霍苗 王晉平 鄭星星 張倩

(陜西省人民醫(yī)院 1.麻醉科；2.耳鼻咽喉頭頸外科；3.燒傷整形醫(yī)學(xué)美容外科，陜西 西安 710086)

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(Obstructive Sleep Apnea Syndrome，OSAS)作為常見睡眠疾病，其主要表現(xiàn)為睡眠期間上呼吸道塌陷，造成通氣不足或呼吸暫停等，部分患者伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、白天嗜睡等病癥[1]。目前，主要包括手術(shù)和非手術(shù)兩種治療方案，手術(shù)治療能準(zhǔn)確切除梗阻部位，但OSAS會導(dǎo)致患者心肺功能及身體素質(zhì)下降，同時伴有各種并發(fā)癥，部分患者手術(shù)及麻醉藥物耐受性較低，手術(shù)風(fēng)險較大[2]。近年有研究發(fā)現(xiàn)，OSAS患者長期張口睡眠，多數(shù)伴有慢性咽炎，血管黏膜舒縮性較差，術(shù)中出血量較大。術(shù)前進行吸氧治療，在一定程度上可改善咽腔黏膜慢性微炎狀態(tài)，減少術(shù)中出血，也有助于麻醉誘導(dǎo)氣道建立及鎮(zhèn)痛藥物的安全使用[3]。本研究對全身麻醉OSAS患者術(shù)前使用無創(chuàng)呼吸機通氣，旨在觀察其對圍術(shù)期氧合指標(biāo)及蘇醒質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月～2018年3月收治的104例OSAS患者為研究對象，按隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]擬定標(biāo)準(zhǔn)，且均為中、輕度患者。②均實施全身麻醉下行懸雍垂腭咽成型術(shù)，麻醉方式為全身靜脈麻醉。③無手術(shù)相關(guān)禁忌癥，治療藥物皮試陰性。④均符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(American Society of Anesthesiologists，ASA)[5]Ⅰ～Ⅱ級。⑤病歷及相關(guān)監(jiān)測數(shù)據(jù)完整。⑥患者及家屬均知情，且自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷存在其他引起低氧血癥的肺部疾病，如：慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺動脈高壓等。②每日總睡眠時間<4 h。③診斷為中樞性、混合性睡眠呼吸暫停低綜合征。④合并胸部輪廓畸形、神經(jīng)肌肉疾病。⑤合并有嚴(yán)重心腦血管及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。⑥合并有精神或心理障礙，無法配合完成相關(guān)治療。⑦既往接受過OSAS相關(guān)治療，包括：手術(shù)、口腔矯正器、持續(xù)正壓通氣等。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前吸氧 術(shù)前5～7 d，對照組實施單純鼻導(dǎo)管給氧，觀察組患者實施無創(chuàng)呼吸機通氣。觀察組治療儀器為美國偉康公司生產(chǎn)的S/T-30型無創(chuàng)呼吸機，通氣模式選擇CPAP模式, 并將床頭抬高15°～30°，根據(jù)患者耐受性選擇口鼻面罩，吸氧機模式選為S/T，呼吸頻次為15次/min，吸氣壓力為10～12 cm H2O，呼氣壓力為4～8 cm H2O，氧流量為3～5 L/min，呼吸比為1∶(1.5～2.0)，治療時間≥6 h，治療期間密切關(guān)注患者情況，適當(dāng)調(diào)整呼吸參數(shù)。

1.2.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前8 h禁食，4 h禁飲，術(shù)前未用藥，均為經(jīng)口氣管插管全憑靜脈麻醉下行懸雍垂腭咽成型術(shù)。麻醉方法：進入手術(shù)室連接多功能監(jiān)護儀，并開放上肢靜脈通道，麻醉誘導(dǎo)為靜脈注射0.05 mg/kg咪唑安定，0.5 μg/kg舒芬太尼，0.15 mg/kg順式阿曲庫銨，2.0～2.5 mg/kg異丙酚；經(jīng)口氣管插管完成后實施機械通氣，呼吸頻率10～12次/min，呼吸比為1∶1.5，分鐘通氣量為100～200 mL/kg，氧濃度為95%～97%，術(shù)中調(diào)節(jié)潮氣量可通過呼氣末二氧化碳分壓調(diào)節(jié)，即：將其控制在35 mmHg左右；麻醉維持為持續(xù)泵注0.5 μg/(kg·min)瑞芬太尼，3～5 mg/(kg·h)丙泊酚，0.03 mg/(kg·h)順式阿曲庫銨，并根據(jù)實際情況調(diào)整藥物用量，術(shù)畢前30 min停止使用肌松藥物，術(shù)畢停止鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥泵注。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期氧合指標(biāo) 術(shù)中連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測氧合指標(biāo)，并記錄兩組術(shù)前(T0)、氣管插管后30 min(T1)、氣管插管后1 h(T2)、拔除氣管導(dǎo)管30 min(T3)氧合指標(biāo)，分別為：血氧分壓(Partial Pressure Of Oxygen，PaO2)、氧合指數(shù)(Oxygenation Index，OI)，其中PaO2使用美國GEM Premier 3000血氣分析儀測量，在每個時間點均行動脈穿刺取血，并根據(jù)測量值計算OI值。

