張朝貴，伍旭輝，李健

（湖南省婁底市中心醫(yī)院骨科，湖南 婁底417000）

隨著人口老齡化的加劇，老年人股骨粗隆間骨折病例也不斷增多。由于老年患者普遍存在骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、骨量差等問題，因此，提高了疾病治療難度與外科手術(shù)的治療風(fēng)險(xiǎn)。近年來，臨床上為進(jìn)一步提高治療效果也研究了各種不同的固定治療術(shù)式，但哪一種治療效果最好，尚存在爭議[1-2]。目前，本院對老年不穩(wěn)定粗隆間骨折的治療主要有股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定和克氏針張力帶固定加骨水泥型半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。本研究旨在比較股骨近端髓內(nèi)釘抗旋轉(zhuǎn)與骨水泥雙極半關(guān)節(jié)成形術(shù)聯(lián)合克氏針張力治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2016年1月至2018年1月湖南省婁底市中心醫(yī)院骨科收治的60例老年股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折患者的臨床資料。均為急性閉合性損傷，術(shù)前影像學(xué)檢查明確符合Evans-Jensen分型中的Ⅲ型及Ⅳ型。經(jīng)過醫(yī)患溝通，34例患者選擇股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定作為固定組，26例患者選擇克氏針張力帶固定加骨水泥型半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為置換組，兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞60歲；均為單側(cè)不穩(wěn)定的Evans-Jensen分型Ⅲ型或Ⅳ型的股骨粗隆間骨折；無先天性骨與關(guān)節(jié)疾病，髖臼發(fā)育正常；傷前肢體活動(dòng)正常，可獨(dú)立負(fù)重并正常行走。排除標(biāo)準(zhǔn)：非單純股骨轉(zhuǎn)子間骨折，陳舊性骨折不適宜外科手術(shù)的患者；拒絕手術(shù)者；合并心肝腎功能異?；颊?。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparision of clinical data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備所有患者入院后均進(jìn)行患肢的皮牽引，并對疼痛等相關(guān)癥狀積極給予對癥處理。仔細(xì)詢問病史、查體、了解既往史，完善術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)存在高血壓及糖尿病等內(nèi)科系統(tǒng)慢性疾病，由相關(guān)科室會(huì)診并相應(yīng)處理。術(shù)前低分子肝素皮下注射預(yù)防下肢深靜脈血栓，術(shù)前1 d停用，常規(guī)備血，術(shù)前3 min左右給予抗生素預(yù)防感染。

1.2.2 手術(shù)操作固定組患者仰臥位于骨科牽引復(fù)位床，采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，牽引的患肢與軀體成剪刀體位。移動(dòng)G型臂X線機(jī)[創(chuàng)生醫(yī)療器械（中國）有限公司]輔助下閉合復(fù)位，正側(cè)位透視影像顯示骨折復(fù)位良好，復(fù)位滿意的情況下可稍內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，常規(guī)消毒鋪無菌巾單。在患側(cè)股骨大粗隆上方縱行切開3～5 cm，在G臂透視輔助下，大粗隆頂部偏內(nèi)打入導(dǎo)針后鉆孔，并用擴(kuò)髓器沿導(dǎo)針擴(kuò)髓。旋轉(zhuǎn)置入PFNA髓內(nèi)釘，G臂透視下安裝螺旋刀片及遠(yuǎn)端鎖釘，安裝尾帽，逐層關(guān)閉傷口。

置換組患者全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪單后，采用后外側(cè)入路，暴露并切開關(guān)節(jié)囊，截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭，盡量保留大小轉(zhuǎn)子骨折塊及附著筋膜，臨時(shí)復(fù)位大小轉(zhuǎn)子后巾鉗（愛康醫(yī)療控股有限公司）臨時(shí)固定，恢復(fù)大轉(zhuǎn)子解剖位置以利于準(zhǔn)確置入假體，擴(kuò)髓滿意后安裝遠(yuǎn)端塞，選用加長型股骨柄假體，調(diào)和骨水泥注入髓腔，再將假體柄插入髓腔合適深度，注意避免骨水泥進(jìn)入骨折端影響骨折愈合，克氏針2枚垂直于骨折線固定骨塊，加鋼絲繞克氏針尾行8字張力帶固定，適當(dāng)折彎處理針尾，安裝雙動(dòng)頭，復(fù)位后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)滿意，縫合關(guān)節(jié)囊并修復(fù)外旋肌群，切口內(nèi)置入負(fù)壓引流管。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，盡可能減少人為因素影響。

