王全龍，李 遙，張海濤

冠狀動脈（簡稱冠脈）通常走行于心肌表面心外膜下，當冠脈或其分支以不同長度進入心肌纖維后重新淺出在心外膜下，則這段覆蓋在冠脈表面似橋樣的心肌纖維稱作冠狀動脈心肌橋，簡稱心肌橋（myocardial bridge, MB），相對應(yīng)的冠脈稱為壁冠狀動脈（mural coronary artery, MCA）[1]。隨著冠狀動脈成像技術(shù)的進展及心肌橋個案報道數(shù)量的增加，愈來愈多的研究發(fā)現(xiàn)心肌橋與不良心血管事件如心肌缺血、心律失常甚至心源性猝死的相關(guān)性，在35歲以下猝死人群中，有37.5%的患者尸檢證實前降支存在心肌橋，運動醫(yī)學(xué)已將心肌橋列為青年競技運動員猝死的主要原因之一[2-4]。冠狀動脈CT血管成像技術(shù)可精確獲得心肌橋解剖參數(shù)，結(jié)合計算流體動力學(xué)技術(shù)測算其功能學(xué)相關(guān)指標，單次檢查即可“一站式”獲得冠狀動脈心肌橋解剖和功能學(xué)信息，無需額外影像數(shù)據(jù)的采集和負荷藥物的使用，正逐步成為臨床研究熱點。

1 心肌橋的檢出率、當前檢測方法及其局限性

1.1 心肌橋的檢出率 心肌橋大都單個出現(xiàn)在冠脈表面，多個心肌橋同時出現(xiàn)在單支或多支冠脈表面的情況較為少見，盡管心肌橋可出現(xiàn)在任何心外膜冠狀動脈表面，但70%～98%累及前降支動脈，右冠狀動脈及回旋支較少見[5]。尸檢報道的心肌橋檢出率為5%～86%[6]；冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）下心肌橋?qū)用}產(chǎn)生擠壓而呈現(xiàn)出“擠牛奶現(xiàn)象”特征，靜息狀態(tài)下檢出率為0.5%～12.0%，多巴酚丁胺負荷試驗時或予以冠脈注射硝酸甘油時冠脈壓迫明顯可使檢出率上升至40%[5]；心臟冠脈CT血管成像（coronary CT angiography，CCTA）的心肌橋檢出率為5%～76%[7]；血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）對輕度壓迫的心肌橋檢出更為敏感，檢出率約為23%[8]；心肌橋檢出率因檢測方法的不同而出現(xiàn)較大的檢測差異，故其真正患病率尚未明確，一項薈萃分析得出的心肌橋患病率為19%[9]。Ferreira等[10]通過90個連續(xù)心臟的尸檢序列發(fā)現(xiàn)了2種心肌橋獨特的走行模式，常見的表層心肌纖維以銳角或垂直方向橫穿動脈的方式走行；在更深的方向上，心肌纖維穿過冠狀動脈，并被右心室小梁發(fā)起的肌肉束圍繞，在終止于室間隔之前橫向、傾斜或螺旋地穿過動脈。推測，更深方向纖維走行可能會使血管扭曲以減弱舒張血流，從而導(dǎo)致局部缺血。

1.2 CAG CAG是最早應(yīng)用心肌橋的影像學(xué)檢查手段，定義了心肌橋的最初概念及分類方式[11]。典型特征為收縮期一過性狹窄或“擠牛奶現(xiàn)象”（圖1），即某段冠脈至少在1個投影位置出現(xiàn)收縮期一過性狹窄現(xiàn)象，其狹窄程度可表現(xiàn)為線狀、串珠狀、血管顯影模糊或中斷，在舒張期因“減壓”則完全或部分恢復(fù)原有管徑。心肌橋大都出現(xiàn)在左前降支表面，采取左前斜位可增加其檢出率；冠脈內(nèi)注射硝酸甘油或使用多巴酚丁胺負荷藥物使肌橋段冠脈受壓明顯以潛在提高檢出率。盡管有創(chuàng)冠脈造影術(shù)是心肌橋的有效評估方法，但因其對心肌橋的診斷為間接反映，且檢出敏感度整體較低，一般估計約為5%，先前研究提示為0.5%～12%[5]。該檢查手段通過間接征象提示心肌橋的存在，無法獲得心肌橋長度、厚度、對冠脈的包繞程度等解剖學(xué)特征，同時因其為有創(chuàng)檢查，存在一定風(fēng)險，不作為心肌橋診斷首選診斷方式。

圖1 冠脈造影下心肌橋的“擠牛奶現(xiàn)象”

