翟方明

自2016年年初國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》以來，全國各地陸續(xù)推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)?！?和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)兩項制度的整合，逐漸建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度(以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！?。根據(jù)國家醫(yī)療保障局發(fā)布的資料顯示，2019年所有省一級居民醫(yī)保和新農(nóng)合實現(xiàn)了并軌，這標(biāo)志著我國基本醫(yī)保制度進入了“由三進二”的新時代。根據(jù)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的要求，到2030年要實現(xiàn)全民醫(yī)保體系成熟定型的目標(biāo)。因此，現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)?！?與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保依然面臨著應(yīng)否整合以及如何整合的方向性選擇問題。目前學(xué)術(shù)界廣泛認(rèn)可的發(fā)展路徑是推動職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保進一步整合，以形成真正的全民醫(yī)保制度體系。但鑒于兩項制度之間存在巨大差異的現(xiàn)實，若要實現(xiàn)兩者有效整合并非一日之功，唯有厘清其中重要的原則性問題，并不斷縮小現(xiàn)行制度之間的差距，才有可能最終實現(xiàn)漸進性整合的目標(biāo)。有鑒于此，本文重點探討職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保未來實現(xiàn)整合必須面對的主要原則選擇問題。

1 參保方式：強制原則還是自愿原則

1.1 現(xiàn)行政策與法律規(guī)定

強制參保是國家通過政策或法律形式，強制一定范圍內(nèi)的特定人群或所有國民都應(yīng)當(dāng)參加社會保險的義務(wù)。自愿參保，是指潛在保險對象根據(jù)自身意愿，自由決定是否投保，政策或法律不作強制性規(guī)定。需要明確的是，此處所討論的強制或自愿原則，是針對保險對象而非保險人而言，基于社會保險本身的特性，作為保險人的醫(yī)保管理機關(guān)，其實并無根據(jù)自身意愿選擇是否接受保險對象投保的自由。

我國自20世紀(jì)90年代施行醫(yī)保制度改革以來，逐漸形成了針對不同群體的三項基本醫(yī)保制度，但采用的參保原則并不相同。國務(wù)院1998年12月在發(fā)布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，將“城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理”作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立的四項基本原則之一。而2003年1月發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》，則明確提出“農(nóng)民以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療”。2007年7月發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》，同樣明確“堅持自愿原則，充分尊重群眾意愿”。在此基礎(chǔ)上，2011年施行的《社會保險法》對上述三種保險制度進行了確認(rèn)，并將其統(tǒng)一納入“基本醫(yī)療保險”一章，但該法在不同險種的參保原則上并未突破國務(wù)院的原有規(guī)定。因此，從法律和國家層面的政策依據(jù)來看，職工醫(yī)保采用強制參保原則，而新農(nóng)合與居民醫(yī)保實行自愿參加原則。當(dāng)然，各地在推行新農(nóng)合與居民醫(yī)保的實踐中，往往采用相應(yīng)的制度設(shè)計，來調(diào)動或變相要求參保人積極參加，從而存在較為普遍的“隱性強制”現(xiàn)象[1]。

1.2 關(guān)于參保原則的理論分歧

強制參保原則根源于保險中的大數(shù)法則原理，即被保險人數(shù)量越多，風(fēng)險分?jǐn)偟男Ч胶?。由于所有被保險人不區(qū)分收入、年齡、健康等因素，全部納入一個風(fēng)險池，有利于疾病對抗低風(fēng)險者(高收入、健康或年輕群體)，分?jǐn)偧膊垢唢L(fēng)險者(低收入、患病或老年群體)的疾病治療經(jīng)濟風(fēng)險，從而避免出現(xiàn)保險的“逆向選擇”問題。雖然對多個國家社會保障制度具有深遠影響的《貝弗里奇報告》以及各國學(xué)術(shù)界的主流看法，都主張強制原則,但不同國家在實踐中仍然存在例外情況，如德國，其“所得高于一定水平的受雇者并不一定要參加健康保險制度”[2]。同時，實行全民強制參保在理論上也受到一定質(zhì)疑。誠如我國臺灣學(xué)者吳全峰等[3]所言，強制原則可能涉及國家公權(quán)力侵害民眾醫(yī)療自由權(quán)，使民眾無法選擇或沒有余力選擇其他健保保險，也可能使加入全民健保成為要求民眾負擔(dān)的違憲義務(wù)。同時，對于強制繳納保費以及違反這一義務(wù)所帶來的行政罰款，則可能涉及民眾財產(chǎn)權(quán)或自由運用財產(chǎn)權(quán)的侵害。

