洪啟超，黃曉霞，劉曄，何曉星

1 福建省婦幼保健院 （福建福州 350001）；2 福建省兒童醫(yī)院 （福建福州 350001）

購置醫(yī)療設備是醫(yī)院資金投入的重要組成部分，合理的醫(yī)療設備配置可更加積極地促進臨床業(yè)務開展，為醫(yī)院帶來可觀的效益。醫(yī)療設備預算管理需長期堅持并不斷完善[1]。預算方案制定的科學與否能夠考驗管理部門和臨床科室的素質與能力。本文通過分析醫(yī)療設備預算管理工作中普遍存在的問題，基于“一動力三循環(huán)”管理模式構建“一方向雙體系”醫(yī)療設備預算管理機制，以提升管理水平，現報道如下。

1 醫(yī)療設備預算工作中存在的問題

目前，醫(yī)療設備預算的完成質量普遍不高，計劃往往得不到有效落實。雖然部分原因可歸結于技術發(fā)展更迭加快，產品結構趨于多元化，而預算編制則通常需要提前半年進行，故存在一定難度，但大部分原因仍集中在主觀層面[2]。學科發(fā)展方向把握不夠明確，以及事前論證與事后考核體系建設不夠全面，導致了重視程度不足、考慮不夠全面等問題，易使預算流于形式[3]。因此，亟須為現階段醫(yī)療設備預算管理工作構建相應的管理機制。

2 基于“一動力三循環(huán)”管理模式的醫(yī)療設備預算管理機制構建

“一動力三循環(huán)”醫(yī)療質量管理模式由黃發(fā)云等所在的福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院心外科團隊提出，用于持續(xù)提高自身管理質量，提升醫(yī)療服務水平[4]。該模式開創(chuàng)性地參考了人體循環(huán)系統(tǒng)，并具備類似生物體的環(huán)境適應機制，經運行、反饋，提升后再運行、再反饋的循環(huán)進化，以更加貼合應用場景，進而助力管理對象逐步實現目標。同時該模式還具備可重塑性，通過改造可形成醫(yī)療設備預算管理機制，以推動相關工作的有效開展。

2.1 醫(yī)療設備預算工作的“動力源”

醫(yī)療設備預算工作的開展受制于財務管理框架，設備管理部門為主要職能部門，負責具體事務，如將臨床編制的預算方案、可行性論證及預算執(zhí)行情況等統(tǒng)一匯總于財務管理部門等；屬于年度預算的，應上報預算管理委員會審議，屬于預算調整或追加的，應由院黨委會審批通過。此外，預算執(zhí)行、考核過程還需信息、經管和審計等部門的配合。醫(yī)療設備預算工作屬系統(tǒng)性工程，細節(jié)較多、流程繁雜、時間跨度長，整個團隊必須秉持奉獻、團結、協(xié)作的態(tài)度，合理分工、明確職責。

2.2 醫(yī)療設備預算工作的“目標環(huán)”

醫(yī)療設備預算管理的服務對象是臨床的學科建設，臨床部門希望通過設備引入為自身工作帶來幫助與提升，具體原因可歸納為以下三方面。（1）業(yè)務發(fā)展的長遠性：業(yè)務的開展不能拘泥于當下，需提前規(guī)劃。（2）患者需求的時效性：無法及時配置患者需要的設備和技術，則易造成患者流失。（3）科研建設的先進性：要想處于業(yè)內領先地位，需前沿技術來引領發(fā)展，基于業(yè)務開展需要，臨床科室往往希望在盡可能短的時間內購入所需醫(yī)療設備，以應對業(yè)務量增長、老舊設備停用或新技術開展等狀況。

2.3 醫(yī)療設備預算工作的“決策環(huán)”

上級的決策是醫(yī)療設備預算工作開展的依據。自20世紀90年代中期起，我國開始推進預算管理工作[5]。省衛(wèi)生、財政主管部門為順應國家要求，根據本省的具體情況，不斷出臺政策強化預算管理。2014年起，福建于全省范圍內推行全面預算管理，要求不得組織無預算的采購活動，但各單位仍利用頻繁的預算調整或追加應對編制偏差。2016年，福建省衛(wèi)生和計劃生育委員會根據財政要求對預算調整工作做了進一步規(guī)范，明確要求必須通過建立政府采購調整內部審核、研究機制，杜絕政府采購預算調整的隨意性和盲目性。目前，醫(yī)療設備預算執(zhí)行情況已逐步融入省級醫(yī)院院長績效考核中，對預算編制質量的要求更加嚴格。

