黃睿臻 席超 劉菊華 朱銳 石綱 李小輝

(1．成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管二科，四川 成都610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣安醫(yī)院內(nèi)一科，四川 廣安638000；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 611130)

高血壓是指在未使用降壓藥物的情況下，非同日三次測量診室血壓，收縮壓(SBP)≥140 mmHg和或舒張壓(DBP)≥90 mmHg，患者在60歲以上稱為老年高血壓[1]。目前中國成人高血壓患病率為18.8%，并且呈逐年上升趨勢[2]。長期高血壓可導(dǎo)致冠心病、心力衰竭等靶器官損傷，早期識(shí)別高危人群，控制危險(xiǎn)因素對(duì)降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要[3]。Framingham 評(píng)分(Framingham Risk Score，F(xiàn)RS)是臨床常用的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，通過固醇等因素計(jì)算個(gè)體未來10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)篩選高危人群有較高的敏感性和特異性[4]。對(duì)于高血壓，目前臨床主要采用降壓藥物控制血壓，輔以中藥或中成藥聯(lián)合治療。近有研究顯示，維生素D可通過調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素系統(tǒng)影響血壓晝夜節(jié)律及血壓控制[5]。而維生素D缺乏在國內(nèi)非常常見，我國大約75%的中老年人存在維生素D缺乏[6]。有關(guān)血清維生素D水平對(duì)老年高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的影響，目前尚未見大量報(bào)道。因此，本研究以老年原發(fā)性高血壓患者為研究對(duì)象，旨在分析血清維生素D水平與FRS及左心功能的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2019年12月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科門診及住院部就診的501例老年原發(fā)性高血壓患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲。②符合中國高血壓防治指南的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)或者已經(jīng)確診原發(fā)性高血壓正在服用降壓藥物的老年患者。③患者配合度較高。④患者及家屬知情，并與醫(yī)院簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓如腎性高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等內(nèi)分泌疾病引起的高血壓。②合并瓣膜性心臟病、先天性心臟病、冠心病伴支架植入、外周血管病變伴支架植入、心功能Ⅲ級(jí)及以上患者。③腫瘤患者或嚴(yán)重肝腎功能不全者。④甲狀旁腺功能亢進(jìn)或減退、甲狀腺功能亢進(jìn)等影響骨代謝的疾病。⑤近3個(gè)月有使用糖皮質(zhì)激素、降鈣素、鈣劑或維生素D等藥物的患者。

1.2 資料收集及指標(biāo)檢測

1.2.1 基本臨床資料的收集 包括年齡、身高、體重、高血壓病程、DBP、SBP及吸煙史(現(xiàn)在或過去有吸煙史)。通過公式體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)=體重(kg)/(身髙)m2計(jì)算BMI。

1.2.2 血脂血糖水平測定 抽取患者入選當(dāng)日的空腹靜脈血，使用血脂檢測儀檢測膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)水平、甘油三酯(TG)低密度脂蛋白(LDL)及空腹血糖(FBG)。

1.2.3 血清維生素D的測定 維生素D在體內(nèi)分為有生物活性的1,25羥維生素D3和無生物活性的25羥維生素D。25羥維生素D在體內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定，因此一般把它作為維生素D的檢測指標(biāo)，以判斷人體的維生素D的含量。采用液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法測定血清25-羥維生素 D水平，使用液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜儀(AB 公司,美國)，大氣壓化學(xué)電離源，通過液液萃取的前處理方法最大程度的測量血清維生素 D 水平[7]。維生素D水平參考文獻(xiàn)分為三級(jí)：維生素D缺乏 (<12 ng/mL)、 維生素D不足 (12～20 ng/mL)及維生素D充足 (> 20 ng/mL)[8]。

