黃睿臻 席超 劉菊華 朱銳 石綱 李小輝

(1．成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院心血管二科，四川 成都610072；2.成都中醫(yī)藥大學附屬廣安醫(yī)院內一科，四川 廣安638000；3.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 611130)

高血壓是指在未使用降壓藥物的情況下，非同日三次測量診室血壓，收縮壓(SBP)≥140 mmHg和或舒張壓(DBP)≥90 mmHg，患者在60歲以上稱為老年高血壓[1]。目前中國成人高血壓患病率為18.8%，并且呈逐年上升趨勢[2]。長期高血壓可導致冠心病、心力衰竭等靶器官損傷，早期識別高危人群，控制危險因素對降低心血管事件風險至關重要[3]。Framingham 評分(Framingham Risk Score，FRS)是臨床常用的心血管風險評估模型，通過固醇等因素計算個體未來10年心血管事件風險，對篩選高危人群有較高的敏感性和特異性[4]。對于高血壓，目前臨床主要采用降壓藥物控制血壓，輔以中藥或中成藥聯(lián)合治療。近有研究顯示，維生素D可通過調節(jié)腎素-血管緊張素系統(tǒng)影響血壓晝夜節(jié)律及血壓控制[5]。而維生素D缺乏在國內非常常見，我國大約75%的中老年人存在維生素D缺乏[6]。有關血清維生素D水平對老年高血壓患者心血管風險的影響，目前尚未見大量報道。因此，本研究以老年原發(fā)性高血壓患者為研究對象，旨在分析血清維生素D水平與FRS及左心功能的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2019年12月成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院心內科門診及住院部就診的501例老年原發(fā)性高血壓患者為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲。②符合中國高血壓防治指南的高血壓診斷標準或者已經確診原發(fā)性高血壓正在服用降壓藥物的老年患者。③患者配合度較高。④患者及家屬知情，并與醫(yī)院簽署知情同意書。排除標準：①繼發(fā)性高血壓如腎性高血壓、嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等內分泌疾病引起的高血壓。②合并瓣膜性心臟病、先天性心臟病、冠心病伴支架植入、外周血管病變伴支架植入、心功能Ⅲ級及以上患者。③腫瘤患者或嚴重肝腎功能不全者。④甲狀旁腺功能亢進或減退、甲狀腺功能亢進等影響骨代謝的疾病。⑤近3個月有使用糖皮質激素、降鈣素、鈣劑或維生素D等藥物的患者。

1.2 資料收集及指標檢測

1.2.1 基本臨床資料的收集 包括年齡、身高、體重、高血壓病程、DBP、SBP及吸煙史(現在或過去有吸煙史)。通過公式體重指數(Body Mass Index，BMI)=體重(kg)/(身髙)m2計算BMI。

1.2.2 血脂血糖水平測定 抽取患者入選當日的空腹靜脈血，使用血脂檢測儀檢測膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)水平、甘油三酯(TG)低密度脂蛋白(LDL)及空腹血糖(FBG)。

1.2.3 血清維生素D的測定 維生素D在體內分為有生物活性的1,25羥維生素D3和無生物活性的25羥維生素D。25羥維生素D在體內相對穩(wěn)定，因此一般把它作為維生素D的檢測指標，以判斷人體的維生素D的含量。采用液相色譜-串聯(lián)質譜法測定血清25-羥維生素 D水平，使用液相色譜串聯(lián)質譜儀(AB 公司,美國)，大氣壓化學電離源，通過液液萃取的前處理方法最大程度的測量血清維生素 D 水平[7]。維生素D水平參考文獻分為三級：維生素D缺乏 (<12 ng/mL)、 維生素D不足 (12～20 ng/mL)及維生素D充足 (> 20 ng/mL)[8]。