雖然我國新農(nóng)合制度在實施之初采用自愿性原則，具有一定的合理性，也未引起廣泛的理論質(zhì)疑，但經(jīng)過多年運行之后，關(guān)于這一原則是否合理的爭議逐漸增多。支持自愿原則的觀點認(rèn)為，自愿性是新農(nóng)合之靈魂。從歷史傳統(tǒng)上看，新農(nóng)合契合了中國歷史上的醫(yī)療互助共濟的優(yōu)良傳統(tǒng)。此外，新農(nóng)合之“自愿性”，基于在當(dāng)代中國農(nóng)民身份的特別考慮，符合合作社制度之本意。唯有保持自愿性，新農(nóng)合才會具有不斷向良性發(fā)展的內(nèi)在動力與外在監(jiān)督的機制。而反對自愿原則的觀點認(rèn)為，新農(nóng)合農(nóng)民自愿加入的制度實際是按照私法的理論設(shè)計出來的，但該思路其實背離了社會法理論。因為過分相信農(nóng)民個體的自決，將使相當(dāng)一部分農(nóng)民游離于這項保障之外，也難以真正形成農(nóng)民之間的團結(jié)互助與社會連帶。如果允許自愿不加入社會醫(yī)療保險體系，就可能無法為廣大農(nóng)民提供普遍性的保護。只有農(nóng)民中的健康者、年輕者、單身者、富有者都被強制要求加入了新農(nóng)合，新農(nóng)合的蓄水才充足。

1.3 參保方式的理性選擇

相較而言，支持強制投保的理由似乎更加充分。首先，從保險原理角度看，如果實行自愿原則，賦予民眾自由決定是否參加醫(yī)療保險的權(quán)利，那么作為理性人，低疾病風(fēng)險者可能并不愿意投保，而高疾病風(fēng)險者基于醫(yī)保相對低廉的保費，則會積極參保。當(dāng)參保人群中的大多數(shù)人都屬于高疾病風(fēng)險者的情況下，保險人勢必需要承擔(dān)更多的醫(yī)療費用支出，從而可能造成醫(yī)?；鸲倘保{制度的可持續(xù)運行。但如果僅依據(jù)高疾病風(fēng)險群體確定保險費率，那么這一群體必然要繳納更多的保險費用，無疑會增加他們的經(jīng)濟負擔(dān)，形成新的就醫(yī)障礙。顯然，這有違基本醫(yī)保制度的宗旨和初衷。其次，從法律角度看，部分國家和地區(qū)在相關(guān)判決、立法解釋中已對強制投保的合理性進行了充分闡述。例如，日本最高裁判所在1958年所作的一份判決中曾指出：國民健康保險系依循相扶共濟之精神，以提供國民有關(guān)疾病、負傷、分娩、死亡之保險給付為目的，進而保持、促進國民健康，安定國民生活、促進公共福祉，因而其被保險人當(dāng)然包括所有可能遭遇保險事故，而接受保險給付之國民。其強制保險……之義務(wù)，并非無故侵害《憲法》第十九條或其他之自由權(quán)，及第二十九條第一項之財產(chǎn)權(quán)[3]。

