譚云輝 馮麗

老年重癥肺炎(severe pneumonia, SP)起病快，病情進(jìn)展迅速。據(jù)統(tǒng)計(jì),老年SP病人的病死率可高達(dá)20%～50%，甚至還有不斷增高的趨勢(shì)[1]。早期識(shí)別老年SP的危險(xiǎn)因素，盡早篩選出高風(fēng)險(xiǎn)病人，對(duì)于提高病人的近期、遠(yuǎn)期存活率都至關(guān)重要。近年來，血小板在炎癥和免疫反應(yīng)中的作用受到越來越多的關(guān)注。血小板平均體積(MPV)被認(rèn)為是一種可反映血小板活化程度的有效指標(biāo)，MPV增高在一定意義上反映血栓形成及強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)[2]。多項(xiàng)研究顯示，MPV變化與膿毒癥、DM、心肌梗死及慢性炎性疾病病人的發(fā)病率和死亡率相關(guān)[3-6]，并且在社區(qū)獲得性肺炎的預(yù)后評(píng)估中有一定價(jià)值[7]。本研究旨在探討MPV與老年SP病人預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院于2017年1月至2019年12月收治的158例老年SP病人的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2007年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)制訂的《社區(qū)獲得性肺炎治療指南》[8]中SP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥60歲，臨床資料完善；排除標(biāo)準(zhǔn)：近1個(gè)月內(nèi)輸血、創(chuàng)傷及手術(shù)病人；合并血液病、免疫系統(tǒng)疾病病人;放化療病人；高度可疑為肺栓塞或者確診者。其中男100例，女58例；年齡60～86歲，平均(74.09±6.75)歲；合并腎功能不全31例、冠心病36例、DM 42例、腦血管病29例、COPD 33例、惡性腫瘤13例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2019-02-01)。

1.2 方法 基于相關(guān)研究報(bào)道[9]，選擇ΔMPV≥0.6 fL(出院時(shí)MPV-入院時(shí)MPV)為MPV增高標(biāo)準(zhǔn)，將病人分為MPV未升高組和MPV升高組。根據(jù)出院時(shí)病人是否存活，將病人分為存活組和死亡組。收集病人臨床資料，包括社區(qū)獲得性肺炎評(píng)分(CURB-65)、肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分(PSI)、合并基礎(chǔ)疾病情況、轉(zhuǎn)入ICU、機(jī)械通氣治療、住院時(shí)間、院內(nèi)死亡、血常規(guī)[WBC、中性粒細(xì)胞(NEUT)、PLT、MPV、Hb]、血漿白蛋白(ALB)水平，以上實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)為入院24 h內(nèi)測(cè)得的結(jié)果，其中血常規(guī)為入院時(shí)以及出院或死亡48 h內(nèi)的結(jié)果，且兩次測(cè)定之間的間隔至少為3 d。

2 結(jié)果

2.1 MPV未增高組與增高組臨床特征比較 158例病人中，MPV增高者占17.72%(28/158)。MPV增高組年齡、合并腎功能不全及腦血管疾病、CURB-65評(píng)分≥3分、PSI評(píng)分>90分、機(jī)械通氣的比例、院內(nèi)死亡率顯著高于未增高組(P<0.05)。此外，MPV增高組出院時(shí)的PLT顯著低于未增高組，WBC和NEUT水平顯著高于未增高組(P<0.05)。見表1。

表1 老年SP病人根據(jù)ΔMPV分組的臨床特征比較

2.2 老年SP病人住院死亡的單因素分析 老年SP病人存活組與死亡組在年齡、CURB-65評(píng)分、PSI評(píng)分、出院時(shí)PLT、ΔMPV、合并DM及腦血管疾病方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而性別、合并其他基礎(chǔ)疾病、入院時(shí)WBC、NEUT、PLT、MPV、ALB、Hb水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 老年住院SP病人死亡的多因素Logistic回歸分析 以入院時(shí)PSI評(píng)分、CURB-65評(píng)分、年齡、ΔMPV≥0.6 fL、出院時(shí)PLT、DM及腦血管疾病史為自變量，以住院期間死亡為因變量，進(jìn)一步行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，住院期間ΔMPV≥0.6 fL、PSI評(píng)分高、CURB-65評(píng)分高及合并腦血管疾病是導(dǎo)致老年SP病人死亡的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

