張淼 張瓊英 譚慶華

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)鏡中心·四川大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041;2.四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 成都 610041)

食管胃底靜脈曲張是消化內(nèi)科常見(jiàn)病，常見(jiàn)于門(mén)靜脈高壓病患者。食管胃底靜脈曲張出血是肝硬化患者死亡的常見(jiàn)原因之一，食管胃底靜脈曲張患者首次出血發(fā)生率為5%～15%，若未經(jīng)有效治療，60%左右患者可在首次出血1～2年內(nèi)發(fā)生再次出血[1]。內(nèi)鏡下治療是預(yù)防食管胃底靜脈曲張出血的有效措施，隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展與成熟，內(nèi)鏡已成為除手術(shù)、藥物之外治療食管胃底靜脈曲張的主要手段[2]。目前，硬化劑注射、組織膠注射、食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)廣泛開(kāi)展且公認(rèn)有效，但單一治療措施通常難以獲得理想的治療效果[3]。本研究旨在探討食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)-硬化劑聯(lián)合組織膠注射術(shù)治療食管胃底靜脈曲張的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年7月～2020年7月我院120例食管胃底靜脈曲張患者資料，按治療方式分為觀察組(n=67)與對(duì)照組(n=53)。觀察組實(shí)施套扎術(shù)-硬化劑聯(lián)合組織膠注射術(shù)，對(duì)照組實(shí)施套扎術(shù)聯(lián)合組織膠注射。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲。②入院后接受肝功能、肝炎病毒標(biāo)志物、凝血功能、血常規(guī)等生化檢測(cè)，影像學(xué)檢查提示肝硬化。③經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)為食管胃底靜脈曲張。④既往未接受過(guò)相關(guān)治療。⑤無(wú)消化道出血病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有胃鏡操作禁忌癥。②合并門(mén)脈栓塞、癌栓、食管炎。③合并嚴(yán)重的心、肺、腎等臟器功能損傷。④懷疑有其他系統(tǒng)惡性病變。⑤預(yù)計(jì)生存期不超過(guò)3個(gè)月。⑥未接受定期隨訪、臨床資料不完整。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 采用Olympus GIF-Q260(日本)電子胃鏡，吸引器，COOK 6連發(fā)套扎器(美國(guó))，Olympus 23G一次性內(nèi)鏡注射針(日本)，柏朗組織膠，葡萄糖注射液，聚桂醇注射液。

1.2.2 觀察組 套扎術(shù)-硬化劑聯(lián)合組織膠注射術(shù)：初次治療先行胃底靜脈曲張治療，退鏡后行食管靜脈曲張治療。U型倒鏡下在胃底曲張靜脈中注射5 mL聚桂醇注射液(生產(chǎn)廠家：陜西天宇制藥有限公司；規(guī)格：10 mL：0.1 g; 國(guó)藥準(zhǔn)字：H20080445)，快速注入0.5 mL組織膠+4 mL空氣，再注入5 mL聚桂醇，針頭回縮并拔針，觀察有無(wú)出血，若有出血，則采用針鞘壓迫止血。注射針鞘管觸碰靜脈，質(zhì)硬提示效果滿意，質(zhì)軟則需要追加注射。退鏡后安裝套扎器，再次進(jìn)鏡，對(duì)賁門(mén)上方2 cm左右處的曲張靜脈進(jìn)行負(fù)壓吸引，直至靜脈球變成紅色，快速放置套扎環(huán)，解除負(fù)壓、注入氣體，套扎后的靜脈球可見(jiàn)紫葡萄樣變化。選擇同斷面水平套扎法，或退鏡螺旋法，每次套扎4～6個(gè)點(diǎn)。

1.2.3 對(duì)照組 套扎術(shù)聯(lián)合組織膠注射：組織膠注射術(shù)前處理、術(shù)中探查同觀察組，采用三明治注射法，在胃底曲張靜脈中注射2 mL葡萄糖注射液+0.5 mL柏朗組織膠+2 mL葡萄糖注射液，圍繞曲張靜脈進(jìn)行多點(diǎn)、多次注射，每個(gè)點(diǎn)注射量0.5～3 mL。注射后行食管套扎術(shù)治療，治療方法同觀察組。