根據(jù)國家醫(yī)療保障局的最新統(tǒng)計，2019年參加全國基本醫(yī)療保險超過13.5億人，參保率穩(wěn)定在95%以上[4]。從官方統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，這一參保比例實際上自2011年開始，已經(jīng)持續(xù)了十年之久?？梢姡词剐罗r(nóng)合與居民醫(yī)保制度在實踐中存在一定的“隱性強制”現(xiàn)象，但經(jīng)過多年運行之后，參保對象已經(jīng)穩(wěn)定在高覆蓋水平，制度的“福利性”已為多數(shù)民眾所認(rèn)識，此種“隱性強制”并未引起大范圍的反感之聲。在此種背景下可以預(yù)見，如果城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在政策或法律層面及時改用“顯性強制”原則，并不會造成過大的沖擊。如此，不僅可以克服自愿性原則所隱含的不足之處，也可以為將來實現(xiàn)其與職工醫(yī)保的整合創(chuàng)造條件。

2 繳費年限：固定年限還是終身繳費

2.1 現(xiàn)行政策與法律規(guī)定

1998年，國務(wù)院在發(fā)布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中，明確規(guī)定“退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納保險費”。2010年通過的《社會保險法》第二十七條進一步規(guī)定，職工醫(yī)保的參保個人，“達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的”，退休后無需再繳納保險費。在國務(wù)院政策精神的基礎(chǔ)上，各統(tǒng)籌地區(qū)在地方性法規(guī)、規(guī)章或政策中，都規(guī)定退休人員免繳醫(yī)保費用。但由于《社會保險法》第二十七條中的“國家規(guī)定年限”，事實上并無統(tǒng)一的國家層面規(guī)定，導(dǎo)致不同地方關(guān)于退休人員的最低繳費年限并不一致，并且在最低繳費年限的計算方式方面也存在差別[5]。新農(nóng)合與居民醫(yī)保制度自推行之初，采用的都是按年度終身繳費的方式，并無老齡群體免繳費用的規(guī)定。鑒于繳費年限與參保人的權(quán)利義務(wù)緊密相關(guān)，在保險法律關(guān)系中占據(jù)重要地位，目前這兩種制度在此方面的巨大差異，也成為未來整合必須克服的重大障礙。因此，關(guān)于繳費達到一定年限的老齡群體，應(yīng)否繼續(xù)繳費的問題，也成為必須考量的原則性問題之一。

2.2 關(guān)于應(yīng)否終身繳費的理論分歧

截至目前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度中的參保人終身按年度繳費，并未見到明顯的理論分歧，但對于職工醫(yī)保的“退休人員應(yīng)否繳費”問題，近些年來理論上的爭議尤為激烈。

支持終身繳費者的主要理由有：一是退休人員繼續(xù)繳費是應(yīng)對醫(yī)?；鹗罩毫Φ默F(xiàn)實需要。如有學(xué)者認(rèn)為，隨著退休人員數(shù)量的不斷增加，這一群體在參保對象中所占的比例也逐年上升，而他們的人均醫(yī)療費用卻遠高于青壯年人群，因此不繳費政策自然導(dǎo)致醫(yī)療保險基金的支出壓力不斷增大[6]。二是退休人員繼續(xù)繳費是促進制度公平的正當(dāng)要求。如有學(xué)者認(rèn)為，退休人員不繳費，完全由在職職工和企業(yè)承擔(dān)繳費義務(wù)，實際上是讓在職人員承擔(dān)了過高的醫(yī)療保險責(zé)任。在退休人員醫(yī)療費用支出不斷增加的背景下，難以保障醫(yī)保基金的長期平衡，這對于制度的可持續(xù)性而言，也是一種不公平[7]。三是退休人員繼續(xù)繳費是應(yīng)對現(xiàn)行制度中醫(yī)保待遇無法轉(zhuǎn)移接續(xù)困境的有效措施。由于我國醫(yī)療保險基本是以縣市一級為統(tǒng)籌范圍，實行屬地化管理政策，從而導(dǎo)致參保人的保險關(guān)系及待遇給付無法有效在不同地域之間進行移轉(zhuǎn)，這也是多年以來一直困擾我國醫(yī)保制度發(fā)展的一個難題，雖然近些年來各地嘗試采用多種方式應(yīng)對異地報銷困難，但效果依然不甚理想。故有學(xué)者認(rèn)為，如果實行退休人員繳費，就不再存在權(quán)益積累問題，因為無論是在職員工還是退休人員，都在統(tǒng)籌地區(qū)繳納當(dāng)期的醫(yī)保費用，當(dāng)年全部用于支出，如此可以成為“消除醫(yī)保待遇無法轉(zhuǎn)移接續(xù)困境最可行的措施，甚至可以說是唯一可行的措施”[8]。