1.2.4 左心功能測定 收集患者門診當日的超聲心動圖檢查結果，包括左室室間隔舒張期厚度(Inter-ventricular Septal Diastolic Dimension,IVSd)、左室后壁舒張期厚度(Left Ventricular Posterior Wall Thickness At Diastolic,LVPWd)、左心室舒張末期內徑(Left Ventricular End Diastolic Diameter，LVDd)、左心室射血分數(Left Ventricular Ejective Fraction，LVEF)、早期二尖瓣血流速度(Early Ventricular Filling Flow Velocity,E)、心房收縮時二尖瓣充盈峰速(Lately Ventricular Filling Flow Velocity，A)。其中，左心室肥厚使用左心室質量指數(Left Ventricular Mass Index，LVMI)進行評估，左心室收縮及舒張功能分別使用LVEF、E與A的比值評價[9-10]。LVMI=左心室質量/體表面積，左心室質量=[(IVSd+LVDd+LVPWd)3- LVDd3]×0.8+0.6 g；體表面積：男=0.0057×身高(cm)+0.0121×體重(kg)+0.0882，女=0.0073×身高(cm)+0.0127×體重(kg)-0.2106。60歲以上人群0.6

1.2.5 FRS年心臟病危險評分 根據FRS 10年心臟病危險評分納入的心血管疾病，主要危險因素包括年齡、性別、TC、HDL-C、SBP、DBP、吸煙，通過評分模型對10年心血管疾病發(fā)生風險進行預測，同時根據風險評分將人群分3個危險度：低危人群(<10%)、中危人群(10%～20%)、高危人群(>20%)[4]。

2 結果

2.1 3組一般臨床特征比較 共納入501例高血壓患者，其中女性242例(48.3%)，男性259例(51.7%)；年齡60～79歲，平均(65.20±4.01)歲。根據血清維生素D水平分為維生素D充足組(n=144)、維生素D不足組(n=232)及維生素D缺乏組(n=125)。3組患者的年齡、TG、FBG及高血壓病程比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組中，維生素D不足組女性所占百分率最高；維生素D缺乏組吸煙人數所占百分率、BMI、DBP、SBP、血清TC 及LDL含量最高，HDL濃度最低(均P<0.05)，見表1。

2.2 3組左心室收縮及舒張功能比較 3組中，維生素D缺乏組IVSd、LVDd、LVPWd、LVMI以及組內E/A異常的患者所占百分率最高， LVEF值最低，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表1 3組人群一般臨床特征比較

表2 3組人群左心室收縮及舒張功能比較

2.3 血清維生素D對左心室收縮及舒張功能的影響 經多元線性回歸分析校正年齡、性別、吸煙、高血壓病程、SBP、DBP、吸煙、TG、TC、HDL、LDL及FBG等影響因素后，血清維生素D仍是IVSd、LVDd、LVPWd、LVMI、LVEF及E/A比值的獨立危險因素(均P<0.05)，見表3。

2.4 3組患者FRS及10年心血管疾病風險率比較 3組中，維生素D缺乏組吸煙、TC、HDL、FRS總分及風險率最高，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

2.5 10年心血管疾病風險分層在3組患者中的分布 3組中，維生素D缺乏組高危人群所占百分率最高(28.8%)，維生素D不足組及維生素D充足組均無高危人群，維生素D不足組中危人群所占百分率最高(63.4%)，維生素D充足組低危人群所占百分率最高(84.7%)。3組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見圖1。

表3 多元線性回顧分析維生素D對左心室收縮及舒張功能的影響

表4 3組Framingham 危險評分及10年心血管疾病風險比價

圖1 3組10年心血管疾病風險分層示意圖

3 討論

老年原發(fā)性高血壓因受到患者年齡增長、周圍環(huán)境因素及家族遺傳狀況等多方面的影響，病因復雜多變，病程較長易遷延反復。長時間患病會使患者的心、腦、腎等多個靶器官負擔加重，造成病變，具有較高的傷殘率和死亡率。同時老年高血壓患者因血管舒縮調節(jié)功能下降及壓力感受器反射敏感性衰退等原因，可出現晨峰血壓增加現象，進而更易出現靶器官損傷[11]。目前臨床的治療目標主要為使用各類降壓藥物，必要時采用聯(lián)合用藥治療，以達到降低血壓、預防和延緩心腦血管等靶器官疾病發(fā)生的目的。

