張麗 徐柳柳 張燕

跌倒/墜落傷是指非故意的跌傷、墜落傷、摔傷，包括同一平面的滑倒、絆倒和摔倒，以及從一個平面至另一個平面的跌落。2015年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)死因監(jiān)測結(jié)果顯示，≥65歲老年人跌倒死亡率為58.03/10 萬，因跌倒死亡是該年齡段人群因傷害致死的第一位死因[1]。研究表明,隨著年齡增加,跌倒的風險及跌倒導致嚴重損害的風險都隨之增加[2]，而神經(jīng)及精神科老年病人由于疾病特殊性，肢體偏癱、行為步態(tài)異常、大腦智能減退、精神癥狀的支配以及長期服用抗精神病藥物的不良反應，發(fā)生跌倒意外的情況明顯高于其他科室[3-4]。情景因素[5]是指個體生活和生存的全部背景，特別是能影響功能和疾病結(jié)果的因素，它包括內(nèi)在因素和外在因素。跌倒是個人、環(huán)境、疾病、藥物和軀體因素等多種因素疊加的累積效應[3-4,6]，但既往研究對發(fā)生跌倒即時情景因素分析很少。本研究旨在通過分析神經(jīng)及精神科老年病人發(fā)生跌倒損傷的情景因素，探究跌倒傷害的潛在干預點，以期為跌倒傷害干預補充新的證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 在本院應用護理不良事件信息管理系統(tǒng)，實時收集2017年≥65周歲發(fā)生跌倒的神經(jīng)精神疾病老年病人為研究對象,共45例，本研究已通過我院倫理委員會批準，所有病人均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 方法 通過檢索文獻，尋找與跌倒可能相關的因素，確定需檢索的情景信息。利用護理不良事件信息平臺，實時收集45例跌倒病人信息，追溯醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)記錄的病例資料。情景因素包括內(nèi)在和外在因素，根據(jù)預防老年人跌倒專家共識[7]，內(nèi)在風險因素包括生物學因素、疾病因素、功能水平和行為因素。外在風險因素包括環(huán)境因素和社會因素,本研究所調(diào)查的環(huán)境因素是指住院環(huán)境因素。收集的信息包括病人的性別、年齡、診斷、文化程度、身體活動度、用藥情況、視力、聽力、合并軀體疾病，病人跌倒的時間、地點，跌倒時正在做的事情以及是否采取預防跌倒措施及跌倒后傷害程度等。其中藥物使用情況納入數(shù)據(jù)為跌倒發(fā)生24 h內(nèi)是否使用鎮(zhèn)靜催眠藥、降壓藥、降糖藥、抗精神病藥、抗癲癇藥等。跌倒時正在做的事情和有無陪護是指跌倒時間點前3 min內(nèi)的情況。是否采取預防跌倒措施根據(jù)預防跌倒行為依從調(diào)查問卷[5]條目詢問跌倒病人，納入完全依從的條目。跌倒對病人造成的損傷參照病人安全性事件的分級(national patient safety agency,NPSA)[2]：(1)無：沒有傷害；(2)輕度：跌倒導致的擦傷、少量出血、腫脹、疼痛等；(3)中度：結(jié)果顯著但沒有永久性傷害，如失血過多、需要縫合、意識喪失、中等頭部創(chuàng)傷、裂傷、挫傷、血腫；(4)嚴重：持久性傷害的事件，如骨折、硬膜下血腫、嚴重頭部創(chuàng)傷、心臟驟停；(5)死亡。本研究未收集到中度損傷病例，因此分為無損傷、輕度損傷組及重度損傷組。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有研究調(diào)查表信息采用EpiData 3.10軟件雙人雙軌錄入計算機，建立數(shù)據(jù)庫，經(jīng)邏輯查核、編碼等數(shù)據(jù)整理后，采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。用頻數(shù)和百分比(n,%)對計數(shù)資料進行描述,跌倒相關單因素分析采用卡方檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料 45例住院跌倒病人中,精神科住院病人19例(42.2%),神經(jīng)科住院病人26例(57.8%),男26例(57.78%),女19例(42.22%),無損傷15例(33.33%)，輕度損傷21例(46.67%),重度損傷9例(20.00%)。不同服藥種類病人跌倒嚴重度分布差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 跌倒傷害與情景因素的單因素分析 45例住院跌倒病人中,跌倒發(fā)生在白天21例(46.67%),發(fā)生在夜間24例(53.33%)；跌倒發(fā)生在衛(wèi)生間17例(37.77%)，病室內(nèi)19例(42.22%)，樓梯間9例(20%)。其中跌倒時正在做的事情、跌倒時自我感覺，跌倒發(fā)生24 h內(nèi)是否使用降壓藥、抗抑郁藥等項目組內(nèi)跌倒損傷分布差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 跌倒損傷影響因素的多因素Logistic回歸分析 Logistic回歸分析結(jié)果提示跌倒時自我感覺失去平衡(OR=97.341，95%CI：5.173～1831.771)、服藥種類(服用3種藥物OR=21.969，95%CI：1.465～329.433，服用4種藥物OR=25.897，95%CI：1.028～652.346)是影響跌倒損傷的危險因素。見表3。

