江寧祥，曹迪，周炳剛，余生林，吳紅麗，陳映，許瑞庭，賀海燕，鮑山林，余建軍

1 西北民族大學(xué)第一附屬醫(yī)院·寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院 （寧夏銀川 750001）；2 寧夏回族自治區(qū)婦幼保健院 （寧夏銀川 750001）

乳腺癌是女性常見(jiàn)惡性腫瘤之一，發(fā)病率較高，臨床主要采用外科手術(shù)切除結(jié)合放化療的方式治療該病患者。腋窩淋巴結(jié)清掃是乳腺癌手術(shù)的重要組成部分，也是確定臨床分期、判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療的重要手段；但腋窩淋巴結(jié)清掃可導(dǎo)致上肢淋巴水腫、功能障礙、關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量[1]。乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（sentinel lymph node biopsy，SLNB）是乳腺領(lǐng)域的一項(xiàng)新突破，可提供準(zhǔn)確的腋窩淋巴結(jié)分期，對(duì)是否有必要行腋窩淋巴結(jié)清掃具有重要的指導(dǎo)價(jià)值[2]。納米碳作為一種新型的淋巴示蹤劑，具有操作簡(jiǎn)便、顯影迅速、特異性強(qiáng)、安全性高等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于胃癌、結(jié)腸癌患者的淋巴結(jié)示蹤[3]。本研究將納米碳應(yīng)用于乳腺癌SLNB 中，探討其可行性及準(zhǔn)確度，旨在為其臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年9月醫(yī)院收治的早期乳腺癌患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各30例。試驗(yàn)組年齡33～68歲，平均（47.54±6.18）歲；腫瘤位置，乳腺外側(cè)13例，乳腺內(nèi)側(cè)及乳暈區(qū)17例；臨床分期，Ⅰ期14例，Ⅱ期16例。對(duì)照組年齡35～69歲，平均（46.89±5.73）歲；腫瘤位置，乳腺外側(cè)11例，乳腺內(nèi)側(cè)及乳暈區(qū)19例；臨床分期，Ⅰ期12例，Ⅱ期18例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：女性，年齡18～70歲；符合乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)術(shù)前穿刺或腫物切除活檢病理確診；臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期；單側(cè)孤立病灶，且直徑≤2 cm，腋窩觸診及腋窩超聲檢查陰性；卡勞夫斯基評(píng)分＞60分；意識(shí)清醒，自愿參加研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：多中心病灶、炎性乳腺癌患者；有病灶側(cè)乳房外上象限及腋部手術(shù)史的患者；術(shù)前行輔助放化療的患者；對(duì)納米碳或亞甲藍(lán)染色劑過(guò)敏的患者；有精神疾病史的患者；有嚴(yán)重內(nèi)科疾病無(wú)法耐受手術(shù)的患者；妊娠期、哺乳期女性。

1.2 方法

兩組均行乳腺癌改良根治術(shù)和SLNB。

試驗(yàn)組以納米碳混懸注射液（重慶萊美醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073246，規(guī)格1 ml：50 mg）進(jìn)行示蹤：患者全身麻醉后取仰臥位，患側(cè)上肢外展90°，皮試針抽取納米碳混懸注射液1 ml，皮下注射于乳暈邊緣3、6、9、12點(diǎn)位置，每個(gè)部位注射0.2 ml，適當(dāng)按摩20～30 min。

對(duì)照組以1%亞甲藍(lán)注射液（江蘇濟(jì)川制藥集團(tuán)公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32024827，規(guī)格2 ml：50 mg)進(jìn)行示蹤：患者麻醉和體位同試驗(yàn)組，以普通注射器抽取亞甲藍(lán)注射液2 ml，于同樣部位各注射0.5 ml，適當(dāng)按摩10～15 min。

在以上操作基礎(chǔ)上，兩組均在患側(cè)胸大肌外緣腋皺襞下2 cm 處做一長(zhǎng)約3～4 cm 的斜形或弧形切口，仔細(xì)尋找染色的淋巴管，循染色淋巴管追蹤被染色的淋巴結(jié)，將最接近腫瘤的染色淋巴結(jié)標(biāo)記為前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN），切除后常規(guī)行乳腺癌改良根治術(shù)和腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)后SLN、腋窩淋巴結(jié)分別送檢病理。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組尋找SLN 的時(shí)間、SLN 檢出率、SLN 檢出數(shù)量，并以病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較兩種示蹤方法診斷SLN 的靈敏度、準(zhǔn)確度和假陰性率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組尋找SLN 的時(shí)間、SLN 檢出率、SLN 檢出數(shù)量比較

兩組尋找SLN 的時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組SLN 檢出率、SLN 檢出數(shù)量均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組尋找SLN 的時(shí)間、SLN 檢出率、SLN 檢出數(shù)量比較

