耿媛 楊宇焦 萬勇 左友波 劉怡

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，四川 南充 637000)

據(jù)估計全球每年的手術(shù)量超過2.3億[1]。 Gunnarsson等[2]研究顯示，全麻術(shù)后肺不張的發(fā)生率高達約90%，肺不張會影響肺血流分布、氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥、肺炎等，從而會延長術(shù)后康復(fù)時間、住院時間及增加住院費用等。老年患者的呼吸儲備和氣體交換功能下降，在應(yīng)激時易于發(fā)生低氧血癥、高二氧化碳血癥。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)中持續(xù)的氣腹及頭低足高位對老年患者循環(huán)與呼吸系統(tǒng)均產(chǎn)生顯著影響，它會使膈肌上抬、降低功能殘氣量(Functional Residual Capacity, FRC)、降低總的呼氣末肺容積(End-Expiratory Lung Volume，EELV)及增加肺不張面積，因此圍術(shù)期肺不張及缺氧的發(fā)生風(fēng)險增加[3]。CT被認為是診斷肺不張的金標準，但由于CT有輻射、費用昂貴、檢查不便捷等缺點，限制了其在圍術(shù)期的使用，因此，尋找CT的替代檢查尤為重要。近年來，肺超聲成功應(yīng)用于胸腔積液、肺水腫、氣胸、肺不張等疾病的診斷[4-13]，也應(yīng)用于指導(dǎo)肺復(fù)張[14]。肺超聲具有便捷、可重復(fù)性、無輻射、價廉等優(yōu)點，目前主要應(yīng)用于小兒[15-16], 而應(yīng)用于老年患者的研究甚少，因此本研究擬通過肺超聲評估該類患者術(shù)后肺不張的發(fā)生率及嚴重程度，并指導(dǎo)肺復(fù)張，為肺超聲在臨床中的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月～2019年9月在我院擬行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的42例患者為研究對象，年齡60～80歲，美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅱ或Ⅲ級，無神經(jīng)肌肉疾病，體重指數(shù)(BMI)<30 kg/m2。采用隨機對照法分為對照組(C組，n=21)和復(fù)張組(RM組，n=21)。排除標準：①術(shù)前有呼吸道感染，有咳嗽、咳痰等癥狀。②術(shù)前檢查提示有肺不張、肺大泡、嚴重慢性阻塞性肺疾病、肺部手術(shù)史。③嚴重心律失常、冠心病、心臟手術(shù)史。退出標準：術(shù)中發(fā)生嚴重皮下氣腫而影響超聲檢查，手術(shù)方式由腹腔鏡更改為開腹以及術(shù)后送入重癥監(jiān)護室。本研究通過醫(yī)院臨床研究倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者進入手術(shù)室后予以心電圖、氧飽和度、無創(chuàng)血壓監(jiān)測。以流量5 L/min、濃度100%的氧氣面罩給氧去氮，麻醉誘導(dǎo)予以咪達唑侖0.04 mg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg或依托咪酯0.15～0.3 mg/kg，順阿曲庫銨0.15 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，行氣管插管及機械通氣。術(shù)中兩組采取相同的麻醉方法及機械通氣策略。機械通氣策略：模式為容量控制通氣，潮氣量8 mL/kg(理想體重)，呼吸頻率12～20次/分，根據(jù)PetCO2維持在35～45 mmHg之間進行調(diào)節(jié)，吸呼比1∶2。術(shù)中使用七氟烷0.4～2.0 MAC、瑞芬太尼0.05～0.2 μg·kg-1·min-1維持，根據(jù)肌松監(jiān)測追加肌松劑。手術(shù)體位為30°頭低足高位，術(shù)中氣腹壓12～14 cmH2O。手術(shù)結(jié)束時(T2)RM組的肺不張患者在超聲監(jiān)測下進行肺復(fù)張，C組不進行干預(yù)?；颊咄耆逍?、肌力恢復(fù)、潮氣量及分鐘通氣量恢復(fù)正常后拔除氣管導(dǎo)管，送入麻醉恢復(fù)室(Postanesthesia Care Unit, PACU)，并予以生命體征監(jiān)測，鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min。