1.2.4 左心功能測定 收集患者門診當(dāng)日的超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果，包括左室室間隔舒張期厚度(Inter-ventricular Septal Diastolic Dimension,IVSd)、左室后壁舒張期厚度(Left Ventricular Posterior Wall Thickness At Diastolic,LVPWd)、左心室舒張末期內(nèi)徑(Left Ventricular End Diastolic Diameter，LVDd)、左心室射血分?jǐn)?shù)(Left Ventricular Ejective Fraction，LVEF)、早期二尖瓣血流速度(Early Ventricular Filling Flow Velocity,E)、心房收縮時(shí)二尖瓣充盈峰速(Lately Ventricular Filling Flow Velocity，A)。其中，左心室肥厚使用左心室質(zhì)量指數(shù)(Left Ventricular Mass Index，LVMI)進(jìn)行評(píng)估，左心室收縮及舒張功能分別使用LVEF、E與A的比值評(píng)價(jià)[9-10]。LVMI=左心室質(zhì)量/體表面積，左心室質(zhì)量=[(IVSd+LVDd+LVPWd)3- LVDd3]×0.8+0.6 g；體表面積：男=0.0057×身高(cm)+0.0121×體重(kg)+0.0882，女=0.0073×身高(cm)+0.0127×體重(kg)-0.2106。60歲以上人群0.6

1.2.5 FRS年心臟病危險(xiǎn)評(píng)分 根據(jù)FRS 10年心臟病危險(xiǎn)評(píng)分納入的心血管疾病，主要危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、TC、HDL-C、SBP、DBP、吸煙，通過評(píng)分模型對(duì)10年心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測，同時(shí)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分將人群分3個(gè)危險(xiǎn)度：低危人群(<10%)、中危人群(10%～20%)、高危人群(>20%)[4]。

2 結(jié)果

2.1 3組一般臨床特征比較 共納入501例高血壓患者，其中女性242例(48.3%)，男性259例(51.7%)；年齡60～79歲，平均(65.20±4.01)歲。根據(jù)血清維生素D水平分為維生素D充足組(n=144)、維生素D不足組(n=232)及維生素D缺乏組(n=125)。3組患者的年齡、TG、FBG及高血壓病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組中，維生素D不足組女性所占百分率最高；維生素D缺乏組吸煙人數(shù)所占百分率、BMI、DBP、SBP、血清TC 及LDL含量最高，HDL濃度最低(均P<0.05)，見表1。

2.2 3組左心室收縮及舒張功能比較 3組中，維生素D缺乏組IVSd、LVDd、LVPWd、LVMI以及組內(nèi)E/A異常的患者所占百分率最高， LVEF值最低，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表1 3組人群一般臨床特征比較

表2 3組人群左心室收縮及舒張功能比較

2.3 血清維生素D對(duì)左心室收縮及舒張功能的影響 經(jīng)多元線性回歸分析校正年齡、性別、吸煙、高血壓病程、SBP、DBP、吸煙、TG、TC、HDL、LDL及FBG等影響因素后，血清維生素D仍是IVSd、LVDd、LVPWd、LVMI、LVEF及E/A比值的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見表3。

2.4 3組患者FRS及10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)率比較 3組中，維生素D缺乏組吸煙、TC、HDL、FRS總分及風(fēng)險(xiǎn)率最高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.5 10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)分層在3組患者中的分布 3組中，維生素D缺乏組高危人群所占百分率最高(28.8%)，維生素D不足組及維生素D充足組均無高危人群，維生素D不足組中危人群所占百分率最高(63.4%)，維生素D充足組低危人群所占百分率最高(84.7%)。3組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖1。

表3 多元線性回顧分析維生素D對(duì)左心室收縮及舒張功能的影響

表4 3組Framingham 危險(xiǎn)評(píng)分及10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)比價(jià)

圖1 3組10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)分層示意圖

3 討論

老年原發(fā)性高血壓因受到患者年齡增長、周圍環(huán)境因素及家族遺傳狀況等多方面的影響，病因復(fù)雜多變，病程較長易遷延反復(fù)。長時(shí)間患病會(huì)使患者的心、腦、腎等多個(gè)靶器官負(fù)擔(dān)加重，造成病變，具有較高的傷殘率和死亡率。同時(shí)老年高血壓患者因血管舒縮調(diào)節(jié)功能下降及壓力感受器反射敏感性衰退等原因，可出現(xiàn)晨峰血壓增加現(xiàn)象，進(jìn)而更易出現(xiàn)靶器官損傷[11]。目前臨床的治療目標(biāo)主要為使用各類降壓藥物，必要時(shí)采用聯(lián)合用藥治療，以達(dá)到降低血壓、預(yù)防和延緩心腦血管等靶器官疾病發(fā)生的目的。