1.3 指標(biāo)檢測(cè) 術(shù)后6個(gè)月復(fù)查胃鏡，觀察靜脈曲張是否消失及靜脈曲張程度，記錄胃鏡下食管紅色征、門(mén)脈高壓性胃病的發(fā)生情況，測(cè)量曲張靜脈直徑。采用彩色多普勒超聲測(cè)定門(mén)靜脈、胃左靜脈、脾靜脈平均血流速度。

1.4 療效評(píng)估[4]食管靜脈曲張分度標(biāo)準(zhǔn)：輕度：曲張靜脈呈直線狀或略迂曲，無(wú)紅色征；中度：曲張靜脈迂曲隆起，有紅色征；重度：曲張靜脈呈結(jié)節(jié)狀或串珠狀，有紅色征。療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：顯效：胃底靜脈曲張縮小80%以上，食管靜脈曲張完全消失或分度下降2度；有效：胃底靜脈曲張縮小30%以上，食管靜脈曲張分度下降1度；無(wú)效：胃底靜脈曲張縮小30%以內(nèi)或無(wú)改善，食管靜脈曲張無(wú)改善。以顯效+有效為總有效，計(jì)算總有效率。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床療效，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)鏡下特征(紅色征、門(mén)脈高壓性胃病)，術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月曲張靜脈直徑，門(mén)脈(門(mén)靜脈、胃左靜脈、脾靜脈)血流速度及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者性別、年齡、肝硬化MELD評(píng)分等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較[n(×10-2)]

2.3 兩組內(nèi)鏡下特征比較 術(shù)后6個(gè)月，觀察組內(nèi)鏡下紅色征檢出率低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組門(mén)脈高壓性胃病檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組內(nèi)鏡下特征比較[n(×10-2)]

2.4 兩組手術(shù)前后曲張靜脈直徑比較 術(shù)后6個(gè)月，兩組曲張靜脈直徑均較術(shù)前減小，且觀察組小于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后曲張靜脈直徑比較

2.5 兩組手術(shù)前后門(mén)脈血流速度比較 術(shù)后6個(gè)月，兩組門(mén)靜脈、脾靜脈血流速度均較術(shù)前增加，且觀察組大于對(duì)照組(P<0.05)，胃左靜脈血流速度較術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組手術(shù)前后門(mén)脈血流速度比較

2.6 兩組并發(fā)癥比較 觀察組出現(xiàn)低熱9例，惡心、嘔吐、反酸6例，上腹部不適2例，總發(fā)生率為35.37%(17/67)；對(duì)照組出現(xiàn)低熱5例，惡心、嘔吐、反酸4例，上腹部不適7例，總發(fā)生率為30.19%(16/53)。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.344，P=0.557)。

3 討論

肝硬化門(mén)靜脈高壓可致食管胃靜脈曲張破裂出血，嚴(yán)重危及生命，是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的主要原因之一[5]。采用有效的措施治療靜脈曲張可預(yù)防出血、降低出血風(fēng)險(xiǎn)[6]。食管胃底靜脈曲張的治療手段包括內(nèi)科藥物治療、外科手術(shù)治療、三腔二囊管壓迫止血、內(nèi)鏡止血等，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，內(nèi)鏡下止血應(yīng)用越來(lái)越廣泛[7]。

