劉翠蘭 金玉杰 韓小麗 劉圣君 郭寶珠 劉俊芬

慢性腎衰竭病人的腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重受損，可引發(fā)全身系統(tǒng)受累，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[1]。諸多研究指出，慢性腎衰竭終末期病人經(jīng)腹膜透析治療后發(fā)生腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)較高，預(yù)后差[2-3]。慢性腎臟疾病病人腸道菌群紊亂與腸源性尿毒素的產(chǎn)生密切相關(guān)[4]。而腸源性尿毒素水平不僅與機(jī)體腎臟功能受損程度呈正相關(guān)，同時(shí)可增加病人腹膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。目前，腸道微生態(tài)制劑已在臨床各類疾病中得到廣泛應(yīng)用。鄧桃枝等[6]指出，腸道微生態(tài)制劑可穩(wěn)定慢性肝衰竭病人腸道內(nèi)微生態(tài)平衡，有助于減輕病人全身炎癥程度，提高免疫功能，臨床應(yīng)用價(jià)值高。本研究旨在探討老年慢性腎衰竭終末期腹膜透析病人腸道微生態(tài)制劑治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年1月期間于我院接受腹膜透析的100例老年慢性腎衰竭終末期病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有老年慢性腎衰竭終末期病人均符合《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[7]內(nèi)疾病相關(guān)診斷；(2)年齡≥60歲；(3)腹膜透析方案穩(wěn)定3個(gè)月以上；(4)生命體征穩(wěn)定且意識(shí)清楚；(5)病人及其家屬均知曉本次研究?jī)?nèi)容，且簽署知情同意書(shū)；(6)入組前均未接受其他治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有藥物過(guò)敏史的病人；(2)近1個(gè)月內(nèi)服用激素類藥物治療的病人；(3)合并重要臟器相關(guān)疾病的病人；(4)合并感染性疾病的病人；(5)合并惡性腫瘤的病人；(6)合并精神障礙影響治療依從性的病人。采用數(shù)字奇偶法將入選者分為觀察組(奇數(shù))與對(duì)照組(偶數(shù))，每組各50例。對(duì)照組男29例，女21例；年齡62～73歲，平均(68.79±3.41)歲；體質(zhì)量61.4～72.7 kg，平均(66.84±2.13)kg。觀察組男27例，女23例；年齡61～75歲，平均(69.03±3.38)歲；體質(zhì)量60.8～73.1 kg，平均(66.14±2.06)kg。2組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究?jī)?nèi)容經(jīng)我院倫理委員會(huì)知情并批準(zhǔn)實(shí)施(倫審[2018(23)]號(hào))。

1.2 治療方法 所有病人均接受腹膜透析聯(lián)合常規(guī)治療：腹腔內(nèi)置入Tenckhoff管，使用葡萄糖腹膜透析液(美國(guó)Baxter公司)對(duì)病人進(jìn)行腹膜透析，4次/d，每次入液量約為2000 mL，于腹腔內(nèi)保留4～6 h，第4次透析在夜間進(jìn)行，依據(jù)病人的病情發(fā)展相應(yīng)調(diào)整透析方案，同時(shí)予以降壓、降血糖等治療措施，糾正貧血，給予鐵劑、葉酸等相關(guān)藥物治療。在此基礎(chǔ)上觀察組病人聯(lián)合應(yīng)用腸道微生態(tài)制劑治療：給予病人口服雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片(內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S19980004，規(guī)格0.5 g/片)治療，3片/次，3次/d。2組均持續(xù)治療2個(gè)月，觀察治療效果。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前、治療2個(gè)月后早晨空腹抽取病人外周靜脈血5 mL，經(jīng)全自動(dòng)離心機(jī)(鹽城市凱特實(shí)驗(yàn)儀器有限公司，TG12M型)，以3000 r/min的速度離心10 min后取血清，置于-20 ℃的環(huán)境中待檢。

1.3.1 殘余腎功能：采用24 h尿量評(píng)價(jià)病人的殘余腎功能，其中殘余腎功能=腎尿素氮清除率/腎肌酐清除率。

1.3.2 微炎癥指標(biāo)：采用ELISA法檢測(cè)，試劑盒由上海晶抗生物工程有限公司提供，檢測(cè)指標(biāo)包括：CRP、hs-CRP、IL-6及TNF-α。

1.3.3 氧化應(yīng)激指標(biāo)：(1)丙二醛(malondialdehyde，MDA)：采用硫代巴比妥酸法檢測(cè)，試劑盒由上海嵐派生物科技有限公司提供；(2)超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)：采用黃嘌呤氧化酶法檢測(cè)，試劑盒由上海晶抗生物工程有限公司提供；(3)谷胱甘肽過(guò)氧化酶(glutathione peroxidase，GSH-Px)：采用二硫代二硝酸苯甲酸顯色法檢測(cè)，試劑盒由武漢默沙克生物科技有限公司提供。

1.3.4 腹膜炎發(fā)生情況：記錄治療期間2組腹膜炎發(fā)生情況(將反復(fù)發(fā)生同一人視作1例)，腹膜炎發(fā)生率=(發(fā)生腹膜炎人數(shù)/總?cè)藬?shù))×100%。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：(1)腹膜透析病人出現(xiàn)透析液混濁、腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐；(2)透析液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原體；(3)透析液常規(guī)檢查WBC>100×106/L，并且中性粒細(xì)胞比例占50%以上。以上3條中符合2條即可確診。

