崔琳，王迪，郝鋼，楊露

（解放軍第79集團(tuán)軍醫(yī)院口腔科，遼寧 遼陽111000）

骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合為兒童生長過程中常見的一種牙頜畸形，其發(fā)生原因多與先天性遺傳因素、后天口腔不良習(xí)慣有較大相關(guān)性[1]。該現(xiàn)象可導(dǎo)致頜骨形態(tài)位置發(fā)生改變、牙齒排列不齊、上下牙弓牙合關(guān)系異常等情況，極易影響患兒的生長發(fā)育及心理健康，對(duì)此，針對(duì)骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患兒采取及時(shí)有效的治療措施，對(duì)改善患兒生長發(fā)育過程中的心理問題具有重要意義。目前手術(shù)是治療骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形的主要手段，臨床效果顯著。但矯治過程中是否需要拔牙一直存在較大爭議；諸多患者對(duì)拔牙后的矯治效果存在懷疑態(tài)度，認(rèn)為矯治后牙弓變窄，牙弓不足以填充口腔空隙，微笑時(shí)頰側(cè)出現(xiàn)黑色區(qū)域，特別是口角處易出現(xiàn)“黑三角”，有些患者自我感覺臉頰部塌陷，嚴(yán)重影響美觀度[2-3]。牙齒面容是否美觀、是否異于常人，對(duì)兒童青少年的心理發(fā)育與社會(huì)行為均存在不同程度的影響，正畸治療主要考慮美觀度，因而矯治前后軟組織側(cè)面型的變化現(xiàn)已成為醫(yī)患關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究通過對(duì)拔牙與非拔牙矯治方式前后骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患兒軟組織側(cè)貌等變化情況進(jìn)行分析，旨在為臨床矯治方案提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2016年3月至2017年4月本院收治的98骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患兒的臨床資料，根據(jù)是否拔牙矯治分為觀察組（非拔牙矯治，n=50）與對(duì)照組（拔牙矯治，n=48）。觀察組男27例，女23例；年齡7～14歲，平均年齡（11.25±0.83）歲；體質(zhì)量25～36 kg，平均體質(zhì)量（30.52±2.21）kg；平均牙齒數(shù)量（26.00±2.00）顆。對(duì)照組男26例，女22例；年齡8～14歲，平均年齡（11.22±0.79）歲；體質(zhì)量25～36 kg，平均體質(zhì)量（30.55±2.19）kg；平均牙齒數(shù)量（26.00±2.00）顆。兩組患兒臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性?；純杭覍倬炇鹬橥鈺?，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線頭顱側(cè)位定位片氣道周圍軟硬組織及顱頜面顯影清晰，且頭位一致；②均為矢狀Ⅱ類骨面型（ANB角＞4.7°）；③入組前均未接受過正畸或正頜治療；④患兒均拔除4個(gè)第一前磨牙后利用MBT直絲弓矯治技術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有慢性鼻炎、睡眠呼吸暫停等癥狀；②伴有認(rèn)知功能障礙，且無法配合完成矯治；③入組女性患兒月經(jīng)初潮尚未發(fā)生。

1.3 方法入組患兒均進(jìn)行矯形治療，對(duì)照組患兒進(jìn)行拔除4顆尖牙矯治，在治療過程中根據(jù)患兒實(shí)際情況選擇是否需要實(shí)施種植支抗、斜導(dǎo)及Ⅱ類牽引治療。觀察組采用非拔牙矯治方式：選用滑動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)型直絲弓托槽（杭州新亞齒科材料有限公司），需采用滑動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)型直絲弓托槽拔除4個(gè)第一前磨牙，治療過程中要求患兒帶上頭帽口外弓，以進(jìn)一步強(qiáng)化上頜支抗，拔除前磨牙治療為期20個(gè)月，治療完成后患兒兩側(cè)牙可達(dá)到Ⅰ類咬合及磨牙關(guān)系，且上下牙列排列整齊，同時(shí)，前牙能正常覆蓋與覆合。在此過程中，清晰拍攝全頜曲面斷層，在拍攝頭顱側(cè)位片時(shí)，醫(yī)囑患兒放松，牙齒咬合保持在正中K位，對(duì)頭顱側(cè)位定位片需進(jìn)行掃描、標(biāo)記。治療后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的術(shù)后處理。