反對終身繳費者的主要理由有：一是終身繳費對退休人員有失公平。如有學(xué)者認(rèn)為，基本醫(yī)保不僅體現(xiàn)為某一時期在職群體和退休群體之間的風(fēng)險共擔(dān)，也體現(xiàn)為個人生命周期內(nèi)不同階段之間的風(fēng)險分擔(dān)。由于退休人員在年輕時不生病或生病少，但繳費不少，相當(dāng)于在退休前已經(jīng)繳納了終生的保費，如果退休后仍需要繼續(xù)繳費，顯然有失公平[9]。二是終身繳費不是緩解醫(yī)保基金短缺問題的關(guān)鍵所在。如有學(xué)者提出，當(dāng)前醫(yī)?；鹗罩С霈F(xiàn)失衡的壓力，主要是由于報銷規(guī)定不合理以及醫(yī)療資源濫用等方面的原因造成的，故解決問題的關(guān)鍵是從制度上著手，而不是簡單地要求退休人員繼續(xù)繳費[10]。三是終身繳費有違信賴保護原則。由于職工醫(yī)保制度建立之初的國家政策以及后來的社會保險法，都對累計繳費達到國家規(guī)定年限的退休職工不再繼續(xù)繳費進行了確認(rèn)，從而產(chǎn)生了以政策與法律為支撐的信賴基礎(chǔ)。因此，無論是“已退休人員不繳費的既得權(quán)”，還是“已參保未退休人員未來不繳費的期得權(quán)”都應(yīng)予以保護[11]。

2.3 繳費年限的理性選擇

筆者認(rèn)為，討論退休職工應(yīng)否繳費的前提，是要看職工醫(yī)保的制度屬性，以及其所采行的基金收支方式。

首先，我國職工醫(yī)保屬于一種社會保險，這在制度屬性上已經(jīng)非常明確。無論是在制度目的還是制度原理方面，社會保險與商業(yè)保險都存在共通之處。從法律關(guān)系角度看，商業(yè)保險的本質(zhì)可以視為保險雙方當(dāng)事人之間的一種“對價性”權(quán)利義務(wù)關(guān)系。投保人一方以支付“保險費”為對價，取得保險人“承擔(dān)危險”和“補償損失”的權(quán)利。因此，“保險必須有保險費之存在，若無保險費之存在，僅當(dāng)事人一方對于他方因一定事故所發(fā)生之危險而擔(dān)賠償責(zé)任，應(yīng)屬‘損害擔(dān)保契約’而非保險契約”[12]。同理，社會保險也具有對價補償?shù)男再|(zhì)，雖然這種對價性要求有時并非特別嚴(yán)苛和精確，但總體上依然要求被保險人先履行繳納社會保險費的義務(wù)，才能獲得享受社會保險待遇的權(quán)利。這與其他社會保障項目，如社會救助、優(yōu)撫安置等存在明顯不同。后者屬于一種社會補償，保障對象不需要事先繳納費用，在符合法律規(guī)定的條件下，就可以獲得相應(yīng)的待遇，所需資金通常由國家從稅收收入中予以列支。正是基于兩者之間這種給付要件上的差異，社會法理論在將社會保障關(guān)系納入“公法之債”的大前提之下，進行了進一步細分，即“將以人民預(yù)先給付為要件的社會保險稱為雙方債之關(guān)系，而以國家單方面給付的法律關(guān)系稱為單方債之關(guān)系”[13]。因此，退休職工免繳費用的規(guī)定，并不符合以繳費作為獲得給付條件的保險原則。