近年來，維生素D作為影響心血管疾病發(fā)生及進展的獨立危險因素受到越來越多的關注，但目前有關研究結果并不一致。一項納入99,012名中國人群及106,911名歐洲人群的臨床觀察研究顯示，血清維生素D水平與心血管疾病并無明顯的相關性[12]。但是也有研究證實老年腎功能受損患者血清維生素D水平與左室質量指數存在相關性。楊海燕等[13]通過臨床試驗表明，在左室收縮功能正常的原發(fā)性高血壓患者中，血清維生素D水平與心臟舒張功能存在一定的相關性。還有研究證實，老年高血壓患者補充維生素D可降低血壓的變異性，減少靶器官損傷[14]。此外一項納入90例老年高血壓患者的研究顯示，老年高血壓患者中危組、高危組、很高危組的血清維生素D水平均顯著低于健康對照組，維生素D與其心血管危險分層相關，可作為老年高血壓病情的一個較可靠的預測因子[15]。因此，維生素D是影響動脈血壓及高血壓靶器官損傷的獨立危險因素。本研究顯示，在老年原發(fā)性高血壓患者中，左心室功能隨著血清維生素D的下降而逐漸降低，維生素D水平越低，老年患者的收縮壓及舒張壓越高,LVMI越高，LVEF越低，越容易出現舒張功能障礙，在校正年齡、性別、血脂及FBG等危險因素后，維生素D仍是影響左心功能的獨立危險因素。

維生素D影響左心室結構及功能的機制可能與維生素 D可調節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性(Rein-Angiotensin-Aldosterone-System，RAAS)，加速高血壓靶器官損傷相關。動物實驗證實，維生素 D 缺乏的大鼠血清腎素水平增加，排納減少，同時大鼠血壓升高，給予高脂飲食后大鼠出現明顯的主動脈弓、胸主動脈及腹主動脈鈣化，而補充維生素D可以減輕上述表現[16]，其原因可能與維生素D缺乏可引起血管內皮細胞功能障礙，加速動脈粥樣硬化相關[17]。在維生素D受體基因敲除的小鼠中，小鼠血清腎素和血管緊張素水平較野生型小鼠增加，小鼠表現出明顯的血壓增高及左心室心肌細胞肥大，心臟質量指數增加，血管緊張素轉換酶抑制劑可以逆轉上述改變[18]。臨床實驗也證實，維生素D水平與RAAS活性相關，如維生素D缺乏的高血壓患者補充維生素D可顯著降低血清醛固酮水平[19]。但是在本研究中維生素D影響左心室結構及功能的作用機制是否與RAAS系統(tǒng)活性相關，有待本研究的后續(xù)實驗進一步證實。

FRS是目前最常用于評估人群心腦血管事件風險的評估模，由美國弗拉明翰心臟研究中心建立的心血管疾病的風險評估模型，對于預測缺血性心臟病、腦卒中和外周血管疾病的發(fā)生有較高的敏感性和特異性[4]。有研究顯示，適當增加膳食中的維生素D水平可顯著降低高血壓患者的10年心血管疾病風險[20]。在本研究中，老年原發(fā)性高血壓患者血清維生素D水平越低，其FRS越高，10年心血管事件的風險率也越高；在心血管疾病風險分成中，高危險人群在維生素D缺乏組所占比例最高，低危人群多見于維生素D充足人群，因此維生素D可以作為老年高血壓患者心腦血管事件風險的獨立預測因子。

由于本次研究的樣本量不十分充足，不是多中心、大規(guī)模研究，故補充維生素D是否可降低老年高血壓患者的心腦血管事件風險還需進一步研究證實。

4 結論

本研究結果顯示，老年原發(fā)性高血壓患者左心室功能隨著血清維生素D的下降而逐漸降低，同時維生素D還與FRS評分及心血管疾病風險分層相關。因此，維生素D可作為老年高血壓患者心血管事件風險的獨立預測因子。