郭宗艷 魏玲玲 姬盼盼 劉慧慧 盧 明 申 瑤 鄭獻(xiàn)召

焦作市人民醫(yī)院，河南 焦作 454000

腦血管疾病是一種高發(fā)病率、高致殘率、高致死率的嚴(yán)重臨床疾病，且越來越呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)［1］。腦血管疾病不但給患者帶來肢體、語言方面的功能障礙，也帶來心理上的沖擊和創(chuàng)傷，同時(shí)給社會(huì)和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］，很多患者因此出現(xiàn)抑郁、焦慮、自責(zé)、憤怒等嚴(yán)重的心理問題，其中焦慮、抑郁是最容易出現(xiàn)的不良心理狀態(tài)［3］。部分患者拒絕配合治療，其不良的情緒反應(yīng)直接影響生活質(zhì)量和臨床治療效果［4］。危重患者如果不能及時(shí)采取正規(guī)的治療和積極的護(hù)理措施，會(huì)嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量［5］。因此，需要采取積極有效的措施，改善患者心理狀態(tài)，促進(jìn)疾病康復(fù)。抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）和焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）使用簡便，能夠直觀反映患者的主觀感受及其在治療中的變化，信效度高，已廣泛應(yīng)用于患者的情緒狀態(tài)評(píng)定。本研究通過對(duì)2019-07—2020-06焦作市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的62例患者進(jìn)行分析，觀察心理護(hù)理聯(lián)合細(xì)節(jié)管理在改善神經(jīng)內(nèi)科重癥患者不良心理情緒中的療效，為患者的臨床治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019-07—2020-06 焦作市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的神志清楚、無語言表達(dá)障礙的危重患者62 例，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各31例，對(duì)照組男17 例，女14 例；年齡43～74（59.23±7.42）歲；文化程度：初中及以下8 例，高中6 例，大學(xué)及以上17例；城鎮(zhèn)24例，農(nóng)村7例。觀察組男19例，女12 例，年齡45～71（58.71±6.75）歲；文化程度：初中及以下7 例，高中4 例，大學(xué)及以上20 例；城鎮(zhèn)26例，農(nóng)村5例。2組患者一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施，包括定期巡視、嚴(yán)密觀察病情變化、完成各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作、生命體征監(jiān)測(cè)、健康指導(dǎo)等。

觀察組加強(qiáng)心理護(hù)理和細(xì)節(jié)管理：（1）強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，完善疾病管理流程，強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理的重要性和護(hù)理的連續(xù)性［6-7］。（2）嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程，嚴(yán)密觀察病情變化。（3）向患者詳細(xì)講解疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，并告知患者如何配合處理，提升患者依從性及配合度。（4）加強(qiáng)對(duì)患者的人文關(guān)懷［8］，保持病室干凈整潔，主動(dòng)關(guān)心患者，耐心傾聽患者的主訴，隨時(shí)觀察和了解患者心理狀態(tài)。（5）危重患者注重交接班，將患者的信息準(zhǔn)確無誤地傳遞給接班護(hù)士。采用自創(chuàng)SPCOB 交接班模式，即Staff（固定人員）、Place（固定地點(diǎn)）、Content（病情內(nèi)容）、Order（固定順序）、Bedside（固定床旁交接方式）的循環(huán)模式。固定交接班人員：交班護(hù)士、接班護(hù)士、患者及其家屬、護(hù)士長；固定交接地點(diǎn)：病室門口、床旁、護(hù)士站；病情內(nèi)容：接班護(hù)士復(fù)述患者基本信息、主要病情和診斷、主要治療措施、輔助檢查的陽性結(jié)果、主要護(hù)理問題及措施、病情觀察要點(diǎn)、潛在并發(fā)癥及安全隱患等，交班護(hù)士重點(diǎn)補(bǔ)充其班次上患者發(fā)生的病情變化。固定順序：交班者首先進(jìn)入病房，接班者及護(hù)士長依次進(jìn)入病房；固定床旁交接方式：交班者站床尾，接班者及護(hù)士長站病床兩側(cè)；由接班者查看患者，交班者與患者及家屬溝通當(dāng)班病情變化的原因及注意事項(xiàng)，解答家屬及患者問題；接班者查看完患者后與患者及家屬交流存在的主觀及客觀不適感受；之后患者及家屬評(píng)價(jià)對(duì)交接班信息的認(rèn)可程度，交接班者對(duì)存在的問題及時(shí)糾正，護(hù)士長針對(duì)交接情況對(duì)重點(diǎn)病人進(jìn)行檢查，提出指導(dǎo)性的改進(jìn)意見。（6）建立良好的護(hù)患關(guān)系，適時(shí)實(shí)施心理護(hù)理。詳細(xì)了解患者文化背景和性格特征，解釋溝通時(shí)注意語言技巧，以通俗語言進(jìn)行交流［9］。在危重患者治療的過程中，患者常感覺沮喪，出現(xiàn)悲觀的不良情緒反應(yīng)，作為護(hù)理人員，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，采取各種干預(yù)措施消除患者的不良情緒反應(yīng)，必要時(shí)由醫(yī)院敘事護(hù)理小組開展心理援助。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）焦慮抑郁狀況：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估。SDS 包括20個(gè)反映抑郁主觀感受的條目，每個(gè)條目按癥狀出現(xiàn)的頻度分為4 級(jí)評(píng)分：沒有或很少時(shí)間、小部分時(shí)間、相當(dāng)多時(shí)間、絕大部分或全部時(shí)間，其中1、3、4、7、8、9、10、13、15、19 條目為正向評(píng)分，分別按1、2、3、4 分計(jì)分；2、5、6、11、12、14、16、17、18、20 條目為反向評(píng)分，分別按4、3、2、1分計(jì)分。SAS與SDS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一樣，20個(gè)條目4級(jí)評(píng)分，5、9、13、17、19條目為反向計(jì)分，其余條目為正向計(jì)分。分?jǐn)?shù)越高說明患者的心理狀況越差。調(diào)查前講明調(diào)查的目的，征得患者知情同意，自愿配合調(diào)查。告知患者順其自然，根據(jù)自己真實(shí)體驗(yàn)和實(shí)際情況回答，不需要思考太多時(shí)間，對(duì)反向計(jì)分題要詳細(xì)說明，以確保調(diào)查的準(zhǔn)確性。（2）護(hù)理滿意度：采用自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后焦慮得分狀況 干預(yù)后觀察組焦慮得分（21.63±3.27）低于對(duì)照組（27.17±3.58），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.865，P=0.001）。見表1。