其次，眾所周知，在社會保險領(lǐng)域，現(xiàn)收現(xiàn)付制和基金積累制是保險基金收支的兩種基本方式。如果采用現(xiàn)收現(xiàn)付制，其本質(zhì)上是通過在職勞動者的繳費來承擔(dān)退休人員的養(yǎng)老或醫(yī)療保險支出。它在實行初期因支出規(guī)模小而負擔(dān)較輕，但隨著人口老齡化和人均壽命延長，通常會呈現(xiàn)逐漸加重的趨勢。而基金累積制雖然可以有效應(yīng)對人口年齡結(jié)構(gòu)變化所帶來的負面影響，但所累積的基金卻存在保值增值與投資風(fēng)險的壓力。于是，在此基礎(chǔ)上還衍生出將這兩種方式進行有機結(jié)合的部分累積制。由于不同社會保險險種的運作機制存在差異，因而在基金收支方式上也并不完全相同，總體而言，養(yǎng)老保險倚重累積制，而醫(yī)療保險則偏向現(xiàn)收現(xiàn)付制。顯然，退休職工不繳納保費政策，并不符合醫(yī)?；鹗罩У默F(xiàn)收現(xiàn)付制原則，不僅危及醫(yī)?；鸬恼w安全，也有違代際公平。

最后，從制度的歷史淵源來看，職工醫(yī)保制度推行始自20世紀(jì)90年代中期，當(dāng)時我國正處于計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟過渡的關(guān)鍵時期，國有企業(yè)改革一度成為國家各項工作的重中之重，國企職工下崗分流狀況不容樂觀?；跍p輕國企退休職工的經(jīng)濟負擔(dān)和緩解制度推行阻力等方面的考慮，國務(wù)院規(guī)定了退休職工免繳醫(yī)保費用的政策。應(yīng)當(dāng)說，這一規(guī)定契合了當(dāng)時的時代背景，具有一定的合理性。但這一政策已經(jīng)實施了20多年，其間我國社會經(jīng)濟狀況發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變，不僅職工工資水平大幅提高，社會養(yǎng)老保險制度也已構(gòu)建并日臻完善，故退休職工的醫(yī)保繳費政策需要重新加以考量。雖然當(dāng)前許多退休職工的養(yǎng)老金待遇仍然不高，但重點考慮的應(yīng)當(dāng)是如何提高其養(yǎng)老金待遇水平，而不是通過維持免繳費用方式危及基本醫(yī)保制度本身的基本原則。

3 待遇給付：均等原則還是差異原則

3.1 現(xiàn)行政策與法律規(guī)定

一直以來，原有的三種醫(yī)療保險制度，在籌資和待遇給付上存在明顯差別。在籌資上，職工醫(yī)保的保險費采用固定費率制，由用人單位和職工共同繳納。用人單位的繳費率一般為職工工資總額的6%，在職職工繳納本人工資的2%，具體繳費比例可以由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地實際情況進行確定。新農(nóng)合采用定額繳費逐年浮動方式，由個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合。在起步時期，每年由農(nóng)民個人繳費10元，地方財政與中央財政各自補貼10元，此后，籌資水平不斷提高。以2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前夕為例，《2016年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》等的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，居民醫(yī)保和新農(nóng)合的人均籌資約570元，職工醫(yī)保的人均籌資約1 759元，具體情況見表1。可見，雖然新農(nóng)合與居民醫(yī)保經(jīng)過十多年的發(fā)展，籌資水平在縱向維度上大幅增加，但在橫向維度上仍然比職工醫(yī)保要低得多，兩者之間相差3倍有余。

