 h 口服液態(tài)碳水化合物作為快速康復外科（Enhanced recovery aftersurgery，ERAS）主要措施之一，在國外已被大量研究證實了其安全性。術能是一種新興的國內首個專為圍麻醉期禁食患者定制的，富含碳水化合物的清飲料。目前，關于術能的臨床應用國內鮮少報道，因此，本研究通過對比擇期行腹腔鏡全子宮切除術患者術前3 h 口服術能，探討其對患者術后快速康復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至12月在廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院婦科擇期行腹腔鏡全子宮切除術患者90 例為觀察對象。按隨機數(shù)字表法隨機分為術能組（A組）、溫開水組（B組）、禁飲組（C組），各30例。所有患者均無嚴重心、肺、肝、腎功能障礙等禁忌證，精神狀態(tài)均良好，術前未發(fā)現(xiàn)空腹血糖或餐后血糖異常，且所有患者及其家屬均知情同意。三組患者在年齡、性別、體重、身高等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法A 組于術前3 h 給予術能（生產批號Q/RF0001S；生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司355 mL/瓶）200 mL口服，B組于術前3 h給予口服溫開水200 mL，兩組均在20 min內服完，早晨6點后禁飲；C 組術前禁飲禁食8 h，術前3 h 也未服用任何液體。所有患者都未有任何術前用藥，入室后常規(guī)監(jiān)護（心電圖、血氧、無創(chuàng)血壓），靜脈通道輸注乳酸林格氏液8～10 mL·kg-1，由固定的技術熟練的麻醉醫(yī)師操作，去氮給氧3 min 完成后開始誘導，靜脈給予咪唑安定0.03 mg·kg-1、依托咪酯0.3 mg·kg-1、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg·kg-1、舒芬0.5 μg·kg-1，同時面罩吸入新鮮氧，氧流量設定為3 L·min-1，待患者意識消失、肌松起效后喉鏡明視下行經(jīng)口氣管內插管。氣管導管選擇“ID=7.0#”，表面進行充分潤滑，要求一次性插管成功，插管完成后行機械通氣，設定：VT 10 mL·kg-1，RR 12 次·min-1。麻醉維持用異丙酚4～6 mg·（kg·h）-1，順苯磺酸阿曲庫銨0.2～0.3 mg·（kg·h）-1，舒芬太尼0.2～0.4 μg·（kg·h）-1，腦電雙頻指數(shù)（Bispectral index，BIS）值控制在40～55，PETCO2維持35～45 mmHg，二氧化碳氣腹壓力自動控制在12 mmHg，手術結束前20 min 停用舒芬太尼和順苯阿曲庫銨磺，手術結束前5 min停用異丙酚。

三組均行腹腔鏡全子宮切除術，手術操作均由同一組醫(yī)師完成，手術部位、手術時間、術中出血量、術中補液量及手術方式等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。三組除干預措施不同外，圍手術期護理均相同且均按常規(guī)方法執(zhí)行。

1.3 觀察指標三組術前由主管醫(yī)師和護士進行心理輔導，消除恐懼心理，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者對整個治療過程有較為全面的了解，能更好地配合手術治療與護理。采用視覺模擬評分法VAS測量患者主觀舒適度（口渴感、饑餓感、焦慮感），即用一張紙，上面劃一條10 cm的橫線，范圍為0～10，0表示無上述主觀不適感，10 為該主觀不適感最強，越接近10 表明該主觀不適感越強。囑患者在紙上根據(jù)自我感受在橫線上做一標記，再用一直尺測量其距起點的距離即為評分值。術后行腸內營養(yǎng)，觀察腹瀉發(fā)生情況，以術后大便次數(shù)大于3 次記錄為發(fā)生腹瀉；術晨和術后第1 天測血糖、血胰島素濃度，即于口服術能、溫開水前（禁飲組在術前3 h）、麻醉前、術畢、術后第1天抽取患者外周靜脈血3 mL，其中1 mL用穩(wěn)豪型便攜式血糖儀測定血糖濃度；另2 mL 用全自動化學發(fā)光免疫分析儀測定血清胰島素濃度。采用穩(wěn)態(tài)模式評估法（Homeostasis model assessment，HOMA）計算胰島素抵抗指數(shù)（Insulin resistant index，IRI）（以≥3.8 為胰島素抵抗標準）和胰島素敏感指數(shù)（Insulin sensitivity index，ISI）。IRI（HOMA-IR）=（空腹血糖濃度×空腹胰島素濃度）/22.5；ISI=1/（空腹血糖濃度×空腹胰島素濃度）。