內(nèi)鏡下套扎術(shù)利用內(nèi)痔橡皮環(huán)套扎原理，對(duì)于大表面的曲張靜脈采用負(fù)壓吸附，并以橡皮環(huán)機(jī)械性結(jié)扎在靜脈根，已阻斷血流，使曲張靜脈形成血栓、潰瘍、瘢痕，并逐漸纖維化，以達(dá)到治療目的[8]。內(nèi)鏡套扎術(shù)治療食管靜脈曲張的止血效果及安全性已得到充分的研究證實(shí)[9]。但套扎術(shù)是針對(duì)表面積較大的曲張靜脈進(jìn)行吸附后再結(jié)扎，因此對(duì)于黏膜下的深支靜脈或較小的曲張靜脈則效果不佳[10]。內(nèi)鏡下組織膠注射治療的原理是微量銀離子環(huán)境下，組織膠可發(fā)生聚合鏈?zhǔn)椒磻?yīng)而快速固化。組織膠是一種無(wú)毒的水樣固化物，在生物組織中可迅速發(fā)生固化，接觸血液幾秒內(nèi)即可形成永久性的血管內(nèi)栓塞，因此可有效封堵血管[11]。但其局限在于，組織膠無(wú)法使血管纖維化，因此仍有新生血管不斷生成，故治療后仍有再出血風(fēng)險(xiǎn)，除此之外，單獨(dú)組織膠注射術(shù)可能受到操作和劑量等因素的影響，有異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[12]。硬化劑注射的原理是使曲張靜脈血管內(nèi)皮受損后即刻形成血栓，阻塞曲張靜脈血管，同時(shí)使周?chē)M織纖維化，壓迫血管，實(shí)現(xiàn)治療目的。靜脈內(nèi)、靜脈旁注射硬化劑可在血管局部誘發(fā)炎癥反應(yīng)，在曲張靜脈及周?chē)Y(jié)締組織中形成纖維化，除了有效止血之外，還可預(yù)防新的曲張靜脈出現(xiàn)，但單獨(dú)應(yīng)用硬化劑注射，拔針后易出現(xiàn)靜脈滲血、出血[13]。

綜合各治療手段的特性，聯(lián)合應(yīng)用硬化劑與組織膠可快速、有效止血的基礎(chǔ)上，預(yù)防曲張靜脈新生，降低兩者單獨(dú)應(yīng)用時(shí)可能出現(xiàn)的異位栓塞與注射時(shí)拔針出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。既往報(bào)道顯示，食管胃底靜脈曲張破裂患者實(shí)施內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)聯(lián)合套扎術(shù)-硬化劑可提高止血效率，預(yù)防再次出血[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月平均曲張靜脈直徑小于對(duì)照組，與唐娟等[16]的報(bào)道一致，提示食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)-硬化劑聯(lián)合組織膠注射術(shù)治療食管胃底靜脈曲張可改善療效。門(mén)靜脈及其屬支血流動(dòng)力學(xué)改變是食管靜脈曲張及破裂出血的發(fā)生基礎(chǔ)，其中，胃左靜脈是門(mén)脈高壓癥食管胃底曲張靜脈的主要血供來(lái)源，因此檢測(cè)門(mén)靜脈及其屬支血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)于評(píng)估療效及預(yù)測(cè)門(mén)脈高壓出血具有重要意義[17-18]。根據(jù)本研究結(jié)果，術(shù)后6個(gè)月，兩組門(mén)靜脈、脾靜脈血流速度均較術(shù)前增加，且觀察組大于對(duì)照組，觀察組胃左靜脈血流速度大于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因，可能是由于術(shù)前門(mén)體分流較大，術(shù)后食管靜脈被阻斷，離肝血流轉(zhuǎn)變?yōu)橄蚋窝?，匯入脾靜脈。并發(fā)癥方面，未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度低熱，惡心、嘔吐、反酸，上腹部不適，但2～3 d后均得以緩解，且兩組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示不良反應(yīng)輕微，安全性高[19-20]。但本研究為單中心、回顧性研究，未來(lái)尚需開(kāi)展多中心、大樣本研究，進(jìn)一步證實(shí)結(jié)論。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)-硬化劑聯(lián)合組織膠注射術(shù)治療食管胃底靜脈曲張患者安全有效，有助于改善門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，可在臨床推廣應(yīng)用。