馮夢娟 何敏 楊太珠 徐蓮

(1.四川大學華西第二醫(yī)院超聲科，四川 成都 610041；2.成都市第一人民醫(yī)院超聲科，四川 成都 610041)

盆腔炎性疾病(Pelvic Inflammatory Disease，PID)是育齡期婦女的常見疾病[1]，對PID治療不當將引起輸卵管膿腫、輸卵管卵巢膿腫(Tubo-Ovarian Abscess, TOA))等嚴重并發(fā)癥，導致不孕、異位妊娠、慢性盆腔痛等嚴重后遺癥，已成為不孕癥的首要原因[2]。Zhao等[3]報道，山西省4540例不孕的婦女中，PID的發(fā)病率為42.4%。因此，PID的早期診斷，精準治療對于保護婦女生育功能，改善身心健康極為重要。本研究回顧性分析成都市第一人民醫(yī)院經(jīng)手術病理證實為附件膿腫-化膿性輸卵管炎的患者，總結分析其臨床特點、聲像圖特征、超聲漏誤診原因及鑒別診斷，以期提高超聲診斷符合率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2020年05月在成都市第一人民醫(yī)院經(jīng)手術診斷為附件膿腫并經(jīng)病理結果證實為化膿性輸卵管炎的104例患者為研究對象。年齡24～75歲，平均45.9歲；生育期82例，絕經(jīng)期22例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(倫理號：2020wz第006號)，所有患者在檢查過程中均進行知情告知。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 經(jīng)陰道超聲檢查采用GE LOGIQ S8、Mindray Resona7、SAMSUNG A35、SAMSUNG V20、SIEMENS OXANA2等彩色超聲診斷儀，陰道探頭頻率4～9 MHz。

1.2.2 檢查方法 檢查前患者排空膀胱，取膀胱截石位，連續(xù)動態(tài)掃查子宮、卵巢及輸卵管走行區(qū)結構，觀察子宮大小及形態(tài)，宮內膜情況；雙側卵巢大小及卵泡數(shù)目；雙側附件區(qū)有無包塊及包塊大小、邊界、內部回聲、有無分隔、與周圍組織關系；有無盆腔積液及積液透聲情況及病灶血流情況等。

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查 104例患者中，經(jīng)手術證實56例為雙側發(fā)病，48例為單側發(fā)病，共計160個病灶。其中95個病灶為輸卵管膿腫，65個病灶為TOA。

104例患者中，93例出現(xiàn)不同程度的下腹部疼痛，其中37例因劇烈腹痛而急診就診；42例伴有發(fā)熱，最高體溫39.6℃；2例伴化膿性闌尾炎。其余11例無特殊臨床癥狀，為常規(guī)婦科超聲檢查發(fā)現(xiàn)附件聲像圖異常。實驗室檢查：92例(88.5%)出現(xiàn)血清C反應蛋白(CRP)水平的升高；76例(73%)出現(xiàn)血清中性粒細胞百分比率(NEUT%)的升高；48例(46.2%)出現(xiàn)血清白細胞水平升高；46例(44.2%)出現(xiàn)血清CA125水平不同程度的升高37.57～453.6 U/mL。

2.2 超聲表現(xiàn) 術前超聲正確診斷86例，超聲診斷符合率82.7%，誤診10例(9.6%)，漏診8例(7.7%)。104例患者術前超聲診斷及手術病理結果對照見表1。160個病灶的聲像圖特征大致可分為3種類型。

表1 104例患者附件膿腫術前超聲診斷情況(n)

2.2.1 囊性病灶 79個囊性病灶，根據(jù)其形態(tài)特征及其內部有無分隔分為兩型。其中一型67個，超聲主要表現(xiàn)為子宮一側或兩側自宮角發(fā)出的“彎曲管樣”、“臘腸樣”囊性暗區(qū)，多數(shù)邊界清晰，內部透聲差，可見細密點狀回聲，并見條狀不完全分隔。隔膜上可見點狀或條狀血流信號，見圖1A。另一型12個，超聲主要表現(xiàn)為圓形或類圓形囊性占位，邊界清晰，內無分隔，透聲差，可見細密點狀回聲。囊壁及囊內無血流信號，見圖1B。

圖1 附件區(qū)囊性病灶

2.2.2 囊實混合回聲性病灶 52個囊實混合回聲性病灶，超聲表現(xiàn)為附件區(qū)不均勻囊實混合回聲包塊，囊性部分內壁較厚，可見分隔，實性部分邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，實性成分內可見豐富血流信號，見圖2。

2.2.3 實性病灶 29個實性病灶，超聲表現(xiàn)為附件區(qū)低回聲或稍強回聲軟組織腫塊影，團塊形態(tài)不規(guī)則，邊界不清或清晰，內部無囊性暗區(qū)回聲，腫塊內可見豐富血流信號，見圖3。

