劉瑞 羅爽 何佳 劉曉芳 何玉春

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 遵義 56300；2.遂寧市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 遂寧 629000；3.遂寧市中醫(yī)院·遂寧市婦幼保健院，四川 遂寧 629000)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(Cesarean Scar Pregnancy，CSP)是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠[1]。其發(fā)生可能與術(shù)后切口愈合不良、子宮內(nèi)膜受損[2-3]有關(guān)。如延誤診治，可導(dǎo)致子宮破裂及難以控制的大出血等，嚴(yán)重危及患者生命[4]。CSP的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，診斷主要依據(jù)患者既往剖宮產(chǎn)史、血β-hCG、多普勒超聲及盆腔MRI檢查，臨床上依據(jù)彩超及盆腔MRI分為三型。

CSP治療目的在于及時(shí)終止妊娠，防止子宮破裂及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[1]。CSP的治療主要根據(jù)超聲分型、孕囊大小及血β-hCG水平綜合考慮。目前主要治療方式有藥物治療、子宮動(dòng)脈栓塞(Uterine Artery Embolization，UAE)以及手術(shù)治療。藥物治療時(shí)間長(zhǎng)，成功率71%～83%[5-7]，推薦度低于手術(shù)[8]。UAE通過(guò)栓塞子宮動(dòng)脈，減少手術(shù)清除妊娠病灶時(shí)大出血的風(fēng)險(xiǎn)，常作為清宮術(shù)前的預(yù)處理方式；宮腔鏡能直視病灶種植情況及宮腔內(nèi)壞境，用電切環(huán)切除子宮瘢痕處孕囊組織。文獻(xiàn)報(bào)道，UAE聯(lián)合清宮術(shù)、宮腔鏡下妊娠病灶清除術(shù)，其成功率分別為93.6%及83.2%，推薦用于CSP的治療[9-10]。聚焦超聲消融(Focused Ultrasound Ablation，F(xiàn)UA)是一種非侵入性治療技術(shù)，其原理是利用超聲波在人體的良好穿透性，將體外發(fā)射的超聲波聚焦在體內(nèi)腫瘤靶點(diǎn)，通過(guò)將超聲波的機(jī)械效應(yīng)轉(zhuǎn)化為熱效應(yīng)，達(dá)到消融病灶的目的。因此，本研究設(shè)想利用FUA技術(shù)的這種原理，破壞CSP著床部位的滋養(yǎng)血管，減少局部血供，從而減少手術(shù)時(shí)大出血的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，F(xiàn)UA聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療CSP已逐漸用于臨床[11-15]，但缺乏與其他治療方式的對(duì)比研究，及對(duì)不同類型CSP的療效評(píng)估。本研究擬通過(guò)回顧性分析比較FUA聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、UAE聯(lián)合清宮術(shù)治療Ⅰ、Ⅱ型CSP的臨床療效，旨在為規(guī)范CSP的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月～2020年5月在遂寧市中心醫(yī)院入院并接受單純宮腔鏡手術(shù)、FUA聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)、UAE聯(lián)合清宮術(shù)治療的90例CSP患者為研究對(duì)象。記錄其一般臨床資料，包括：年齡、術(shù)前血β-hCG、停經(jīng)天數(shù)、孕囊最大徑等。按彩超或MRI進(jìn)行分型，即Ⅰ型：妊娠囊部分位于瘢痕處，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度 ≥3 mm; Ⅱ型：妊娠囊部分位于瘢痕處，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度<3 mm; Ⅲ型：妊娠囊著床于子宮前壁瘢痕處，有時(shí)呈類實(shí)性包塊，向膀胱方向外凸，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度<3 mm，甚至缺失[16-17]，見圖1。

圖1 CSP分型

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)史。②根據(jù)術(shù)前彩超或盆腔MRI確診為CSP。 ③本人及家屬同意該手術(shù)方案。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①Ⅲ型CSP。②嚴(yán)重的肝腎、心肺 功能損害及嚴(yán)重的基礎(chǔ)病癥患者。 ③全身或局部感染的患者。④生命體征不穩(wěn)定者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并同意。

1.3 方法

1.3.1 宮腔鏡手術(shù)治療 宮腔鏡直視下觀察子宮下段前壁妊娠病灶種植情況及宮腔內(nèi)壞境，明確妊娠組織與子宮前壁峽部肌層關(guān)系，用電切環(huán)徹底切除宮內(nèi)妊娠組織，局部出血者給予電凝止血。