表1 2016年三種基本醫(yī)保制度的人均籌資水平(元)

在待遇給付上，職工醫(yī)保制度實行“統(tǒng)賬結(jié)合”方式，即設(shè)置個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶，分別確定各自的支付范圍。個人賬戶主要用于支付門診醫(yī)療和住院醫(yī)療中個人負擔(dān)的費用，也可以用于在定點藥店購買藥品的費用。統(tǒng)籌基金主要用于承擔(dān)符合規(guī)定并在一定比例范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用，也有一些地方規(guī)定可以用于支付部分門診大病的醫(yī)療費用。統(tǒng)籌賬戶支付設(shè)定起付線和封頂線，起付線約為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%，封頂線為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。新農(nóng)合的保險給付主要是大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用。在其發(fā)展過程中，許多地方逐漸將門診費用也納入給付范圍。各地在待遇的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例上，主要是依據(jù)本地實際而制定的相關(guān)政策。與新農(nóng)合相類似，居民醫(yī)保制度在規(guī)劃之初，也是定位于補償保險對象的住院和門診大病醫(yī)療支出，但許多地方在制度發(fā)展過程中，也逐漸將給付范圍擴大到門診部分?？傮w而言，由于兩者在籌資水平上存在的差異較大，導(dǎo)致相應(yīng)的待遇水平也相去甚遠。根據(jù)國家醫(yī)保局《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2019年全國范圍內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)住院費用政策內(nèi)及實際支付比例，職工醫(yī)保比城鄉(xiāng)居民醫(yī)保高出了17.0%和15.6%，具體情況見表2。

表2 2019年職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費用支付比例(%)

3.2 關(guān)于待遇給付應(yīng)否均等化的理論分歧

支持醫(yī)療保險待遇給付均等化的觀點，理由主要集中在基本醫(yī)保權(quán)利的平等保護以及不同人群之間的風(fēng)險共擔(dān)理念。如何文炯[14]認(rèn)為，我國的基本醫(yī)療保險雖然已經(jīng)實現(xiàn)了人員全覆蓋，但在公平性方面仍是“遜色”的。由于基本醫(yī)療保障屬于每一個國民都應(yīng)當(dāng)享有的平等性基本權(quán)利，不應(yīng)因為身份、職業(yè)以及居住地等方面的不同而有所差異。進而提出將“逐步縮小人群之間、城鄉(xiāng)之間和區(qū)域之間的社會醫(yī)療保險待遇差別”，作為實現(xiàn)基本醫(yī)保從“人人享有”走向“人人公平享有”目標(biāo)亟需解決的四大問題之一。宋曉梧[15]從基本公共服務(wù)均等化的角度出發(fā)，認(rèn)為基本醫(yī)療保險傳統(tǒng)上由“中央定原則，地方根據(jù)自己的財力自行確定具體方案”的模式，導(dǎo)致收入高的地區(qū)基本醫(yī)療保險待遇水平也高的弊端。應(yīng)逐步過渡到將基本醫(yī)保的事權(quán)應(yīng)當(dāng)適當(dāng)集中到中央，由中央政府統(tǒng)籌平衡各地的基本保障待遇水平的模式，改革“方向是逐步縮小待遇差距”。申曙光[16]認(rèn)為，“社會醫(yī)療保險是保證社會成員公平享有基本醫(yī)療服務(wù)，促進全民健康水平提高的重要工具”，但現(xiàn)行不同醫(yī)保制度之間存在的差異，導(dǎo)致收入再分配呈現(xiàn)從低收入者向高收入者轉(zhuǎn)移的“逆向分配”情況，嚴(yán)重損害了社會公平。因此，未來全民醫(yī)保制度體系在保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用上應(yīng)致力實現(xiàn)均等化，讓“每個人都能平等地從這一制度中受益”。