1.4 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，三組間比較采用方差分析。HOMA-IR 及HOMA-IS 是非正態(tài)分布計量資料，取其自然對數(shù)后進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料比較三組患者年齡、身高、體重、ASA 分級、手術時間、術中出血、術中補液及術中尿量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），見表1。

2.2 三組患者麻醉前主觀舒適度比較三組患者術前3 h 舒適度評分比較，每組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與術前3 h 相比，口服術能組、溫開水組麻醉前的口渴感改善明顯，而禁飲組麻醉前的口渴感加重，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與術前3 h 相比，口服術能組麻醉前的饑餓感明顯降低；而常規(guī)禁飲組麻醉前的饑餓感加重，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；焦慮感在三組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 三組基線資料比較

表1 三組基線資料比較

分組術能組溫開水組禁飲組χ2/F P分組術能組溫開水組禁飲組χ2/F P n 30 30 30 n 30 30 30年齡/歲39.63±7.52 38.52±8.42 38.32±5.33 1.042 0.522手術時間/h 1.51±0.38 1.47±0.42 1.49±0.47 0.918 0.939身高/cm 155.42±5.07 156.47±3.28 155.54±3.16 0.758 0.485術中出血/mL 20.06±16.29 20.47±16.78 21.07±12.32 0.524 0.348體重/kg 53.57±5.43 54.46±6.91 53.65±3.62 0.369 0.803術中補液/mL 1 111.11±213.90 1 052.63±157.65 1 102.63±168.52 0.885 0.705 ASA（Ⅰ/Ⅱ）23/7 22/8 20/10 0.476 0.402術中尿量/mL 158.33±49.26 178.95±53.53 169.85±42.23 0.125 0.232

表2 三組患者麻醉前主觀舒適度評分比較

表2 三組患者麻醉前主觀舒適度評分比較

注：與本組內術前3 h比較，*P＜0.05；同一時間段與其他組比較，#P＜0.05。

分組術能組溫開水組禁飲組n 口渴感術前3 h 3.46±1.58 3.47±1.26 2.47±1.06 2.643 0.047麻醉前2.00±1.37*1.98±1.31*5.09±1.66*#2.387 0.041麻醉前5.63±1.81 5.77±2.54 5.94±2.62 4.238 0.631饑餓感術前3 h 3.97±2.34 3.89±2.07 2.41±1.24 1.325 0.037焦慮感術前3 h 4.45±2.37 4.97±2.14 4.65±3.06 6.537 0.812 30 30 30 F P麻醉前1.74±1.37*1.77±1.46*5.01±1.41*#5.471 0.036

2.3 三組患者圍術期血糖、血清胰島素、HOMA-IR的比較

2.3.1 三組患者圍術期血糖變化的比較表3 顯示，三組患者在術前3 h 及麻醉誘導前的血糖濃度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術畢及術后1天口服術能組的血糖比溫開水組、禁飲組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與術前3 h 相比，口服溫水組和禁飲組在術畢及術后1 天的血糖升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3.2 三組患者圍術期血清胰島素濃度變化的比較表4 顯示三組患者在術前3 h 及麻醉誘導前的血清胰島素濃度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術畢及術后1天口服術能組的血清胰島素比禁飲組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與術前3 h相比，口服溫水組和禁飲組在術畢及術后1 天的血清胰島素升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3.3 三組患者圍術期HOMA-IR 比較因所得數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，故取其對數(shù)。三組患者在術前3 h及麻醉誘導前的HOMA-IR 比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術畢及術后1 天時候口服術能組的HOMA-IR 比禁飲組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與術前3 h 相比，口服溫水組和禁飲組在術畢及術后1 天的HOMA-IR 升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表5）。

2.3.4 三組術后并發(fā)癥及首次肛門排氣時間、術后住院時間的比較3 組患者的術后首次肛門排氣時間及術后住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3組共有30例患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥，均為惡心嘔吐，禁飲組出現(xiàn)18例，并發(fā)癥發(fā)生率為60%，其中1 例需要胃復安處理；溫水組出現(xiàn)10 例，并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%，術能組出現(xiàn)2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.66%，可見術能組術后惡心嘔吐發(fā)生率最低，與其他兩組的術后并發(fā)癥相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表6。

表3 三組患者血糖變化比較/mmol·L?1，

表3 三組患者血糖變化比較/mmol·L?1，

注：與本組內術前3 h比較，*P＜0.05；同一時間段與禁飲組比較，#P＜0.05。

術后1天5.86±0.72#7.76±0.92*8.64±1.15*3.025 0.031分組術能組溫開水組禁飲組n 30 30 30 F P術前3 h 5.77±0.58 5.97±1.06 5.95±0.78 3.214 0.493誘導前6.30±0.97 5.99±0.88 5.91±0.86 2.533 0.214術畢5.37±0.79#7.44±1.19*8.22±1.02*3.412 0.038