1.3.2 FUA聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療 患者在接受FUA治療前行腸道準(zhǔn)備，包括治療前一天流質(zhì)飲食，治療前禁食12 h，并在治療前天晚上行清潔灌腸，HIFU治療30 min前插入尿管控制膀胱容積。采用JC 200腫瘤治療系統(tǒng)(Chongqing Hifu Medical Tech Co, Ltd, Chongqing, China)，使用超聲波設(shè)備(MyLab 70, Esaote, Genova, Italy)提供實(shí)時(shí)成像監(jiān)測(cè)和定位孕囊的位置?；颊咴谇逍焰?zhèn)靜下進(jìn)行FUA治療，輸出超聲功率為350～400 w，當(dāng)觀察到瘢痕處妊娠組織灰度變化或超聲檢測(cè)到妊娠組織血流信號(hào)消失時(shí)終止FUA治療，見圖2。FUA治療術(shù)后三天內(nèi)行宮腔鏡手術(shù)治療。記錄FUA治療后不良反應(yīng)。

圖2 FUA治療CSP前后超聲造影對(duì)比

1.3.3 UAE聯(lián)合清宮治療 麻醉方式為局部麻醉，常規(guī)插管至雙側(cè)子宮動(dòng)脈并行數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography，DSA)，經(jīng)導(dǎo)管予以雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞(明膠海綿顆粒+明膠海綿條)，重復(fù)造影，見雙側(cè)子宮動(dòng)脈斷流，分支不顯影，栓塞完全，栓塞后3天內(nèi)予清宮處理。

1.4 觀察指標(biāo)及處理

1.4.1 主要結(jié)局指標(biāo) 治療成功率，術(shù)后第一個(gè)月每周監(jiān)測(cè)血HCG，若下降幅度<15%或4周仍未降至陰性，則根據(jù)彩超情況決定追加藥物治療(米非司酮)或二次手術(shù)，將需二次行清宮術(shù)或?qū)m腔鏡手術(shù)定義為治療失敗。

1.4.2 次要結(jié)局治療 FUA及UAE治療的NRS疼痛評(píng)分；宮腔鏡及清宮術(shù)中出血量；術(shù)后并發(fā)癥；術(shù)后半年月經(jīng)恢復(fù)情況及再次妊娠情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。各組間計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較 90例患者中，32例接受單純宮腔鏡治療，42例接受FUA結(jié)合宮腔鏡手術(shù)治療， 16例接受UAE結(jié)合清宮治療。3組年齡、術(shù)前血β-hCG、停經(jīng)天數(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1～2。

表1 3組患者一般資料比較

表2 3種治療方式中Ⅰ、Ⅱ型CSP的構(gòu)成比比較 [n(×10-2)]

2.2 3組治療成功率 90例患者中，僅FUA聯(lián)合宮腔鏡組Ⅱ型中有2例術(shù)后隨訪血HCG降低不滿意，彩超提示宮內(nèi)有混合回聲團(tuán)伴血流信號(hào)，行二次彩超監(jiān)視下宮腔鏡手術(shù)，其余88例患者均一次治療成功。

2.3 3組術(shù)中出血及術(shù)后月經(jīng)情況 3組術(shù)中出血及術(shù)后半年月經(jīng)恢復(fù)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。FUA聯(lián)合宮腔鏡治療Ⅰ型(n=16)、Ⅱ型(n=26)CSP術(shù)中出血量分別為(21.56± 8.11)mL、(42.69±34.01)mL，兩型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 接受三種治療方式CSP患者術(shù)中出血情況及術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況

2.4 不良反應(yīng) 三種治療方式均未見嚴(yán)重并發(fā)癥。42例接受FUA聯(lián)合宮腔鏡治療的CSP患者，行FUA治療未發(fā)生除治療區(qū)域疼痛外的其他不良反應(yīng)。

2.5 FUA、UAE治療疼痛評(píng)分 FUA治療后的NRS疼痛評(píng)分[2(2, 3)]分顯著低于UAE[7(7,8)]分(P<0.05)。

2.6 術(shù)后再次妊娠情況 90例患者中，避孕76例，不孕有6例，再次妊娠共計(jì)8例，其中僅宮腔鏡組中一人足月孕經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩，其余再次妊娠者均人流終止妊娠。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，單純宮腔鏡組、FUA聯(lián)合宮腔鏡組、UAE聯(lián)合清宮組術(shù)中出血量分別為(72.50±52.49)、(34.64±28.93)、(56.56±46.03)mL，F(xiàn)UA治療后在宮腔鏡下清宮患者的出血量顯著低于其他兩組；其術(shù)后半年月經(jīng)無(wú)明顯變化比率分別為43.8%、81.0%、31.3%，這提示FUA治療后聯(lián)合宮腔鏡清宮對(duì)患者的正常月經(jīng)周期影響最少；FUA治療后的NRS疼痛評(píng)分顯著低于UAE組(P<0.05)。