2.3 誤診及漏診患者超聲表現(xiàn) 10例誤診病例中，誤診為宮內膜異位囊腫3例(圖4)、盆腔包裹性積液2例、卵巢癌3例、黃體破裂1例、囊性畸胎瘤1例(圖5)。8例漏診病例均為雙側病灶，而超聲僅發(fā)現(xiàn)較大的一側病灶(病灶最大長徑25 cm)，漏診對側相對較小的病灶(對側病灶最大長徑4 cm)。

圖2 附件區(qū)囊實混合回聲性病灶

圖3 附件區(qū)實性回聲病灶

圖4 附件膿腫誤診為宮內膜異位囊腫

圖5 附件膿腫誤診為囊性畸胎瘤

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn)及聲像圖分析 輸卵管膿腫、卵巢膿腫及TOA均是PID的嚴重后果，TOA共存于15%的PID患者中[4]。聲像圖上均表現(xiàn)為附件區(qū)異常團塊回聲。因為卵巢白膜可為卵巢提供良好的防御功能，卵巢單獨發(fā)炎幾率較小，單純卵巢膿腫罕見。但發(fā)炎的輸卵管傘端若與卵巢粘連則可形成卵巢周圍炎[5], 形成TOA。嚴重的情況下，TOA會破裂導致敗血癥，增加死亡率，需要緊急手術干預[6]。因此，本研究主要探討輸卵管膿腫及TOA。

TOA主要是由下生殖道上行感染引起，也可以由復雜性憩室炎，克羅恩病和穿孔性闌尾炎直接擴散，血行或淋巴管浸潤發(fā)展而來[7-8]。PID病史、長期使用宮內節(jié)育器、多性伴侶、生育年齡和免疫抑制是TOA的危險因素。TOA的大小、復雜的多囊性腫塊圖像、CRP水平和紅細胞沉降率(Erythrocyte Sedimentation Rate，Esr)是決定TOA是否需要手術治療的有效指標[9]。附件膿腫患者具有復雜多樣的臨床表現(xiàn)。體格檢查時，患者可能會在附件區(qū)域出現(xiàn)壓痛，在體格檢查中沒有特殊癥狀和結論性體征可能會延誤正確的診斷[10]。本組患者實驗室檢查雖有約半數(shù)患者(46/104，44.2%)出現(xiàn)CA125水平升高，但不具有特異性。絕大部分(93/104, 89.4%)盆腔膿腫患者出現(xiàn)不同程度的腹痛，還有超過40%患者(42/104, 40.4%)出現(xiàn)發(fā)熱，甚至高熱。絕大多數(shù)出現(xiàn)實驗室檢查血清CRP水平(92/104，88.5%)和血清NEUT%(76/104，73%)升高，具有比較典型的急性炎癥臨床特征。這些臨床特征明顯有別于多數(shù)婦科腫瘤早期缺乏特異性癥狀的特點，是進行診斷和鑒別診斷的重要依據(jù)。

有研究指出，在臨床上懷疑患有急性輸卵管炎的患者中，超聲檢出存在雙側附件包塊時會使輕-重度輸卵管炎診斷幾率增加約五倍[11]。鑒于當前冠狀病毒的挑戰(zhàn)，最新ISUOG專家共識指出對于有急性疼痛的PID患者，應即刻行超聲檢查。PID或TOA的癥狀可能與SARS-CoV-2感染(如發(fā)熱)有重疊，通過超聲檢出TOA可以指導診斷及治療[12]。

本研究160個病灶中，95個病灶為輸卵管膿腫，另65個病灶為TOA。根據(jù)術前超聲表現(xiàn)與術后病理結果對照可見，輸卵管膿腫的超聲表現(xiàn)具有一定特征性，主要表現(xiàn)為子宮一側或兩側自宮角發(fā)出的“彎曲管樣”、“臘腸樣”囊性暗區(qū)，與輸卵管走行一致，相對容易識別。但TOA超聲表現(xiàn)復雜多樣，缺乏特異性[13]。聲像圖上，TOA可能會與出血性囊腫、宮內膜異位囊腫、卵巢良性或惡性腫瘤及胃腸道間質瘤相混淆[7，14]。要作出TOA的診斷，應將盆腔超聲改變與臨床發(fā)現(xiàn)(盆腔疼痛，陰道檢查時宮頸或附件的壓痛)、實驗室檢查結果相結合[9]。本研究中92例(88.5%)出現(xiàn)血清CRP水平的升高，術后一周復查血清CRP水平均有下降，這與附件腫瘤性病變患者血清學檢查結果有區(qū)別。