1.3.2 蘇醒質(zhì)量 術(shù)后1、4、8、12、24、48 h由專人詢問并記錄患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及舒適評分，其中術(shù)后疼痛使用疼痛視覺模擬(Visual Analogue Scale，VAS)評分，評分越高，疼痛程度越高；舒適度使用伯格曼舒適度(Bruggrmann Comfort Scale, BCS)[5]評分，評分越高，舒適程度越高。

1.3.3 睡眠質(zhì)量 治療前(兩組首診監(jiān)測值)及治療后(兩組手術(shù)治療后監(jiān)測值)，觀察兩組患者睡眠有效率、睡眠潛伏期、呼吸暫停低通氣指數(shù)(Apnea Hypopnea Index, AHI)、微覺醒指數(shù)，所有指標(biāo)均采用英國ApneaGraph AG200睡眠監(jiān)測阻塞定位儀進行監(jiān)測。

1.3.4 圍術(shù)期并發(fā)癥 統(tǒng)計兩組患者圍拔管期嗆咳、呼吸抑制、惡心嘔吐、躁動、嗜睡等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 104例OSAS患者按隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組52例。兩組患者性別、年齡、BMI等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組各時段圍術(shù)期氧合指標(biāo)比較 兩組T1、T2、T3時段PaO2和OI水平明顯高于T0，觀察組T1、T2、T3時段PaO2、OI水平高于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組各時段圍術(shù)期氧合指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后各時間段疼痛及舒適度評分比較 術(shù)后各時間段，觀察組VAS評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后4、8、12、24 h，觀察組BCS評分高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后各時間段疼痛及舒適度評分比較分]

2.4 兩組治療前后睡眠質(zhì)量比較 觀察組治療后睡眠有效率、睡眠潛伏期與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后AHI、微覺醒指數(shù)明顯低于對照組(均P<0.05)，見表4。

2.5 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥比較 觀察組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表5。

表4 兩組治療前后睡眠質(zhì)量比較

表5 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥比較[n(×10-2)]

3 結(jié)論

OSAS是一種以睡眠時上呼吸道周期性關(guān)閉為特征的疾病，因氣道部分或完全阻塞導(dǎo)致的呼吸暫停，易誘發(fā)心血管疾病、高血壓、肺動脈高壓及免疫功能改變等，增加患者意外事件發(fā)生率[6-7]。正常人睡眠吸氣是咽內(nèi)有負壓形成，使其咽部組織塌陷，咽部肌肉張力增加，進而保持氣道開放，但OSAS患者因多種原因，導(dǎo)致咽腔狹窄，需加努力吸氣保持正常呼吸，當(dāng)吸氣加重時咽部組織塌陷，出現(xiàn)呼吸阻塞，易出現(xiàn)覺醒，干擾正常睡眠，使其出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能改變、日間嗜睡等[8-9]。

目前，大多數(shù)OSAS患者最終都要接受手術(shù)治療，臨床上以懸雍垂腭咽成型術(shù)應(yīng)用較為廣泛，手術(shù)能有效解除氣道阻塞，但OSAS患者圍術(shù)期風(fēng)險較大[10-11]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)期間麻醉、鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物均會降低患者咽喉部張力，減少患者低O2、高CO2的通氣反應(yīng)，對呼吸道梗阻、高碳酸血癥及缺氧均有一定抑制作用，進而加重或促進睡眠呼吸暫停，故合理有效的圍術(shù)期處理尤為重要[12-13]。術(shù)前無創(chuàng)呼吸機通氣能在一定程度上糾正患者夜間低氧，提高患者體內(nèi)血氧水平，從而增加患者白天清醒時肺泡通氣量，使其氧分壓升高而二氧化碳分壓下降，氧分壓上升能降低患者血紅細胞數(shù)量，降低血壓粘稠度，同時調(diào)節(jié)紊亂的神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)，進而降低手術(shù)風(fēng)險[14-16]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前使用無創(chuàng)呼吸機通氣，能在一定程度上改善患者圍術(shù)期氧合指數(shù)，這與周金玲等[17]研究結(jié)果類似，術(shù)前適當(dāng)?shù)奈踔委熌芨纳芆SAS患者呼吸道疾病，降低氣管插管及氣道維持困難風(fēng)險，且在一定程度上降低麻醉風(fēng)險。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[18-19]，術(shù)前干預(yù)能提高OSAS患者圍術(shù)期麻醉質(zhì)量，本研究結(jié)果與此相似。術(shù)前通氣在不增加患者圍術(shù)期疼痛的情況下，提高舒適度評分。合理有效的術(shù)前干預(yù)措施，能幫助患者改善主觀及客觀嗜睡狀態(tài)，糾正睡眠呼吸紊亂、低血氧狀態(tài)。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)前通氣較單純手術(shù)治療能夠改善睡眠結(jié)構(gòu)，提高整體睡眠質(zhì)量，且術(shù)后并發(fā)癥較少，這與宋嫣瑾等[20]研究結(jié)果一致，合理的聯(lián)合治療方案能有效改善患者缺氧狀態(tài)。術(shù)前無創(chuàng)呼吸機通氣能在一定程度上改善動脈血氧分壓，增加體內(nèi)氧含量，提高手術(shù)療效，在一定程度上可降低術(shù)后并發(fā)癥率[21-22]。

4 結(jié)論

術(shù)前無創(chuàng)呼吸機通氣對睡眠呼吸暫停綜合征患者全麻下行懸雍垂腭咽成型術(shù)，可在一定程度上改善圍術(shù)期氧合指標(biāo)，但對麻醉蘇醒質(zhì)量影響不明顯。