宮腔鏡手術(shù)是在直視下行宮內(nèi)操作，能明確妊娠組織與子宮前壁肌層的關(guān)系，準(zhǔn)確處理妊娠病灶，避免了盲目刮宮的缺點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)，目前在CSP治療中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。宮腔鏡治療CSP較MTX有優(yōu)勢(shì)[18]。但宮腔鏡手術(shù)有發(fā)生子宮穿孔、空氣栓塞、TRUP綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能[19]。本研究中單獨(dú)采用宮腔鏡手術(shù)治療的Ⅰ、Ⅱ型CSP均獲成功，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生，但術(shù)中出血量為(72.50±52.49)mL，較UAE結(jié)合清宮手術(shù)的出血量多。

UAE作為CSP清宮術(shù)前的輔助治療，其有效性已得到驗(yàn)證。其原理是通過(guò)栓塞子宮動(dòng)脈，阻斷胚胎血供，減少清宮術(shù)中出血[20]。本研究中經(jīng)UAE處理后，其清宮術(shù)中出血量為(56.56±46.03)mL，顯著低于單純宮腔鏡治療組患者的出血量，表明UAE作為術(shù)前預(yù)處理的方式可減少術(shù)中出血，降低大出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。UAE聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)，在術(shù)后僅31.3%的患者月經(jīng)無(wú)明顯變化，在3組中比例最低。其原因可能是UAE致患者卵巢功能受損、宮腔粘連[21]。而FUA治療對(duì)卵巢功能沒有影響，F(xiàn)UA聯(lián)合宮腔鏡治療Ⅰ、Ⅱ型CSP術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月抗苗勒管激素及竇卵泡計(jì)數(shù)均較UAE聯(lián)合宮腔鏡組高[22]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)FUA預(yù)處理后，其宮腔鏡術(shù)中出血量為(34.64±28.93)mL，其遠(yuǎn)期月經(jīng)無(wú)明顯變化占總例數(shù)的比例為81.0%，均優(yōu)于單純宮腔鏡手術(shù)組。FUA能通過(guò)利用超聲波的機(jī)械效應(yīng)、空化效應(yīng)及熱效應(yīng)，破壞組織血供及胚胎組織，減少后續(xù)術(shù)中的出血量，降低大出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低了清除妊娠病灶的難度，結(jié)合宮腔鏡能直視宮內(nèi)環(huán)境的優(yōu)點(diǎn)，從而降低了對(duì)子宮內(nèi)膜的損傷。FUA聯(lián)合宮腔鏡治療Ⅰ、Ⅱ型CSP在宮腔鏡手術(shù)時(shí)其出血量分別為(21.56±8.11)、(42.69±34.01)mL，其原因應(yīng)為Ⅱ型CSP瘢痕菲薄、血流信號(hào)相對(duì)豐富，宮腔鏡手術(shù)相對(duì)困難，但總的來(lái)說(shuō)出血量均較少，是安全的。進(jìn)一步比較FUA和UAE治療后的不良反應(yīng)，結(jié)果顯示FUA較UAE有明顯的優(yōu)勢(shì)。FUA治療的不良反應(yīng)主要包括治療區(qū)域疼痛、骶尾部疼痛、下肢感應(yīng)痛、皮膚燒傷等[23]。本研究中42例接受FUA聯(lián)合宮腔鏡治療的CSP患者，行FUA治療未發(fā)生除治療區(qū)域疼痛外的其他不良反應(yīng)。這亦證明FUA治療是安全的，其不良反應(yīng)少。本研究中僅2例行了二次手術(shù)，發(fā)生在FUA聯(lián)合宮腔鏡治療Ⅱ型CSP，其原因可能為孕囊體積大或孕囊凸向腹腔，宮腔鏡手術(shù)困難。因此，三種治療方式均能安全用于Ⅰ、Ⅱ型CSP的治療。但在術(shù)中出血量及術(shù)后半年月經(jīng)恢復(fù)方面，F(xiàn)UA聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)組是優(yōu)于其他兩組的，且FUA較UAE給患者帶來(lái)的疼痛更少。

因CSP發(fā)病率較低，本研究樣本量較小，分析再次妊娠情況時(shí)無(wú)法做出統(tǒng)計(jì)學(xué)推斷；同時(shí)為單中心的回顧性分析，具有一定局限性，結(jié)果有待于將來(lái)進(jìn)行大樣本、多中心前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證。

4 結(jié)論

單純宮腔鏡、FUA聯(lián)合宮腔鏡、UAE聯(lián)合清宮術(shù)均能安全有效地用于Ⅰ、Ⅱ型CSP的治療。但FUA聯(lián)合宮腔鏡治療CSP具有出血量更少、疼痛輕、遠(yuǎn)期月經(jīng)恢復(fù)好的優(yōu)勢(shì)。