而認(rèn)同醫(yī)療保險待遇差異化的觀點，理由主要集中于各地經(jīng)濟發(fā)展不平衡以及兼顧參保人自由選擇投保檔次兩方面原因。如葛先園[17]認(rèn)為，基本醫(yī)?！盎诓煌瑓^(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡而確定的不同醫(yī)療保險給付標(biāo)準(zhǔn)，屬于平等問題中的‘經(jīng)濟歸類’，可以適用相對寬松的審查標(biāo)準(zhǔn)”。周愛國[18]認(rèn)為中國特色社會主義福利制度的目標(biāo)是“構(gòu)建適度普惠型社會福利”，一方面要追求福利權(quán)利的普遍性，另一方面也要講求福利水平的適度性和梯度性。即在堅持公民福利權(quán)利普遍性原則的前提下，在設(shè)計和實現(xiàn)包括基本醫(yī)療保險等在內(nèi)的公民福利待遇項目和待遇水平時，“要能夠體現(xiàn)出城鄉(xiāng)差異、區(qū)域差異和行業(yè)差異的客觀現(xiàn)實”。劉繼同等[19]對全民基本醫(yī)療保險制度的構(gòu)建，曾提出“一個制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”的改革思路，即將分散、割裂的各項醫(yī)保制度統(tǒng)一為一個制度，但針對不同人群，應(yīng)當(dāng)設(shè)計多種繳費標(biāo)準(zhǔn)，以便各種低收入群體根據(jù)自身狀況進行選擇，從而實現(xiàn)所有國民都納入一個基本醫(yī)療保險制度范圍當(dāng)中的目標(biāo)。胡大洋[20]結(jié)合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的現(xiàn)實進程，認(rèn)為各地整合過程中出現(xiàn)的“一制多檔”模式相較于“一制一檔”模式，其“初衷是為了適應(yīng)不同的承受能力，讓城鄉(xiāng)居民自主選擇”。

3.3 待遇給付的理性選擇

作為一項社會保險并著眼于提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的制度，醫(yī)療保險必須更加注重公平性，這也是它與商業(yè)保險最本質(zhì)的區(qū)別。我國當(dāng)前的醫(yī)療保險制度是以不同人群的身份為劃分依據(jù)，不僅不同醫(yī)保制度之間的待遇給付存在不同，即使同一制度在不同地區(qū)的待遇給付也存在巨大差別?？傮w上，是更高收入的人群獲得的保險給付水準(zhǔn)也更高，從而導(dǎo)致二次收入分配中的“逆效應(yīng)”現(xiàn)象。此種現(xiàn)況的產(chǎn)生一是有其歷史方面的原因，即20世紀(jì)90 年代在醫(yī)療保險制度改革之初，采用了分階段、按人群、依地域進行試點推行的方式，在制度統(tǒng)籌與頂層設(shè)計上存在不足[21]。二是鑒于當(dāng)時我國各地社會經(jīng)濟發(fā)展存在嚴(yán)重不平衡的現(xiàn)實條件，要在短時間內(nèi)迅速實現(xiàn)制度的“廣覆蓋”，除了采用由各個地方“各自為政”的做法外，可能并無其他更好的辦法。