表4 三組患者血清胰島素濃度變化比較/mIU·L?1

表4 三組患者血清胰島素濃度變化比較/mIU·L?1

注：與本組內術前3 h比較，*P＜0.05，表示；同一時間段與禁飲組比較，#P＜0.05。

術后1天10.25±0.42#16.75±0.67*18.37±1.45*2.632 0.034分組術能組溫開水組禁飲組n 30 30 30 F P術前3 h 6.87±0.78 6.97±1.46 6.75±0.98 3.345 0.438誘導前6.39±0.88 6.99±1.01 6.71±0.36 2.875 0.053術畢9.97±1.19#12.47±1.27*13.14±1.52*3.147 0.0413

表5 三組患者HOMA?IR比較

表5 三組患者HOMA?IR比較

注：與本組內術前3 h比較，*P＜0.05；同一時間段與與禁飲組比較，#P＜0.05。

術后1天4.45±0.72#8.25±0.87*8.37±1.15*2.327 0.045分組術能組溫開水組禁飲組n 30 30 30 F P術前3 h 2.19±0.48 2.27±1.06 2.45±0.78 1.132 0.564誘導前2.37±0.48 2.49±0.31 2.51±0.66 1.057 0.076術畢3.91±2.09#5.93±1.17*5.99±1.72*2.014 0.026

表6 三組術后肛門首次排氣時間、住院時間及并發(fā)癥比較

3 討 論

擇期手術患者術前常規(guī)禁飲禁食8～10 h，目的是避免全麻誘導時出現(xiàn)胃內反流和誤吸［1］。但是，術前長時間禁食禁飲會引起口渴、口干、饑餓、焦慮及疲倦等不良反應［2］，且長時間禁食禁飲導致的脫水會在術中、圍麻醉期及術后對患者產生負面影響。此外，由于糖原儲備的消耗，肝臟對胰島素的合成代謝反應被抑制，且由于對手術創(chuàng)傷的神經(jīng)內分泌應激反應導致的脂質和蛋白質的分解可增加以糖原分解和葡萄糖生成為特征的分解代謝［2-3］，這些均不利于患者術后快速康復。近年來有研究表明，如果適當調整胃排空時間和攝入液體種類及量，在術前2～3 h 給予患者攝入清水或富含碳水化合物的清液則不會產生吸入風險［4-5］，其不改變胃容量也不改變胃酸度，并能在2 h內排空［6-7］。

本研究三組患者的年齡、BMI、手術時間、術中失血量、術中補液量、術中尿量、麻醉復蘇室停留時間及手術方式差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究因術能是國內新興的一種富含碳水化合物飲料，根據(jù)其用法用量說明及2017年版中國麻醉學指南及專家共識中對麻醉前攝入飲料量的要求，我們分別給A 組和B 組受試者術前3 h 口服200 mL 的術能、溫開水，發(fā)現(xiàn)三組患者無1例在麻醉誘導期間及術畢拔除氣管導管后發(fā)生反流誤吸的情況，證實術前3 h口服含碳水化合物飲料是安全的。

圍手術期的不適（口渴、饑餓、焦慮等）已被證明隨禁食時間減少和使用含碳水化合物液體而減輕［8-9］。本研究采用VAS法測定患者主觀舒適度，發(fā)現(xiàn)術能組麻醉前的口渴感及饑餓感VAS 評分要低于禁飲組，但兩組焦慮感VAS 評分則無明顯差別。分析原因可能如下：（1）焦慮一般由心理和生理等多個因素引起，手術治療患者來對手術環(huán)境的恐懼及越鄰近手術，由于緊張害怕導致焦慮越明顯；（2）如若結合運用其他方法，而不是單靠一種方法來減輕患者術前焦慮感，可能會產生更顯著的效果。