2 結(jié)果

2.1 2組殘余腎功能比較 治療2個(gè)月后，2組殘余腎功能均較治療前改善，且觀察組改善更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組殘余腎功能比較

2.2 2組微炎癥指標(biāo)水平比較 治療2個(gè)月后，2組CRP、hs-CRP、IL-6及TNF-α水平均較治療前改善，且觀察組改善更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組微炎癥指標(biāo)水平比較

2.3 2組氧化應(yīng)激水平比較 治療2個(gè)月后，2組MDA、SOD及GSH-Px水平均較治療前改善，且觀察組改善更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組氧化應(yīng)激水平比較

2.4 2組腹膜炎發(fā)生情況比較 治療期間，觀察組有2例發(fā)生腹膜炎，發(fā)生率為4.00%；對(duì)照組有8例病人發(fā)生腹膜炎，發(fā)生率為16.00%。2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.000，P=0.046)。

3 討論

研究表明，腹膜透析病人并發(fā)腹膜炎時(shí)可導(dǎo)致血壓下降，如不及時(shí)治療可發(fā)生感染性休克，增加病死風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此，如何采取準(zhǔn)確、有效的治療方式降低腹膜透析病人并發(fā)腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)是當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)亟需解決的問(wèn)題之一。

慢性腎衰竭病人由于腎功能衰退，致使代謝產(chǎn)物無(wú)法充分排出，血液內(nèi)廢物濃度顯著升高并經(jīng)腸壁血管進(jìn)入腸腔，使腸腔內(nèi)高代謝廢物水平較高，進(jìn)而改變腸道內(nèi)菌群種類、數(shù)量及分布，引起腸道微生態(tài)失衡，增加腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)[10]。有研究顯示，恢復(fù)肝硬化病人腸道內(nèi)菌群平衡，可重塑病人腸道正常屏障，進(jìn)而降低腹膜炎發(fā)生率[11]。研究表明，腸道微生態(tài)制劑可調(diào)整腸道內(nèi)環(huán)境，使其趨于穩(wěn)定狀態(tài)[12]。CRP及hs-CRP是主要的促炎因子，能夠促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生及發(fā)展；IL-6是炎癥細(xì)胞主要調(diào)節(jié)因子，可促進(jìn)炎癥反應(yīng)迅速發(fā)展，是腎臟疾病終末期發(fā)生多種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素。本研究中，觀察組CRP、hs-CRP、IL-6及TNF-α水平均低于對(duì)照組，表明腸道微生態(tài)制劑能夠降低慢性腎衰竭終末期腹膜透析病人體內(nèi)炎癥因子水平，減輕病人全身炎癥反應(yīng)程度。究其原因，腸道微生態(tài)制劑內(nèi)的益生菌可與致病菌競(jìng)爭(zhēng)上皮細(xì)胞結(jié)合位點(diǎn)，產(chǎn)生抗炎作用；同時(shí)，益生菌可誘導(dǎo)Th1細(xì)胞因子表達(dá)，降低炎癥因子水平，減少黏液素的分泌，保護(hù)腸黏膜屏障[13]。

MDA可有效反映機(jī)體脂質(zhì)發(fā)生過(guò)氧化程度；SOD是抗活性氧的第一道防線；GSH-Px可清除自由基毒性，阻斷脂質(zhì)發(fā)生過(guò)氧化。本研究中，觀察組MDA水平低于對(duì)照組，SOD及GSH-Px水平高于對(duì)照組，結(jié)合各指標(biāo)的具體意義，不難發(fā)現(xiàn)腸道微生態(tài)制劑能夠減輕慢性腎衰竭終末期腹膜透析病人的氧化應(yīng)激反應(yīng)程度。益生菌可阻止病原菌黏附定植，降低腸上皮細(xì)胞受損風(fēng)險(xiǎn)[14]。此外，益生菌還能夠結(jié)合腸黏膜上皮細(xì)胞，形成菌膜屏障，提高腸道功能防御能力，減輕應(yīng)激反應(yīng)程度[15]。本研究結(jié)果顯示，治療2個(gè)月后，2組殘余腎功能均較治療前改善，且觀察組改善優(yōu)于對(duì)照組，提示胃腸道生態(tài)制劑可通過(guò)減少炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，提高慢性腎衰竭終末期腹膜透析病人的殘余腎功能。最后，本研究還分析了治療后腹膜炎的發(fā)生情況，結(jié)果顯示，觀察組腹膜炎發(fā)生率低于對(duì)照組，表明腸道微生態(tài)制劑可有效降低腹膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。需要注意的是，本研究所使用的腸道微生態(tài)制劑為雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片，其過(guò)量使用時(shí)亦可能會(huì)導(dǎo)致病人胃腸道菌群紊亂，但本研究并未對(duì)藥物使用劑量情況進(jìn)行說(shuō)明與驗(yàn)證，希望未來(lái)能夠展開(kāi)大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的研究加以分析。

綜上所述，老年慢性腎衰竭終末期腹膜透析病人經(jīng)腸道微生態(tài)制劑治療效果確切，可改善病人殘余腎功能、減輕全身微炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)程度，降低腹膜炎發(fā)生率，臨床應(yīng)用價(jià)值高。