朱選風(fēng) 袁勇 劉劍南

本文嚴(yán)密隨訪了1例重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)合并胸主動(dòng)脈瘤的老年病人無創(chuàng)正壓通氣(CPAP)治療7年的病例，通過該病例結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)探討兩者的發(fā)病機(jī)制和治療方法。

1 病例

病人，男，72歲,于2010年8月就診，主訴：反復(fù)夜間打鼾10余年，加重1個(gè)月。既往史：2010年4月診斷升主動(dòng)脈瘤，直徑4.7 cm(見圖1)；高血壓20余年，口服降壓藥；否認(rèn)吸煙史。住院后行多導(dǎo)睡眠圖(PSG)監(jiān)測結(jié)果提示：呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI):57.5次/h，最低血氧飽和度為75%。入院診斷：1.重度OSAS；2.胸主動(dòng)脈瘤；3.高血壓。入院制定CPAP治療方案，壓力8～10 cmH2O，平均每晚治療4.2 h。我們對(duì)此病人一共隨訪了7年，發(fā)現(xiàn)病人睡眠呼吸暫停得到有效治療，AHI降至5次/h以內(nèi)，血壓控制達(dá)標(biāo)，隨訪胸主動(dòng)脈瘤直徑未有增大，甚至有縮小趨勢，見表1。

注：2010年胸部CT增強(qiáng)結(jié)果示：升主動(dòng)脈增粗，直徑4.7 cm圖1 胸部CT增強(qiáng)

表1 病人隨訪情況

2 討論

OSAS以反復(fù)發(fā)作的夜間睡眠呼吸暫停和低通氣為主要臨床特征，并伴有反復(fù)發(fā)作的間歇性低氧血癥和(或)高碳酸血癥，是一種發(fā)病率高、危險(xiǎn)性大的疾病，目前我國OSAS患病率為4%[1]。間歇性缺氧可以導(dǎo)致機(jī)體各個(gè)臟器的損害，尤其對(duì)那些有潛在疾病或有器質(zhì)性疾病的老年病人，缺氧可以造成嚴(yán)重的危害，可引起心腦血管等多系統(tǒng)并發(fā)癥，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。

多項(xiàng)研究表明，OSAS在主動(dòng)脈相關(guān)疾病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用[2-6]。胸主動(dòng)脈瘤指發(fā)生在主動(dòng)脈竇、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓或降主動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤，大多發(fā)生于60歲以后，男性多見(男女之比為10∶2)，其中夾層主動(dòng)脈瘤的病人5年生存率僅為30%左右[3]。約80%的胸主動(dòng)脈瘤繼發(fā)于高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化，其他的原因包括梅毒、先天性因素、馬方綜合征[5]。馬方綜合征死亡的重要原因是主動(dòng)脈擴(kuò)張及夾層破裂。Kohler等[7]對(duì)44例馬方綜合征病人進(jìn)行29個(gè)月隨訪研究后發(fā)現(xiàn)，有OSAS者較無OSAS者的馬方綜合征病人生存期明顯變短。同時(shí)發(fā)現(xiàn)AHI與主動(dòng)脈擴(kuò)張和夾層破裂死亡相關(guān)。Natio等[4]發(fā)現(xiàn)，胸主動(dòng)脈瘤病人中重度OSAS患病率為52.8%,明顯高于非胸主動(dòng)脈瘤病人(15.6%)。多項(xiàng)研究表明，主動(dòng)脈根部直徑與AHI水平呈正相關(guān)，重度OSAS病人主動(dòng)脈直徑較非OSAS病人明顯增寬，重度OSAS是主動(dòng)脈瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8-10]。

OSAS導(dǎo)致主動(dòng)脈疾病的機(jī)制主要有：(1)胸腔內(nèi)負(fù)壓增加：OSAS病人睡眠呼吸暫停時(shí)引起呼吸費(fèi)力時(shí)的胸腔內(nèi)負(fù)壓最高達(dá)-80 cmH2O[11]，胸腔負(fù)壓通過機(jī)械牽拉胸腔內(nèi)的血管，從而引起胸主動(dòng)脈擴(kuò)張；同時(shí)胸腔負(fù)壓引起心臟前后負(fù)荷明顯增高，引起血壓的升高，對(duì)主動(dòng)脈壁形成一定的病理性壓力，導(dǎo)致胸主動(dòng)脈的進(jìn)一步擴(kuò)張。(2)間歇性低氧：Chen等[8]的研究證實(shí)了低氧狀態(tài)可能是OSAS導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層的一個(gè)原因。Jean-Philippe等[12]發(fā)現(xiàn)夜間間歇低氧可減弱OSAS病人心血管壓力反射敏感性，從而使血壓升高，是影響主動(dòng)脈根部直徑的主要因素。(3)炎癥反應(yīng)在主動(dòng)脈疾病的發(fā)生和發(fā)展過程中起重要作用[13]。OSAS導(dǎo)致的間歇性缺氧會(huì)加重血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)，引起動(dòng)脈粥樣硬化。(4)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)：睡眠呼吸暫停病人血壓呈非杓型改變，病人睡眠期間反復(fù)發(fā)作的低氧血癥和高碳酸血癥，可引起交感神經(jīng)活性增加，引起血壓升高，血壓升高又是胸主動(dòng)脈瘤病人胸主動(dòng)脈擴(kuò)張的危險(xiǎn)因素。

重度OSAS合并胸主動(dòng)瘤的老年病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)高，治療難度大。Keles等[5]觀察24例中重度OSAS(AHI>15次/h)病人接受6個(gè)月CPAP治療后，病人主動(dòng)脈應(yīng)力和擴(kuò)張性系數(shù)較治療前明顯改善。Meuleman等[10]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，84%接受3個(gè)月CPAP治療的OSAS病人主動(dòng)脈根部直徑無明顯增加，均提示CPAP是治療OSAS的有效方法。

我們對(duì)該例重度OSAS合并胸主動(dòng)脈瘤病人隨訪了7年，該病人平均每日使用CPAP>3 h，治療前后發(fā)現(xiàn)病人動(dòng)脈瘤直徑有所縮小。但CPAP治療的效果及安全性，OSAS是否為胸主動(dòng)脈擴(kuò)張的獨(dú)立影響因素，CPAP聯(lián)合降壓治療能否延長胸主動(dòng)脈瘤病人的生存時(shí)間，需要更多的臨床前瞻性研究來證實(shí)。