3 討論

血小板的結(jié)構(gòu)和功能是動(dòng)態(tài)改變的，當(dāng)循環(huán)血液中的血小板從靜止轉(zhuǎn)變?yōu)榛罨瘯r(shí)，其結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生巨大變化[10]。MPV反映血小板體積的大小，被認(rèn)為是一種可反映血小板活化程度的指標(biāo)。據(jù)報(bào)道，MPV升高與各種病人的發(fā)病率和死亡率增加相關(guān)[9,11]。此外，MPV是一個(gè)動(dòng)態(tài)參數(shù)，可能會(huì)在幾天或幾周內(nèi)發(fā)生較大變化。MPV持續(xù)上升被認(rèn)為是病死率的有力預(yù)測(cè)指標(biāo)。

肺炎病人MPV與預(yù)后相關(guān)性的研究較少。有研究顯示，存活組和死亡組在入院時(shí)的MPV無明顯差異[12]，入院時(shí)MPV與危重病人住院死亡率沒有顯著相關(guān)性[13]，與本研究結(jié)果一致。為減少正常個(gè)體差異或檢測(cè)誤差而導(dǎo)致病人被錯(cuò)誤分組的概率，本研究選擇以出院MPV減去入院MPV≥0.6 fL[9]作為住院期間MPV增高的判定標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示，MPV增高病人住院期間機(jī)械通氣和死亡比例更高，結(jié)合MPV增高病人CURB-65評(píng)分、PSI評(píng)分、出院時(shí)WBC和NEUT水平更高，與病人肺部感染更重有關(guān)。在嚴(yán)重感染時(shí)，外周組織和脾臟中的血小板消耗增加，血小板生成素和各種炎癥細(xì)胞因子如IL-1、IL-3、IL-6和TNF-α的釋放增加，導(dǎo)致血小板生成增加，新生血小板所占比例顯著增加，新生血小板體積增大，MPV亦顯著增高[14]。

多因素Logistic回歸分析提示，ΔMPV增高，CURB-65評(píng)分、PSI評(píng)分高，合并腦血管疾病是導(dǎo)致老年SP病人死亡的危險(xiǎn)因素。CURB-65和PSI是國(guó)際上常用于判斷老年SP病人病情嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)病人死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)有較好價(jià)值。由于PSI的計(jì)算很復(fù)雜，所以在臨床實(shí)踐中常規(guī)使用PSI仍然很困難。CURB-65評(píng)分未考慮并存病的問題，并且對(duì)于>70歲的老年病人評(píng)估的敏感性也降低。MPV是常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查，以全血細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行測(cè)量，方便、快捷和經(jīng)濟(jì)，住院期間反復(fù)檢測(cè)可能會(huì)提供更多的預(yù)后信息，有助于危險(xiǎn)分層。MPV增高影響預(yù)后不良的病理生理機(jī)制尚不完全清楚。有研究顯示，較大的血小板在功能、代謝和酶的活性上較小的血小板更為活躍[14]，導(dǎo)致促凝物質(zhì)如血栓烷A2、β血小板球蛋白的釋放增加，血小板過度凝集，血管舒縮和內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致短期內(nèi)血管內(nèi)血栓形成和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。而且，血小板分泌的細(xì)胞因子、酶、氧化劑和其他蛋白質(zhì)，可能會(huì)降低免疫功能，并增加有害的氧化和凋亡過程[14]。

綜上所述，老年SP病人住院期間MPV升高與更嚴(yán)重的臨床和實(shí)驗(yàn)室特征相關(guān)，可以用作老年SP病人近期預(yù)后不良的預(yù)測(cè)指標(biāo)，監(jiān)測(cè)MPV的變化有助于病人的危險(xiǎn)分層。