表1 2組患者干預(yù)前后焦慮得分狀況比較 （±s）Table 1 Comparison of anxiety scores before and after intervention in the two groups （±s）

表1 2組患者干預(yù)前后焦慮得分狀況比較 （±s）Table 1 Comparison of anxiety scores before and after intervention in the two groups （±s）

組別對(duì)照組觀察組t值P值n 31 31干預(yù)前33.18±2.23 33.27±2.16 0.631 0.701干預(yù)后27.17±3.58 21.63±3.27 3.865 0.001 t值11.275 14.048 P值0.001 0.001

2.2 2組患者干預(yù)前后抑郁得分狀況 干預(yù)后觀察組抑郁得分（22.58±4.01）低于對(duì)照組（26.19±4.14），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.017，P=0.001）。見表2。

2.3 2組患者護(hù)理滿意度比較 觀察組患者護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.182，P=0.031）。見表3。

表2 2組患者干預(yù)前后抑郁得分狀況比較 （±s）Table 2 Comparison of depression scores in the two groups before and after intervention （±s）

表2 2組患者干預(yù)前后抑郁得分狀況比較 （±s）Table 2 Comparison of depression scores in the two groups before and after intervention （±s）

組別對(duì)照組觀察組t值P值n 31 31干預(yù)前34.27±2.54 34.29±2.52 0.796 0.801干預(yù)后26.19±4.14 22.58±4.01 4.017 0.001 t值12.917 15.182 P值0.001 0.001

表3 2組護(hù)理滿意度比較 ［n（%）］Table 3 Comparison of nursing satisfaction between two groups ［n（%）］

3 討論

臨床上腦血管病的發(fā)病率較高，發(fā)病急，危重患者較多，嚴(yán)重者會(huì)危及生命，如不采取積極有效的治療及護(hù)理措施，會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后［10-12］。大多數(shù)腦血管病患者會(huì)出現(xiàn)不良的情緒反應(yīng)［13-16］，多數(shù)不配合醫(yī)護(hù)人員，影響治療效果。細(xì)節(jié)管理目前在臨床上應(yīng)用較為廣泛［17-18］，細(xì)節(jié)管理能否到位直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量的提高、醫(yī)療安全能否保證、患者是否滿意。將細(xì)節(jié)管理應(yīng)用到神經(jīng)危重癥患者管理中，從細(xì)節(jié)入手，才能保證護(hù)理質(zhì)量的可持續(xù)性發(fā)展。