2.4 醫(yī)療設備預算工作的“創(chuàng)新環(huán)”“一方向雙體系”管理機制

為滿足“目標環(huán)”的具體需求，管理團隊依據“決策環(huán)”的指導，從主觀因素入手，引入了創(chuàng)新的“一方向雙體系”醫(yī)療設備預算管理機制。臨床科室在編制預算時須嚴格把握學科發(fā)展的方向，并通過完善醫(yī)療設備預算工作事前論證與事后考核的制度體系，補齊管理短板，提高編制質量，提升執(zhí)行效果，進而從根本上解決預算工作于認知層面和實施層面上存在的問題[6]。

3 “一方向雙體系”醫(yī)療設備預算管理機制的實施步驟

3.1 明確“一方向”

學科發(fā)展方向需要在醫(yī)院決策層的重視與支持下持續(xù)推進，若方向不夠明確，則計劃存在變數[7]?！耙环较颉笔窃O備預算管理工作有效開展的基本前提，其不是具體的某項任務，而是由醫(yī)院領導或主管部門制定的涉及醫(yī)療設備的學科發(fā)展要求或規(guī)劃，體現為區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展方針、各級重點臨床專科建設規(guī)劃或經批復的其他學科發(fā)展方案等，在制定設備預算時必須嚴格遵照上述內容。

臨床部門應根據學科的發(fā)展方向并綜合醫(yī)院的發(fā)展需要，經充分的市場調研后形成醫(yī)療設備配置的計劃，并由財務、設備部門進行備案。計劃類型包括長遠計劃、短期計劃及應急計劃。（1）長遠計劃：3～5年甚至更長時間的醫(yī)療設備配置規(guī)劃，應符合學科長遠的建設需要，并根據各自領域的發(fā)展情況及自身定位不斷修正。（2）短期計劃：年度醫(yī)療設備購置方案必須嚴格遵照財政要求，經過充分論證與考慮，具備嚴謹性與可操作性。（3）應急計劃：該計劃的目的是滿足突發(fā)設備損壞必須更新，或因業(yè)務量增加原有設備無法滿足使用需求而急需采購醫(yī)療設備的要求，一般以調整或追加的方式制定預算項目，在整體計劃中所占比例不得過大，且需把控頻率。

3.2 建立“雙體系”

“雙體系”包含事前的論證體系與事后的考核體系。論證體系主要指預算申報前的可行性論證，即通過合理的效益分析，為設備的購置提供充分的理由，在一定程度上提高預算的可操作性與資源配置的合理性[8]?？己梭w系主要指預算執(zhí)行后的實施結果評價，即針對預算的利用情況建立指標，評估執(zhí)行效率。

3.2.1 論證體系

醫(yī)療設備的論證一般包括可行性論證及采購需求論證。預算編制前的論證為可行性論證，大致通過闡述自身領域的技術現狀和發(fā)展與學科發(fā)展的方向，結合申請設備的效益情況等進行配置必要性分析。臨床根據要求提交的可行性論證報告應從整體方案著手，需考慮設備使用場地、人員資質等基本條件。其中，低值設備應從舊設備報廢或業(yè)務增長等方面對購置必要性進行簡要闡述，高值設備則依據收益類型著重分析。（1）論證內容：以經濟效益為主的醫(yī)療設備，其可行性論證應對設備單位周期內的收益期望（設備使用率、檢查收入等）、支出情況（人員、水電、場地、維護、折舊等）以及成本回收周期等分別予以科學地測算；以社會效益為主的醫(yī)療設備，其可行性論證應包含除經濟收入外的其他收益，例如急救類設備可于關鍵時刻發(fā)揮重要作用，有效提高醫(yī)療服務質量；實驗類設備可對特定的科研工作產生有效推力，故需根據設備類型的不同有針對性地闡述。（2）論證流程：設備管理部門依據醫(yī)院的實際設備購置情況，出臺醫(yī)院《醫(yī)療設備采購論證管理辦法》，成立采購論證管理小組，對臨床科室提出的擬采購醫(yī)療設備可行性依據進行討論，并將結果上報醫(yī)院預算管理委員會或領導辦公會議審議，經批準后方可上報。