基本醫(yī)療保險的功能在于滿足人們的基本醫(yī)療需求，從而實現(xiàn)健康權(quán)保障的目的。雖然公民健康權(quán)的實現(xiàn)不單純是醫(yī)療保險可以解決的問題，但不可否認(rèn)醫(yī)療保險乃是其中最重要的一環(huán)。也許當(dāng)前我國各地社會經(jīng)濟發(fā)展依然存在著不平衡，但相較于20世紀(jì)90年代已有明顯改觀，尤其是全社會上下對新時代“我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”這一結(jié)論已經(jīng)形成共識，可以預(yù)見，未來各地發(fā)展不平衡的狀況將會逐漸改善。同時，基本醫(yī)?！吧鐣矟钡纳鐣ｋU特性，決定了不同人群客觀存在的地域、收入等方面的現(xiàn)實差異，并不足以成為他們在基本醫(yī)保權(quán)利享有上也存在差異的正當(dāng)理由。誠然，考慮到我國的社會發(fā)展?fàn)顩r與各地醫(yī)保制度存在巨大差異的現(xiàn)況，實現(xiàn)醫(yī)保待遇均等化不可能一蹴而就，但卻是未來應(yīng)當(dāng)致力實現(xiàn)的發(fā)展目標(biāo)。誠如李珍等[22]所言，“‘平等’是社會醫(yī)療保險終極公平觀的核心，全民基本醫(yī)保一體化的過程即是逐步消除制度間不平等的過程”。無論是討論醫(yī)療保險制度體系中的“一制多檔”還是“多層次性”，都應(yīng)該聚焦在基本醫(yī)療保險之外，如何通過發(fā)展補充醫(yī)療保險或商業(yè)醫(yī)療保險等方式滿足多層次醫(yī)療需求，而不應(yīng)是基本醫(yī)療保險本身的“一制多檔”或“多層次性”。

4 結(jié)語

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保對象都是無固定收入群體，兩者之間在制度架構(gòu)上也較為相近，故推動它們之間的整合也相對容易。2018年《國務(wù)院機構(gòu)改革方案》新設(shè)國家醫(yī)療保障局，實現(xiàn)了全國醫(yī)療保障事業(yè)的統(tǒng)一管理。雖然這一改革措施徹底解決了此前三項醫(yī)療保險主管部門分設(shè)的管理格局，但由于職工醫(yī)保與整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，兩者不僅在參保對象方面存在不同，在籌資方式、籌資水平、基金管理方式以及保障程度等方面也存在巨大差異，要在短時間內(nèi)實現(xiàn)整合可能并不現(xiàn)實。以籌資水平為例，根據(jù)《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2019年職工醫(yī)?；?含生育保險)收入15 845億元，參保人數(shù)為32 925萬人，據(jù)此計算可知，人均籌資達到了4 812元，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資僅有781元，兩者相差6倍之多。顯然，如果推動兩者整合，那么籌資水平到底是“就高”還是“就低”就是一道難題。因為目前的制度安排是繳費水平和待遇水平相掛鉤，無論如何選擇，必然會對一部分群體造成巨大沖擊。

當(dāng)然，存有難度并不能成為制度停滯不前的理由?！肮绞前ㄡt(yī)療保險在內(nèi)的一切社會保障制度的根本目標(biāo)，只有統(tǒng)一的制度才是公平的制度安排?！盵23]面對此前我國醫(yī)保制度分散化與碎片化的現(xiàn)實狀況，推動它們之間的有效整合，以提高制度的效率和公平，已經(jīng)成為學(xué)術(shù)界的廣泛共識。可以預(yù)見，隨著新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在各地陸續(xù)實現(xiàn)整合，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保“二元分立”的時代已經(jīng)來臨，兩者未來可能依然面臨著“由二進一”的選擇問題。畢竟“全民醫(yī)?！辈粦?yīng)僅僅體現(xiàn)在覆蓋人群的數(shù)量上，更應(yīng)該體現(xiàn)在制度的內(nèi)涵建設(shè)上。我國的重大改革歷來講求循序漸進，在職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩者存在巨大差異的現(xiàn)實面前，從制度的原則性問題入手，不斷縮小兩者之間的差異，漸進性實現(xiàn)趨同，不失為最終實現(xiàn)它們之間的完全整合，從而構(gòu)建出成熟定型的全民醫(yī)保制度的一種理性進路。囿于筆者能力和篇幅所限，如何實現(xiàn)兩者之間的有效整合，仍有許多具體的問題有待深入研究，這需要學(xué)界同仁的共同關(guān)注和努力。