1.4 觀察指標(biāo)①于矯治結(jié)束后，在連續(xù)時(shí)間段內(nèi)對(duì)所有患兒進(jìn)行頭顱側(cè)位定位片拍攝，并嚴(yán)格按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量、描記定位片，觀察并比較兩組患兒軟組織側(cè)貌變化情況，測(cè)量指標(biāo)包括上下唇角（ALs-BLi）、上唇傾角（ALs-FH）、下唇凸距（Li-REP）及Z角差值，所有指標(biāo)均測(cè)量3次，最終取平均值。②矯治結(jié)束后使用Ricketts美容線分析并比較兩組患兒面型審美平面，即上、下唇、鼻1/2點(diǎn)、頦點(diǎn)四點(diǎn)間的連線。其中Ricketts美容線完全符合外貌美觀要求為美觀；Ricketts美容線基本符合外貌審美要求，同時(shí)家屬認(rèn)為有所改進(jìn)，但并不完全美觀為合格；Ricketts美容線未達(dá)到審美要求為不美觀。總合格率=美觀率+合格率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組軟組織側(cè)貌情況比較矯治后，觀察組患兒ALs-BLi差值、ALs-FH差值、Li-REP差值、Z角差值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組軟組織側(cè)貌情況比較（±s，°）

表1 兩組軟組織側(cè)貌情況比較（±s，°）

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2.2 兩組審美平面比較觀察組審美平面總合格率（94.00%）高于對(duì)照組（79.17%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組審美平面比較[n（%）]

3 討論

骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形是在環(huán)境、遺傳等多種因素或機(jī)制相互作用下引發(fā)的頜面、牙齒及顱面畸形，嚴(yán)重影響患兒的咀嚼功能、顏面外觀及牙頜面發(fā)育[4]。伴隨口腔正畸技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，正畸治療的目標(biāo)不僅僅是獲得更加穩(wěn)定的牙列，面部外觀及協(xié)調(diào)性也受到廣泛的重視，協(xié)調(diào)的軟組織側(cè)貌往往可以使觀察者獲得認(rèn)同感[5-6]。

由于兒童處于快速生長發(fā)育時(shí)期，故該階段為矯治骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形的最佳時(shí)機(jī)，同時(shí)，對(duì)于促進(jìn)其心理發(fā)育、獲得美觀的牙齒排列等也具有重要意義[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，矯治后觀察組患兒ALs-BLi差值、ALs-FH差值、Li-REP差值、Z角差值均低于對(duì)照組，同時(shí)，觀察組審美平面總合格率高于對(duì)照組，表明與拔牙矯治相比，非拔牙矯治方式可有效減少對(duì)軟組織側(cè)貌的影響，且能滿足患兒及家屬對(duì)美觀的需求。在錯(cuò)牙合畸形矯治過程中，拔牙的主要目的是為了避免側(cè)貌的凸起，而本研究接受拔牙矯治患兒側(cè)貌變化明顯大于非拔牙矯治患兒，究其原因可能與硬組織變化有較大相關(guān)性；同時(shí)，在對(duì)患兒進(jìn)行拔牙矯治后，其側(cè)面部可能會(huì)出現(xiàn)塌陷情況，故相比于非拔牙矯治患兒，其側(cè)貌改變較大[8-9]。此外，采用拔牙矯治方案，可使患兒在治療后出現(xiàn)上唇內(nèi)收情況，該現(xiàn)象的產(chǎn)生與種植釘、Ⅱ類頜間牽引及口外弓的使用對(duì)上前牙及頜向前生長產(chǎn)生抑制存在較大關(guān)聯(lián)。而在臨床治療中，拔牙矯治方式通常在患者磨牙健康狀況欠佳時(shí)使用，同時(shí)，對(duì)于較為嚴(yán)重的骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形手術(shù)邊緣患者，在矯治治療過程中，通過拔牙方式可使前牙得以完全回收，進(jìn)而獲得較滿意的矯治效果[10]。但需注意的是，在非拔牙矯治方式雖可較好的改善牙頜關(guān)系，同時(shí)使唇的姿勢(shì)位產(chǎn)生一定有利變化，但由于治療過程中Ⅱ類頜間牽引的使用及需打開咬合等均可造成前牙整體唇傾，進(jìn)而引起下唇前突，故在下唇突度改善中存仍存在一定局限性，需對(duì)非拔牙矯治技術(shù)做進(jìn)一步完善，以獲取更理想的矯治效果[11]。顏彥等[12]對(duì)50例行MBT直絲弓矯治技術(shù)并減數(shù)雙側(cè)上下第一雙尖牙的成年安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者，正畸治療后能幫助患者有效恢復(fù)正常覆牙合覆蓋，顯著改善患者略突的軟組織面型，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，在對(duì)骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患兒進(jìn)行臨床矯治時(shí)，拔牙矯治會(huì)對(duì)患兒軟組織側(cè)貌造成較大改變，同時(shí)患兒外部美觀會(huì)受到更大的影響。而非拔牙矯治的影響則明顯較小。因此，在條件允許下，應(yīng)盡可能選用更好的非拔牙矯治方式實(shí)施臨床治療。