3.2.2 考核體系

有效的考核可促使臨床科室在編制預算時充分把握自身發(fā)展需要，全面思考，進而有助于提高臨床部門的認知水平，提升預算管理工作的嚴謹性。預算的考核也是可行性論證的反饋，故與論證內容存在一定的相關性。（1）考核內容：經濟效益的考核主要圍繞設備的收入與支出情況展開，對檢查人次數、收費情況、設備開機率等有關收入的數據，以及維保費、場地、水電、人員等成本費用進行對比評價，分析是否滿足購置預期；社會效益的考核主要涵蓋設備對學科發(fā)展的提升及科研建設的推動，通過對檢查的陽性率、課題的推進或典型案例等的分享和說明，分析設備配置是否給科室與醫(yī)院帶來除經濟收入外的其他隱性收益。（2）考核流程：設立專人定期巡視調查設備是否存在閑置情況，并收集各類數據；參考預算編制時的可行性論證，將實際采購的設備分為低值和高值設備，從經濟效益與社會效益兩方面重點考核高值設備；由財務部門牽頭，職能部門根據專人收集的預算執(zhí)行情況分析匯總相關數據，形成效益報告；召開預算推進會，預算委員會根據執(zhí)行情況及可行性分析論證，評價執(zhí)行效率，執(zhí)行效率低、學科建設與發(fā)展情況不理想的科室須進行書面說明；將考核結果作為指導科室后期預算的審議根據，預算執(zhí)行效率低的部門所申報設備預算方案將在次年度的醫(yī)院預算會上被重點問詢與評議，并對其提出合理建議。

4 “一方向雙體系”的實施成效

我院自2018年起全面實行“一方向雙體系”的醫(yī)療設備預算管理機制，并將其應用于2019年度醫(yī)療設備預算管理工作中，收效顯著。

4.1 醫(yī)療設備年度預算總體執(zhí)行情況對比分析

根據2017～2019年我院醫(yī)療設備預算項目執(zhí)行情況，在實施“一方向雙體系”醫(yī)療設備預算管理機制后，2019年醫(yī)療設備預算執(zhí)行效率高于2017年及2018年，見表1。

表1 2017～2019年我院醫(yī)療設備預算項目執(zhí)行情況

4.2 各部門預算執(zhí)行率情況對比分析

通過實施醫(yī)療設備“一方向雙體系”管理機制，各部門、科室對預算的重視程度明顯加強，大多數部門2019年的預算執(zhí)行率較2018年得到較大改善，以往預算執(zhí)行率較高的部門仍保持較高水平；基于充分的可行性論證，2019年新建的中心實驗室年度預算執(zhí)行率為100%，見表2。

表2 我院部分科室2018～2019年預算執(zhí)行率情況（%）

4.3 新購設備整體運行情況

經調查，我院自2019年起所采購的醫(yī)療設備均未出現閑置現象，對臨床科室的業(yè)務工作、學科發(fā)展及科研建設起到了較好的支持作用。

5 “一方向雙體系”的實施反饋

作為“一動力三循環(huán)”的衍生模式，“一方向雙體系”同樣具備類似于人體的環(huán)境適應機制及自我提升的功能。通過有效反饋，管理團隊可對制度、實施手段加以完善后再應用。

5.1 對“目標環(huán)”的反饋

目前，醫(yī)院尚屬于自負盈虧的主體，使用部門提出的可行性論證大多傾向于設備經濟效益。出于對使用成本等因素的考慮，臨床對社會效益優(yōu)先的醫(yī)療設備預算編制仍持相對謹慎的態(tài)度。預算的可行性論證應向更加全面的效益分析發(fā)展，確保設備的購置具備充分的依據，并響應醫(yī)改的號召，優(yōu)先考慮醫(yī)院服務社會的公益性本質。

5.2 對“決策環(huán)”的建言

隨著醫(yī)改的深入，醫(yī)院對預算執(zhí)行效率的要求將更加嚴格。今后，上級主管部門在設置各類檢查、考核指標或制定相關管理辦法時，可將“一方向雙體系”管理方法的實施情況作為客觀的參考依據。

5.3 對“創(chuàng)新環(huán)”的改進

近年來，醫(yī)療設備種類及數量不斷增加，主要依靠人工的數據收集及分析方式已成為提升工作效率與豐富數據類型的瓶頸，且尚存在的論證與考核維度較為單一等問題均需依靠信息化手段的加強。此外，臨床科室對預算的認知較以往雖已大幅度提升，但仍有必要繼續(xù)強化，因此，繼續(xù)推進實行諸如將考核結果與科室績效掛鉤，或作為將來預算審核依據等舉措是進一步加強設備預算工作及完善制度體系的重點方向。

6 總結

現階段，隨著醫(yī)療技術的快速發(fā)展，許多醫(yī)療設備于短期內便推陳出新，更新?lián)Q代。同時，醫(yī)療設備在臨床和科研領域的作用愈加重要，諸多診療、實驗等的開展都需依靠醫(yī)療設備。醫(yī)療工作對醫(yī)療設備需求的迫切性在一定程度上提高了醫(yī)療設備預算編制的前瞻難度。

實施并不斷完善“一方向雙體系”醫(yī)療設備預算管理機制，可確保醫(yī)院設備預算管理工作在滿足各級決策要求的前提下，逐步達成臨床在業(yè)務開展、患者需求、科研建設上對設備配置長遠性、時效性、先進性的需求目標，使管理質量持續(xù)提升，資源配置愈加合理。