在實(shí)施細(xì)節(jié)管理時(shí)，強(qiáng)化了風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)。風(fēng)險(xiǎn)管理能夠識(shí)別護(hù)理工作中的潛在危險(xiǎn)，預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)和降低事故的發(fā)生率。神經(jīng)重癥患者因病情較危重，隨時(shí)需要進(jìn)行搶救，護(hù)理工作量大，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高［19-21］。如在護(hù)理過程中出現(xiàn)絲毫疏忽，都可能會(huì)導(dǎo)致患者因救治不及時(shí)出現(xiàn)病情惡化的結(jié)果，未及時(shí)控制風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)導(dǎo)致事態(tài)擴(kuò)大，引起家屬及患者不滿，甚至引起醫(yī)療糾紛，因此，加強(qiáng)神經(jīng)重癥患者風(fēng)險(xiǎn)管理尤為重要，一旦護(hù)理過程中出現(xiàn)突發(fā)事件，能及時(shí)進(jìn)行處理，安撫好家屬與患者情緒，防止事態(tài)擴(kuò)大。注重培養(yǎng)護(hù)士預(yù)見性思維能力［22］，從細(xì)微處完善護(hù)理工作流程，細(xì)化護(hù)理內(nèi)容［23-24］，制定風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃，嚴(yán)格落實(shí)各種操作規(guī)程，充分調(diào)動(dòng)護(hù)士主觀能動(dòng)性，有效識(shí)別護(hù)理流程中的潛在危險(xiǎn)因素，及時(shí)分析存在的護(hù)理問題，制定相應(yīng)措施，將護(hù)理質(zhì)量落在實(shí)處，最大限度減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。

對(duì)重癥患者的細(xì)節(jié)管理還體現(xiàn)在護(hù)理工作的連續(xù)性上，規(guī)范的交接班流程確保了護(hù)理工作的連續(xù)性、安全性。在交接班過程中，若出現(xiàn)護(hù)士之間患者信息交接不到位、傳達(dá)缺漏或錯(cuò)誤等，易出現(xiàn)護(hù)理糾紛，影響患者的治療甚至是生命安全。我們自創(chuàng)的SPCOB交接班模式是采用患者及家屬參與決策的循環(huán)交接班模式，包括交班者與患者及家屬溝通、接班者與患者及家屬溝通、交班者與接班者溝通、患者及家屬評(píng)價(jià)對(duì)交接班信息的認(rèn)可程度、護(hù)士長對(duì)交接情況提出存在問題及指導(dǎo)性的改進(jìn)意見。交班時(shí)做到口頭講清、床頭看清、記錄寫清。每周將實(shí)踐病例進(jìn)行分析匯總，發(fā)現(xiàn)問題并提出解決的方法，調(diào)整方案進(jìn)行下一循環(huán)。此交接班模式使護(hù)士不但全面了解患者的病情及護(hù)理問題，更關(guān)注患者的心理感受，患者及家屬同時(shí)參與到交接班中，與交接班護(hù)士達(dá)到三向溝通，使患者信息得到有效、準(zhǔn)確的傳遞，護(hù)士可以連續(xù)、動(dòng)態(tài)地觀察病情，同時(shí)使交接班流程更加規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。SPCOB交接班模式交接形式靈活，分工明確，內(nèi)容全面具體，重點(diǎn)突出，患者和家屬直接參與，通過自我評(píng)價(jià)及互相評(píng)價(jià)，提高了護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，充分調(diào)動(dòng)了護(hù)士主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)了護(hù)士的預(yù)見性思維能力，有效確保了護(hù)理質(zhì)量，保證了患者安全。

患者由于疾病影響，需要醫(yī)務(wù)人員給予更多的尊重和理解［25-27］。在護(hù)理過程中，除了對(duì)患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理外，還要用心關(guān)注患者，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不良情緒，及時(shí)疏導(dǎo)，充分體現(xiàn)護(hù)理工作中的人文關(guān)懷。護(hù)理人員注意聽取病人訴求，關(guān)注病人的感受，充分發(fā)揮“以病人為中心”的現(xiàn)代護(hù)理理念，關(guān)心、體貼患者，減輕患者住院期間的不良感受，加強(qiáng)對(duì)抗疾病的信心，使護(hù)患關(guān)系更加和諧，提高患者滿意度。本研究中觀察組患者的焦慮、抑郁得分低于對(duì)照組，其不良情緒反應(yīng)降低，提高了臨床治療效果，提升了患者的護(hù)理滿意度。在護(hù)理工作中，護(hù)理人員要加強(qiáng)對(duì)危重患者的評(píng)估與診斷，通過臨床工作經(jīng)驗(yàn)與觀察能力進(jìn)行識(shí)別，早期發(fā)現(xiàn)患者的不良心理反應(yīng)及產(chǎn)生原因，開展有效的心理護(hù)理和細(xì)節(jié)管理措施，可幫助患者調(diào)節(jié)情緒，改善不良心理狀態(tài)，從而促進(jìn)患者臨床康復(fù)效果。