輸卵管膿腫與TOA相比，住院時間更短，預后更好[15]。將兩者鑒別有助于臨床治療決策的判斷。本研究發(fā)現(xiàn)輸卵管膿腫超聲主要表現(xiàn)為增粗的管樣結構內充滿點狀膿樣物質，而周邊的卵巢形態(tài)可見，且卵巢大小多正常或輕微增大；而TOA超聲多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的實性或囊實性腫物，無法區(qū)分正常的卵巢與輸卵管，兩者沒有明顯的邊界，與Kim等[15]的研究結果一致。正常附件結構的完全破壞并形成腫塊是診斷TOA的一項敏感而特異的表現(xiàn)[16]。因此，檢查過程中對于正常卵巢的識別有助于區(qū)分輸卵管膿腫與TOA。

3.2 誤診及漏診分析及鑒別診斷 本研究有1例誤診為黃體破裂，患者臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，伴有大量盆腔積液。聲像圖表現(xiàn)為一側附件混合回聲包塊，此患者的臨床及超聲表現(xiàn)與TOA極其相似，很難鑒別。詳細詢問既往有無PID病史、此次有無發(fā)熱表現(xiàn)及陰道后穹隆穿刺有助于鑒別診斷[17]。

1例誤診為囊性畸胎瘤，患者無腹痛發(fā)熱等病史，因常規(guī)婦科體檢就診。聲像圖表現(xiàn)為一側附件伴囊性病灶，形態(tài)規(guī)則呈圓形，邊界清晰，內可見密集點狀強回聲。與畸胎瘤腫物內粘稠的油脂物質浮游于液區(qū)中的聲像圖表現(xiàn)一致，易誤診。

本組有3例誤診為宮內膜異位囊腫。3例患者均有不同程度的痛經(jīng)史。超聲表現(xiàn)為雙側附件區(qū)類圓形囊性病灶，因病灶邊緣可見少許正常卵巢組織回聲，從而判斷病變源于卵巢。因此當附件膿腫較大，炎癥侵及卵巢，且超聲表現(xiàn)與宮內膜異位囊腫相似時，兩者鑒別困難，極易誤診。

3例誤診為卵巢癌的患者均為絕經(jīng)期婦女，超聲表現(xiàn)為一側附件區(qū)囊實性腫物或實性回聲病灶，與周圍組織分界不清，實性成分可見豐富血流信號，并伴有CA-125的增高，超聲表現(xiàn)與卵巢癌有重疊。膿液尚未充分液化并殘存壞死組織，囊腔中存在實性回聲時，難以準確鑒別附件膿腫和卵巢腫瘤[18]。由于附件膿腫多見于在生育期婦女, 未婚或絕經(jīng)期女性較少發(fā)生, 當超聲檢查首次發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)期或未婚少女盆腔占位時, 通常首先考慮為腫瘤性病變。若盆腔包塊出現(xiàn)乳頭狀凸起或多房分隔時，超聲難以區(qū)分炎性包塊與卵巢惡性腫瘤，如果同時并發(fā)血清 CA125 指標上升，則更難以鑒別[19]。另外, 雖然附件膿腫大多急性起病, 病程較短。但仍有小部分患者由于藥物保守治療不規(guī)范, 病程遷延, 臨床表現(xiàn)不典型, 也容易導致誤診。

2例患者誤診為盆腔包裹性積液。1例聲像圖表現(xiàn)為子宮左后方無明顯包膜感的囊性團塊，內可見條狀分隔。另1例表現(xiàn)為子宮后方邊界清晰的不規(guī)則囊性團塊，團塊內可見絮狀弱回聲，將小的卵巢膿腫誤認為正常卵巢，因此將子宮后方囊性團塊誤認為盆腔包裹性積液。

本研究中8例漏診病例均因一側附件區(qū)包塊較大，平均直徑大于10 cm，從而忽略了另一側附件區(qū)病變。這提示在發(fā)現(xiàn)附件區(qū)一側病變時，應當全面掃查，特別當患者肥胖、脹氣、團塊較大且位置較高時，應加用腹部低頻探頭觀察盆、腹腔整體情況，了解其他臟器有無病變，腹腔有無積液等。

本文不足之處在于僅對附件膿腫的二維聲像圖特點、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查做了相應分析，未結合超聲造影和彈性成像等技術分析其鑒別要點。一項Meta分析表明超聲造影在診斷附件區(qū)腫物時具有較高的診斷效能[20]。但因本組患者大多數(shù)急診就診，未行超聲造影檢查。有文獻指出，炎性病灶的超聲造影與惡性腫瘤具有類似特點，即造影劑灌注早于子宮肌層、病灶增強水平高、強化不均勻[21]。

4 結論

本研究結果顯示，雖然附件膿腫超聲表現(xiàn)復雜多樣，但仍具有一定的特征性，對于正常卵巢的識別有助于區(qū)分輸卵管積膿和TOA。熟悉掌握附件膿腫聲像圖特征及鑒別診斷，結合患者臨床特征、實驗室檢查將有助于提高臨床診斷符合率。