近年來，維生素D作為影響心血管疾病發(fā)生及進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素受到越來越多的關(guān)注，但目前有關(guān)研究結(jié)果并不一致。一項(xiàng)納入99,012名中國人群及106,911名歐洲人群的臨床觀察研究顯示，血清維生素D水平與心血管疾病并無明顯的相關(guān)性[12]。但是也有研究證實(shí)老年腎功能受損患者血清維生素D水平與左室質(zhì)量指數(shù)存在相關(guān)性。楊海燕等[13]通過臨床試驗(yàn)表明，在左室收縮功能正常的原發(fā)性高血壓患者中，血清維生素D水平與心臟舒張功能存在一定的相關(guān)性。還有研究證實(shí)，老年高血壓患者補(bǔ)充維生素D可降低血壓的變異性，減少靶器官損傷[14]。此外一項(xiàng)納入90例老年高血壓患者的研究顯示，老年高血壓患者中危組、高危組、很高危組的血清維生素D水平均顯著低于健康對(duì)照組，維生素D與其心血管危險(xiǎn)分層相關(guān)，可作為老年高血壓病情的一個(gè)較可靠的預(yù)測因子[15]。因此，維生素D是影響動(dòng)脈血壓及高血壓靶器官損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究顯示，在老年原發(fā)性高血壓患者中，左心室功能隨著血清維生素D的下降而逐漸降低，維生素D水平越低，老年患者的收縮壓及舒張壓越高,LVMI越高，LVEF越低，越容易出現(xiàn)舒張功能障礙，在校正年齡、性別、血脂及FBG等危險(xiǎn)因素后，維生素D仍是影響左心功能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

維生素D影響左心室結(jié)構(gòu)及功能的機(jī)制可能與維生素 D可調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性(Rein-Angiotensin-Aldosterone-System，RAAS)，加速高血壓靶器官損傷相關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，維生素 D 缺乏的大鼠血清腎素水平增加，排納減少，同時(shí)大鼠血壓升高，給予高脂飲食后大鼠出現(xiàn)明顯的主動(dòng)脈弓、胸主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈鈣化，而補(bǔ)充維生素D可以減輕上述表現(xiàn)[16]，其原因可能與維生素D缺乏可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，加速動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)[17]。在維生素D受體基因敲除的小鼠中，小鼠血清腎素和血管緊張素水平較野生型小鼠增加，小鼠表現(xiàn)出明顯的血壓增高及左心室心肌細(xì)胞肥大，心臟質(zhì)量指數(shù)增加，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可以逆轉(zhuǎn)上述改變[18]。臨床實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，維生素D水平與RAAS活性相關(guān)，如維生素D缺乏的高血壓患者補(bǔ)充維生素D可顯著降低血清醛固酮水平[19]。但是在本研究中維生素D影響左心室結(jié)構(gòu)及功能的作用機(jī)制是否與RAAS系統(tǒng)活性相關(guān)，有待本研究的后續(xù)實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

FRS是目前最常用于評(píng)估人群心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估模，由美國弗拉明翰心臟研究中心建立的心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，對(duì)于預(yù)測缺血性心臟病、腦卒中和外周血管疾病的發(fā)生有較高的敏感性和特異性[4]。有研究顯示，適當(dāng)增加膳食中的維生素D水平可顯著降低高血壓患者的10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[20]。在本研究中，老年原發(fā)性高血壓患者血清維生素D水平越低，其FRS越高，10年心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)率也越高；在心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)分成中，高危險(xiǎn)人群在維生素D缺乏組所占比例最高，低危人群多見于維生素D充足人群，因此維生素D可以作為老年高血壓患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測因子。

由于本次研究的樣本量不十分充足，不是多中心、大規(guī)模研究，故補(bǔ)充維生素D是否可降低老年高血壓患者的心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，老年原發(fā)性高血壓患者左心室功能隨著血清維生素D的下降而逐漸降低，同時(shí)維生素D還與FRS評(píng)分及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)分層相關(guān)。因此，維生素D可作為老年高血壓患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測因子。