1.3 肺超聲檢查 采用邁瑞超聲診斷儀UMT-500，使用頻率為2～5 MHz的腹部凸陣探頭?；颊咦笥覂蓚?cè)胸部被三條垂直線(胸骨旁線、腋前線、腋后線)以及兩條水平線(平行于乳頭、膈肌)分隔成12個區(qū)，見圖1。在1～4區(qū)超聲探頭垂直于肋間隙進行掃查，在5～6區(qū)進行檢查時，將患者前臂放置于頭頂，檢查側(cè)身體稍向?qū)?cè)傾斜，超聲探頭平行于肋間隙進行掃查，以有效地觀察5、6區(qū)的情況。肺不張的嚴重程度由肺超聲 (Lung Ultrasound, LUS) 分數(shù)表示，肺部12個區(qū)域中每個區(qū)域均由0～3的數(shù)值表示，兩側(cè)肺部的總分數(shù)在0～36，分值越大表示肺不張程度越嚴重，任何區(qū)域分數(shù)≥2定義為肺不張，評分標準[14, 17-18]見表1。參與肺超聲檢查的人員不進行評分，由另外兩位研究人員通過盲法對圖像進行評分，評分通過內(nèi)部一致性檢測。不同分數(shù)的肺超聲圖像見圖2。

圖1 十二分區(qū)

表1 肺超聲評分標準(分)

圖2 不同分數(shù)的肺超聲圖像

1.4 肺復(fù)張方法 手術(shù)結(jié)束時，RM組在超聲監(jiān)測下行肺復(fù)張，超聲探頭放置于肺不張最嚴重的區(qū)域，氣道壓力從10 cmH2O開始，每次遞增5 cmH2O，最高不超過40 cmH2O，直到超聲下見到胸膜下實變肺組織處的“碎片樣”下緣逐漸靠近鄰近胸膜，表明肺泡逐漸復(fù)張。當實變肺組織下緣與鄰近胸膜貼近或平行時表明該處實變肺完全復(fù)張，以當時的壓力維持40 s，平均動脈壓及心率改變<15%，然后繼續(xù)進行機械通氣。C組不進行干預(yù)，繼續(xù)機械通氣。在拔管后30 min(T3)若觀察到肺不張，則囑患者深呼吸、咳嗽咳痰以促進肺復(fù)張。

1.5 觀察指標 記錄麻醉前(T1)、手術(shù)結(jié)束時(T2)、拔管后30 min(T3)的肺超聲分數(shù)、肺不張嚴重程度、肺不張發(fā)生率，記錄T1時 PaO2及SpO2、T3時 PaO2、PaCO2及 SpO2、手術(shù)時間、失血量、輸液量、尿量。

2 結(jié)果

2.1 最終納入研究的患者 共有42例患者納入研究，其中C組和RM組各1例發(fā)生嚴重皮下氣腫而退出，最終C組和RM組各20例患者納入分析, 一共1440張肺超聲圖像納入分析。

2.2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標比較 兩組年齡、體重、ASA分級等圍術(shù)期相關(guān)指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 患者圍術(shù)期相關(guān)指標比較

2.3 兩組肺不張發(fā)生率比較 T2時，RM組肺不張發(fā)生率100%，C組肺不張發(fā)生率95%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.000)。經(jīng)過肺復(fù)張后，T3時，RM組肺不張發(fā)生率50%，C組肺不張發(fā)生率95%，RM組肺不張發(fā)生率明顯低于C組(P=0.003)。

2.4 兩組LUS總分比較 T1、T2時，兩組患者LUS總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T3時，RM組LUS總分小于C組(P<0.001)。在RM組， T3時LUS總分小于T2時(P<0.001)；在C組，T2時LUS總分與T3時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見圖3。

2.5 T3時不同區(qū)LUS分數(shù)比較 T3時，在肺的左側(cè)5區(qū)和6區(qū)、右側(cè)5區(qū)和6區(qū)，RM組的LUS分數(shù)小于C組(P<0.05)；其余區(qū)域兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見圖4。