表3 跌倒損傷與情景因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 老年神經(jīng)精神疾病病人跌倒傷害現(xiàn)況分析 45例≥65周歲神經(jīng)精神疾病老年住院跌倒病人中，無傷害15例、輕重度傷害30例，傷害發(fā)生率為66.67%，與Kwan等[8]報道≥65歲中國老年人跌倒傷害比例60%～76%結(jié)果相近。

3.2 跌倒時自我感覺失去平衡對傷害嚴重程度的影響 本研究結(jié)果顯示，跌倒時病人自我感覺失去平衡導致輕度損傷17例(37.78%)，重度損傷8例(17.78%),是引起跌倒傷害最重要且最直接的危險因素(OR=97.341，P=0.002)。平衡的維持依托于神經(jīng)、肌肉、骨骼功能的完整性，隨著年齡的增長，老年人的平衡能力逐步下降，加上神經(jīng)和精神系統(tǒng)疾病尤其是腦血管疾病、帕金森病以及癡呆病人特有的日落綜合征等導致的頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、平衡力及位置覺感官功能下降，使老年病人身體活動度下降，不能靈敏地對跌倒危險及時做出應對，無法控制先接觸地面或障礙物的身體部位，這種缺乏自身保護的跌倒姿勢可能使病人更容易發(fā)生骨折等重度傷害，這和既往研究報道一致[9-11]。本研究在回顧調(diào)查跌倒時病人正在做的事情時，發(fā)現(xiàn)椅子上起身和俯身取物這2個情景因素下跌倒傷害嚴重度最高。這可能也與老年病人不能快速感知質(zhì)心狀態(tài)的改變，無法維持穩(wěn)定的平衡姿勢有關。提示我們臨床上，可以根據(jù)老年神經(jīng)精神疾病病人疾病特點，尋求科學合理的平衡能力改善方式，開展平衡功能訓練，同時關注病人姿勢改變，從而對跌倒傷害的預防發(fā)揮重要指導作用。

3.3 使用藥物對跌倒傷害嚴重度的影響 有研究表明，造成老年人跌倒的因素較多，其中藥物種類、劑量、多種藥物聯(lián)用均可使跌倒風險增加[12-13]。本研究結(jié)果顯示同時使用4種藥物導致的重度損傷有6例(46.15%)，使用藥物種類越多，跌倒損傷嚴重度越高，服藥種類與跌倒損傷嚴重程度的關聯(lián)呈顯著性。提示護理人員關注多重藥物的使用問題，注意安全用藥教育與預防措施的落實。單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)跌倒傷害與24 h內(nèi)使用降壓藥、抗抑郁藥等有關。但在多因素分析中，并未發(fā)現(xiàn)其是跌倒傷害的獨立危險因素，將在后續(xù)的研究中增大樣本量進一步探究兩者之間的關系。

老年神經(jīng)精神疾病病人跌倒傷害發(fā)生率較高，身體失衡和同時服用多種藥物是加劇跌倒傷害嚴重程度的情景因素，建議加強相應的護理干預。本研究作為初步探索，樣本量較小，且來自于一家機構(gòu)，時間框架為1年。在后期爭取開展擴大時間框架及樣本量的多中心研究，更深入地探討跌倒損傷的情景因素，采取相應干預措施，可能有助于降低跌倒傷害發(fā)生的概率。