1.3 IVUS及多普勒超聲（doppler ultrasound，DU） 冠脈內(nèi)超聲因其特有的聲學(xué)特征，通常被認為是心肌橋檢測中更具確定性的診斷方式，Ge等[12]對62例血管造影提示心肌橋陽性患者使用IVUS對壁冠狀動脈進行研究，發(fā)現(xiàn)所有病例中肌橋節(jié)段和心外膜組織之間均存在透亮回聲區(qū)域，并在整個心動周期中持續(xù)存在，這一高度特異性的回聲被稱為“半月現(xiàn)象”（圖2A）[13]，并作為IVUS對于心肌橋診斷的特征表現(xiàn)。Yamada等[14]在心臟標本研究中證實IVUS所識別的特異回聲區(qū)域為冠脈表面所覆蓋的心肌纖維。同時IVUS在顯示MCA受壓程度、心肌橋近端斑塊性質(zhì)及進展程度具有獨特優(yōu)勢，可更全面的預(yù)測疾病進展。DU特征表現(xiàn)為“指尖樣現(xiàn)象”（圖2B）[12]，即舒張早期冠脈血流速率在較短的時間內(nèi)上升到最大值后陡然下降，舒張中晚期保持相對恒定的流速，收縮期一開始血流速率再次出現(xiàn)陡然下降。該現(xiàn)象在冠脈內(nèi)注射硝酸甘油后尤為明顯，并在收縮期可觀察到反向血流。Schwarz等[15]在冠脈內(nèi)多普勒研究中指出在心肌橋近端冠脈血流儲備值較正常冠脈血流儲備相近或略微降低，其平均比率約2.7（正常為3.0），但高于心肌橋遠端值。IVUS及DU可同時獲得心肌橋解剖學(xué)及功能學(xué)指標，但該技術(shù)對于操作人員技術(shù)及設(shè)備設(shè)施要求較高。

圖2 IVUS及多普勒超聲

1.4 基于冠狀動脈造影術(shù)的血流儲備分數(shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）及瞬時無波形比（instataneous wava-free ratio，iFR） FFR指冠脈最大充血狀態(tài)時，狹窄遠端壓力（Pd）與無狹窄端壓力（Pa）比值，是診斷冠脈狹窄病變引起血流動力學(xué)異常的金標準，F(xiàn)FR＜0.8提示存在心肌缺血，其對于指導(dǎo)介入治療及病變預(yù)后轉(zhuǎn)歸預(yù)測等具有決定性作用[16]。與固定斑塊所致的全周期冠脈狹窄不同，心肌橋僅在相應(yīng)的MCA受壓階段（收縮期至舒張早期）產(chǎn)生狹窄，從而使病變平均壓和舒張壓力梯度差發(fā)生改變，這可能對心肌橋血流動力學(xué)的數(shù)值產(chǎn)生一定影響[17]。iFR是一種特異性舒張期壓力指標，此項技術(shù)無需腺苷等藥物負荷，直接獲取心臟舒張時期無波形期間的冠脈遠端壓力值，iFR＜0.89有助于提示心肌缺血。iFR所采用的壓力位于舒張期因此對于心肌橋所造成壓力梯度影響較小，因而相較于FFR，iFR更適用于心肌橋血流動力學(xué)指標的測定。此2種技術(shù)均建立在有創(chuàng)冠脈造影術(shù)基礎(chǔ)上，且其僅僅反應(yīng)功能學(xué)指標，使得該技術(shù)在臨床推廣受到限制。

1.5 心臟核磁共振及核素檢查 除上述診斷手段外，心臟磁共振可觀察到心肌室壁不良運動，但是由于空間分辨率和成像原理的局限性，目前尚未應(yīng)用于心肌橋的研究。PET/SPECT心肌灌注成像可顯示因冠脈狹窄所致的心肌灌注缺損，但是心肌橋所致的周期性狹窄與固定斑塊所致的全心動周期狹窄不同，心肌橋的缺血是動態(tài)的，通常其僅影響部分心肌，因而無法通過心肌灌注而呈現(xiàn)最佳成像。