由于手術創(chuàng)傷應激反應引起胰島素抵抗可導致高血糖，這不僅增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，且延長住院時間。在不復雜的手術中，胰島素抵抗在術后能持續(xù)2～4周，且與手術程度大小直接相關。此外，禁飲禁食時間越長，越能加劇胰島素抵抗，引起高血糖癥。有研究顯示術前給予口服液態(tài)碳水化合物能減少術后胰島素抵抗［10-11］。目前國外常用的術前口服液態(tài)碳水化合物（通常由大約12.5%的碳水化合物組成，主要以麥芽糖糊精形式存在），如荷蘭公司Nutricia 的PreOp（260 mOsm·L-1）口服溶液。而國內對術前口服液態(tài)碳水化合物的具體實踐并不統(tǒng)一，如10%葡萄糖［12］、12.5%葡萄糖［13］、25%葡萄糖［14］等，其服用時間點及劑量參差不齊，且給予口服的大多為高滲葡萄糖溶液，故有必要提供一種與人體生理接近的含碳水化合物溶液并統(tǒng)一預給量。近年來一種新興的國內首個專為圍術期禁食患者定制的富含碳水化合物飲料——術能（280～300 mOsm·L-1），英文商品名Outfast，pH為3.8～4.3，更接近人體生理，每100 mL含碳水化合物14.2 g，能提供能量241 KJ，能量不來源于蛋白質和脂肪，而是來源于易于消化吸收的糖，粘度與水接近，其用法用量說明為術前2～3 h補充≤5 mL·kg-1或術前2 h 口服400 mL。目前，關于術能的臨床應用國內鮮少報道，主要報道也僅應用于小兒日間眼科手術及小兒心臟介入手術，其報道稱術前2 h口服術能（劑量≤5 mL·kg-1）能減少小兒麻醉誘導期躁動，維持誘導期血流動力學平穩(wěn)，降低PONV 程度［14-15］。也有報道通過術前2 h 給予術能5 mL 灌胃的方法建立術前口服碳水化合物動物模型，表明術能預處理可減輕老年大鼠術后胰島素抵抗及下調促炎癥細胞因子的表達［16］。

也有研究報道術前給予口服液態(tài)碳水化合物對血糖及胰島素抵抗水平并無影響［17-18］。目前碳水化合物改善術后胰島素抵抗的具體機制仍不明確，大多數(shù)認為術后機體處于較強的應激狀態(tài)，術前碳水化合物預負荷可使血糖濃度升高，促使機體合成糖原、釋放胰島素，從而抵抗術后應激性高血糖，減輕術后胰島素抵抗，加快術后康復。本研究發(fā)現(xiàn)術前口服術能組中的圍術期血糖、血胰島素濃度、胰島素抵抗水平相比溫水組及禁飲組具有明顯差異。

術后惡心嘔吐（Postoperative nausea and vomiting，PONV）發(fā)生率與婦科腹腔鏡手術密切相關，在無預防性使用止吐藥的情況下其發(fā)生率約80%。盡管手術結束前預防性使用5-HT3 受體拮抗劑，但是PONV 仍然存在，其發(fā)生率約為40%［15］。術后惡心嘔吐雖然是自限性，但有時比疼痛更令人不適，能引起一系列并發(fā)癥，如電解質紊亂、脫水，其他罕見且嚴重的如胃內容物的誤吸、縫線裂開、食道破裂、皮下氣腫或氣胸，一旦發(fā)生，住院時間將延長，也增加了發(fā)病率，住院成本也相繼提高，所有這些均不利于患者的術后快速康復［19］。在與術后惡心嘔吐相關因素分析研究中，其預測因子有性別、既往有PONV 史、有暈動癥病史、年齡、揮發(fā)性麻醉藥、阿片類藥物等，性別中以女性為最強［20-22］。CAKAR E等［9］的隨機對照試驗顯示，與術前禁食相比，術前碳水化合物預負荷組的術后惡心嘔吐發(fā)生率較低。而也有研究發(fā)現(xiàn)術前碳水化合物預負荷與禁食患者之間對術后惡心嘔吐發(fā)生率并無差異［23-24］。本研究的研究對象均為女性患者，并采用統(tǒng)一麻醉方式及麻醉藥物，結果顯示，與禁飲組及溫水組相比，術能組術后惡心嘔吐發(fā)生率更低，有利于患者術后快速康復。這與以往文獻報道相似，說明術前碳水化合物預負荷能降低術后惡心嘔吐的發(fā)生。

最近一項多個治療薈萃分析表明，與禁食相比，術前口服碳水化合物溶液能使患者術后住院時間略有減少，盡管碳水化合物所含劑量高低不一［25］，也有研究發(fā)現(xiàn)術前口服碳水化合物溶液能促進術后腸功能早期恢復。本研究并未發(fā)現(xiàn)三組術后住院時間及術后首次肛門排氣時間有明顯差異。分析可能原因如下：（1）樣本容量不夠，因此不具有廣泛代表性；（2）給予口服含糖量不夠，且劑型與既往研究不一致；（3）服用含碳水化合物溶液時間與既往一些研究不一致；（4）術前口服碳水化合物作為ERAS的措施之一，其對術后加速康復的影響是相當有限的，單靠一項措施不足以顯示加速康復的差異。