圖3 兩組患者LUS總分比較

圖4 T3兩組各個區(qū)域LUS分數(shù)比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，老年患者腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)后肺不張的發(fā)生率很高，C組為95%，RM組為100%，原因主要考慮為腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)體位是頭低足高位，而且術(shù)中建立氣腹，頭低足高位會引起膈肌上抬，肺受壓引起肺不張，氣腹會使腹內(nèi)壓增加及膈肌上抬，肺容積減少而肺不張面積增加[3, 19]。RM組經(jīng)過肺復(fù)張后，LUS分數(shù)低于C組，但在T3時的SpO2、PaO2、PaCO2方面比較，兩組并無差異(P>0.05)。在PACU兩組均給予鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，吸氧狀態(tài)下肺不張更嚴重的C組，也無缺氧等臨床表現(xiàn)，肺復(fù)張是否對術(shù)后有更長遠的影響，還需對患者術(shù)后進行隨訪研究。

在C組，T2與T3時的LUS總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這說明全麻導(dǎo)致的肺不張若不進行干預(yù)，并不會在短時間內(nèi)自行消失。有文獻報道，全麻導(dǎo)致的肺不張可以持續(xù)到術(shù)后數(shù)天，有些甚至?xí)?dǎo)致低氧血癥、肺部感染等嚴重并發(fā)癥[20-21]。

RM組行肺復(fù)張后，肺不張發(fā)生率明顯下降，但當時在超聲監(jiān)測下觀察到肺不張區(qū)域逐漸消失，肺完全復(fù)張，在拔除氣管導(dǎo)管后30 min復(fù)查肺超聲，發(fā)現(xiàn)50%患者仍然存在肺復(fù)張。原因考慮為：①患者在麻醉恢復(fù)室一直處于平臥位，該體位會降低功能殘氣量，加上膈肌上抬，胸腔受壓引起肺不張。②如果患者存在痰液等分泌物而沒有及時排除，會阻塞氣道引起肺不張。③其他影響因素，如疼痛等。

肺超聲已成功用于評估術(shù)后肺不張，與CT相比，肺超聲診斷肺不張的敏感性為87.7%，特異性為92.1%，精確性為90.8%[22]。肺超聲分數(shù)能有效評估肺通氣狀態(tài)，根據(jù)其分數(shù)的大小評估肺不張的嚴重程度。發(fā)生肺不張時，B線主要表現(xiàn)為數(shù)條垂直的激光樣的B線或者大量合并的B線，但是B線并不是肺不張的特異性表現(xiàn)，因為肺水腫、肺炎、肺間質(zhì)綜合征等疾病也可觀察到B線[4, 23-24]，因此需注意鑒別。實施肺復(fù)張的方法有多種，例如包括測量容積二氧化碳圖、呼氣末肺容積、電阻抗斷層成像、肺超聲等[25]，總的來說主要分為兩類：一是逐漸增加氣道壓使肺復(fù)張，二是逐漸增加呼氣末正壓(Positive End-Expiratory Pressure，PEEP)使肺復(fù)張。而超聲作為一種便捷可靠的工具，越來越多地應(yīng)用于床旁，因此，本研究選擇在超聲實時指導(dǎo)下逐漸增加氣道壓使肺復(fù)張的方法。在超聲監(jiān)測下行肺復(fù)張，雖然可以直觀看見肺復(fù)張的效果，但仍存在一些副作用，如選擇肺不張最嚴重的區(qū)域作為監(jiān)測部位，如果該肺區(qū)域完全復(fù)張，其他的肺區(qū)域就可能存在過度膨脹，但本研究在肺復(fù)張的過程中并未發(fā)生氣胸、氣壓傷、機械通氣導(dǎo)致的肺損傷、循環(huán)不穩(wěn)定等并發(fā)癥。

本研究也存在一些不足之處，一共在三個時間點進行肺超聲檢查，分別是麻醉前、手術(shù)結(jié)束時、氣管導(dǎo)管拔除后30 min; 未在麻醉誘導(dǎo)后、建立氣腹后行肺超聲檢查，故無法區(qū)分肺不張發(fā)生在哪個過程或者在哪一過程中加重。全麻導(dǎo)致的肺不張可能會持續(xù)到術(shù)后數(shù)小時甚至數(shù)天，未對患者術(shù)后回到病房后進行肺超聲檢查，無法了解患者術(shù)后肺不張的變化情況。

4 結(jié)論

老年患者腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)后肺不張的發(fā)生率極高，為100%。超聲監(jiān)測下肺復(fù)張能有效降低術(shù)后肺不張發(fā)生率，降低肺超聲分數(shù)、肺不張嚴重程度及改善肺通氣，肺超聲可在圍術(shù)期推廣、使用。