2.2 兩種示蹤方法診斷SLN 的準(zhǔn)確度、靈敏度、假陰性率比較

以病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，納米碳示蹤診斷SLN 的靈敏度、準(zhǔn)確度高于亞甲藍(lán)，假陰性率低于亞甲藍(lán)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2～4。

表2 納米碳示蹤結(jié)果（例）

表3 亞甲藍(lán)示蹤結(jié)果（例）

表4 兩種示蹤方法診斷SLN 的準(zhǔn)確度、靈敏度、假陰性率比較（%）

3 討論

乳腺癌的主要轉(zhuǎn)移途徑為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是否發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)明確臨床分期、判斷預(yù)后及制訂綜合治療方案具有重要指導(dǎo)意義。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的腋窩淋巴結(jié)并進(jìn)行控制或清除是乳腺癌治療的重點(diǎn)。手術(shù)是乳腺癌患者的主要治療方式，為徹底清除病灶及可疑淋巴結(jié)，以往的手術(shù)方案均強(qiáng)調(diào)腋窩淋巴結(jié)清掃，但對(duì)于腋窩區(qū)淋巴結(jié)陰性的患者，常規(guī)清掃并不會(huì)帶來(lái)額外的生存獲益，還會(huì)導(dǎo)致上肢淋巴水腫、功能障礙、皮下積液等并發(fā)癥，對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量造成巨大影響。

SLN 是腫瘤發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站，也是乳腺癌患者最早發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。研究證實(shí)，SLN 能提示區(qū)域淋巴結(jié)的情況，預(yù)測(cè)引流區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度高達(dá)99.6%[4]。SLNB 是一種臨床新技術(shù)，可提供準(zhǔn)確的腋窩淋巴結(jié)分期，目前已成為腋窩淋巴結(jié)陰性患者的標(biāo)準(zhǔn)分期方案。臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，SLNB 與腋窩淋巴結(jié)清掃具有相同的腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性率，能指導(dǎo)選擇性進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，從而提高手術(shù)治療的精準(zhǔn)性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而提高患者生命質(zhì)量[5]。

染料法是臨床上對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行SLNB 的主要方法之一，具有操作簡(jiǎn)單、檢出率高、費(fèi)用低廉、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)，其中良好示蹤劑的選擇是SLNB 成功的首要條件。亞甲藍(lán)是目前臨床較為常用的示蹤劑，分子粒徑較小且可溶于水，以溶解狀態(tài)存在于注射液中，擴(kuò)散較快、藍(lán)染效果好、毒性低；但其極易進(jìn)入毛細(xì)淋巴管壁、毛細(xì)血管壁，當(dāng)注射量較大時(shí)可引起大面積藍(lán)染，導(dǎo)致淋巴特異性較差、活檢準(zhǔn)確度不夠理想，且可影響術(shù)中視野及操作[6]。納米碳作為新型的示蹤劑，是一種納米級(jí)碳顆粒制成的化學(xué)混懸液，理化特性穩(wěn)定，安全無(wú)毒，易于保存；該染料對(duì)淋巴系統(tǒng)有較好的靶向性，它以直徑150 nm 的團(tuán)粒形式存在混懸液中。毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙達(dá)100～500 nm，且基底膜發(fā)育不完全，納米碳可迅速經(jīng)淋巴管聚集于淋巴結(jié)，淋巴組織吸收快且停留較長(zhǎng)時(shí)間，從而使淋巴結(jié)染成黑色，清楚顯示淋巴管和淋巴結(jié)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)的活體示蹤；此外，毛細(xì)血管基底膜發(fā)育較完全，間隙僅30～50 nm，納米碳不會(huì)進(jìn)入組織間隙造成局部組織黑染，使得淋巴管、淋巴結(jié)與背景的對(duì)比明顯[7]。文獻(xiàn)報(bào)道，納米碳染色效果較好、顯影迅速、辨識(shí)度較高、使用簡(jiǎn)便、對(duì)人體無(wú)害，已被廣泛應(yīng)用于胃癌、結(jié)腸癌患者的淋巴結(jié)示蹤中[8]。

本研究結(jié)果顯示，兩組尋找SLN 的時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組SLN 檢出率、SLN 檢出數(shù)量均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；納米碳示蹤診斷SLN 的靈敏度、準(zhǔn)確度高于亞甲藍(lán)，假陰性率低于亞甲藍(lán)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這一結(jié)果提示，納米碳對(duì)淋巴結(jié)的定位準(zhǔn)確，可提高SLN 的檢出率及檢出數(shù)量，且染色效果更清晰，可有效診斷靈敏度、準(zhǔn)確度，降低漏檢的可能性。

綜上所述，納米碳應(yīng)用于乳腺癌SLN 示蹤中，能有效提高檢出率、靈敏度、準(zhǔn)確度，降低假陰性率。本研究尚存在不足之處，如樣本量小、研究時(shí)間短，影響了研究結(jié)果的代表性，期待有更完善的研究以不斷豐富研究成果。