2 CCTA在心肌橋診斷中應(yīng)用及其優(yōu)勢

2.1 形態(tài)學(xué)診斷 CCTA作為診斷或排除人群中冠狀動脈相關(guān)疾病的常用檢查手段，廣泛應(yīng)用于臨床，目前己被公認是最常用的心肌橋診斷方法[18]。其主要優(yōu)勢在其高空間分辨率和密度分辨率基礎(chǔ)上而完成的三維重建技術(shù)，從而精確還原“活體心臟”狀態(tài)以達到“虛擬解剖”（圖3）。得益于CCTA的圖像后處理技術(shù)，可以直觀的顯示心肌橋的整體形態(tài)、壁冠狀動脈的管腔、管壁。進而準確定義心肌橋的形態(tài)學(xué)特征：曲面重組圖像上可清晰顯示壁冠狀動脈整體形態(tài)并獲得心肌橋的位置和長度信息，重組的橫斷面圖像上獲取其厚度信息，多平面重組的圖像上測量MCA管腔內(nèi)徑以計算MCA狹窄率。依據(jù)CCTA所獲得的心肌橋形態(tài)學(xué)信息，將MCA是否完全包埋于心肌纖維內(nèi)將心肌橋分為完全心肌橋和不完全心肌橋，憑借心肌橋的厚度是否超過2 mm將其分為表淺型心肌橋和縱深型心肌橋[19]。有研究表明心肌橋的解剖參數(shù)信息具有重要的臨床意義，如長度和深度，與心肌橋近端斑塊的形成，心肌缺血程度均有關(guān)聯(lián)[20]。此外，Attaran等[21]研究報道心肌橋形態(tài)學(xué)信息對于臨床決策的選擇同樣有著重要指導(dǎo)意義。隨著多層螺旋CT技術(shù)的進展，不僅可精確獲取心肌橋解剖參數(shù)，且對于更短、更表淺的心肌橋敏感度也得到大幅度提高，從而具有較高的檢出率。

圖3 冠狀動脈CT成像后處理的前降支近端心肌橋圖像

2.2 功能學(xué)診斷 Toth等[22]通過4 086支狹窄冠脈的研究表明冠脈狹窄程度與心肌缺血并非完全匹配，即CAG或CCTA所明確的特異性狹窄病變于某些區(qū)間是否導(dǎo)致心肌缺血難以評判，尤其當冠脈狹窄位占60%～80%。因而在明確冠脈解剖狹窄后，評判其能否導(dǎo)致心肌缺血則更有臨床意義。針對冠脈血流動力學(xué)相關(guān)研究，如基于冠脈CT的血流儲備分數(shù)（fractional flow reserve based on coronary computed tomography，CT-FFR）將心肌橋診斷推至全新的功能學(xué)診斷時代（圖4）。CT-FFR采用流體力學(xué)及人工智能深度學(xué)習(xí)法處理標準冠狀動脈CT血管成像數(shù)據(jù)以獲取FFR值，相較于有創(chuàng)冠脈造影壓力導(dǎo)絲下獲得FFR值，無需額外采集影像和使用負荷藥物，故可通過單次檢查“一站式”獲取心肌橋的解剖和功能信息。有臨床研究結(jié)果均證實了CT-FFR在心肌缺血診斷及指導(dǎo)治療上的可行性[23]，耿文磊等[24]在一項關(guān)于CT-FFR診斷心肌缺血效能研究結(jié)果顯示其特異度、敏感度、精確率分別為84.1%、90.6%和85.8%，NXT臨床試驗結(jié)果顯示診斷心肌缺血效能精確率為80%。Zhou等[25]研究報道FFRCT值與心肌橋患者的預(yù)后可能存在關(guān)聯(lián)：心肌橋所致得異常FFRCT值與典型性心絞痛等臨床癥狀呈正相關(guān)，MB長度及MCA狹窄率對于異常FFRCT值有中等預(yù)測價值。此外，研究發(fā)現(xiàn)FFRCT值可作為心肌橋近端斑塊形成的預(yù)測因子，通過FFRCT值可以預(yù)測心肌橋入口近端動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)[26]。作為一種特異性心肌缺血生理功能評價技術(shù)，對于心肌橋所致冠脈中等程度狹窄（30%～70%）的患者更適合于此檢查，以明確該心肌缺血狀態(tài)能否從血運重建中獲益。此外，基于冠脈CT成像的iFR、跨腔衰減梯度等一系列技術(shù)也在逐漸應(yīng)用于心肌橋的功能學(xué)診斷中。

圖4 為基于冠脈CT成像的心肌橋血流儲備分數(shù)測量圖像

綜上所述，冠狀動脈CT血管成像技術(shù)作為心肌橋診斷的常用無創(chuàng)性檢查手段，具有高分辨率、低輻射劑量、經(jīng)濟適用等特點。結(jié)合計算流體動力學(xué)技術(shù)，可在單次檢查中全面、精準地獲得心肌橋解剖學(xué)參數(shù)和功能學(xué)信息，可大幅度提高臨床工作者對心肌橋的科學(xué)認識，進而優(yōu)化治療以實現(xiàn)心肌橋患者獲益最大化。