1.2.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)監(jiān)測生命體征，積極處理內(nèi)科系統(tǒng)疾病，及時(shí)復(fù)查X線片，予鎮(zhèn)痛、預(yù)防性抗感染48～72 h，預(yù)防血栓形成等治療，引流管放置24～48 h，酌情予以拔除。復(fù)查血常規(guī)、血生化、血凝等，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢主被動(dòng)鍛煉及股四頭肌等長伸縮功能鍛煉。術(shù)后第2天開始指導(dǎo)患者拄拐杖下地不負(fù)重活動(dòng)及下肢肌群的等長收縮鍛煉，之后根據(jù)患者術(shù)中骨折情況及固定程度及X檢查評估內(nèi)固定牢固程度決定負(fù)重時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、完全獨(dú)立負(fù)重時(shí)間、恢復(fù)至傷前日?；顒?dòng)水平時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況（早期并發(fā)癥如傷口感染、深靜脈血栓、并發(fā)內(nèi)科疾病及原有內(nèi)科疾病加重等；晚期并發(fā)癥如術(shù)后6個(gè)月觀察假體松動(dòng)、PFNA松動(dòng)斷裂、主釘切割脫出、再骨折、髖內(nèi)翻等）。根據(jù)Harris評分評價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“±s”表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與置換組比較，固定組手術(shù)時(shí)間更短,手術(shù)出血量更少,術(shù)后引流量較少,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患肢開始負(fù)重時(shí)間長大置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；置換組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于固定組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。固定組早期并發(fā)癥發(fā)生率低于置換組，晚期并發(fā)癥發(fā)生率高于置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標(biāo)及髖關(guān)節(jié)功能的比較（±s）Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes and hip joint function between the two groups(±s)

表2 兩組術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標(biāo)及髖關(guān)節(jié)功能的比較（±s）Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes and hip joint function between the two groups(±s)

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3 討論

老年粗隆間骨折患者，不穩(wěn)定型即Evans分型中的Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型（逆粗隆間骨折）最常見，占髖部骨折的31%～51%[3]。由于平均年齡較高且存在較多潛在疾病，這些骨折患者往往具有并發(fā)癥發(fā)病率高與死亡率高的特點(diǎn)。手術(shù)治療能使患者早日開展功能訓(xùn)練，進(jìn)而顯著減少因骨折長期臥床引起的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。目前，治療股骨粗隆間骨折的方法較多，包括動(dòng)力髖螺釘（DHS）、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）、單極和雙極半關(guān)節(jié)置換術(shù)及外固定[4-5]。治療股骨粗隆間骨折的目的是使患者恢復(fù)到骨折前的功能水平，避免和減少醫(yī)療并發(fā)癥。是否應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，術(shù)后負(fù)重時(shí)間和更低的手術(shù)并發(fā)癥，均是選擇手術(shù)方式要考慮的問題[6]。

表3 兩組術(shù)后早期及晚期并發(fā)癥發(fā)生率的比較Table 3 Comparison of early and late postoperative complications between the two groups

不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折、轉(zhuǎn)子區(qū)域多粉碎性骨折的高齡患者，在復(fù)位后均存在固定不穩(wěn)定的問題，而且大多數(shù)患者還存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松情況，進(jìn)一步提高了DHS等髓外固定系統(tǒng)的固定難度。PFNA是應(yīng)用廣泛的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，具有力臂短，中心固定，操作簡單，可閉合復(fù)位，組織損傷小，用時(shí)短等優(yōu)點(diǎn)。PFNA螺旋刀片逐漸增加的內(nèi)徑和寬大的表面積，能在敲入時(shí)旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì)，確保最大程度的骨質(zhì)填壓及理想的錨合，抗切出和抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性高[7]。PFNA主釘有外翻設(shè)計(jì)，確保主釘遠(yuǎn)端位于髓腔正中，打入主釘后只需在近端打入1枚螺旋刀片，遠(yuǎn)端再擰入1枚鎖釘即可完成操作，閉合復(fù)位減少出血量，減少手術(shù)時(shí)間，明顯降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。臨床中，PFNA也存在髖內(nèi)翻畸形、螺旋刀片切除、再骨折等并發(fā)癥[8]。

本研究結(jié)果顯示，與置換組比較，固定組手術(shù)時(shí)間更短,手術(shù)出血量更少,術(shù)后引流量較少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患肢開始負(fù)重時(shí)間長大置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；置換組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。固定組早期并發(fā)癥發(fā)生率低于置換組，晚期并發(fā)癥發(fā)生率高于置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

20世紀(jì)70年代以來，一些外科醫(yī)生采用關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折，以減少并發(fā)癥。對股骨粗隆間骨折采取半髖置換術(shù)的看法也隨著時(shí)間的推移在改變。有研究顯示，股骨粗隆間骨折半髖置換術(shù)有更少的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率與較高的患者滿意度，是一種較好的治療選擇[9]。相關(guān)研究結(jié)果表明，半關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證僅限于老年和嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥[10]。此外，還有研究表明半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)功能恢復(fù)早于PFNA（平均44.2～35.9個(gè)月）。有研究表明，內(nèi)固定治療組在術(shù)后假關(guān)節(jié)形成率為28.6%，股骨頭缺血壞死率為8.3%[11]，對于老年移位型骨折患者，半髖置換術(shù)具有較低的二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，置換組患肢開始負(fù)重時(shí)間早于固定組，表明相比PFNA，克氏針張力帶固定加骨水泥型假體置換能提供更好的初始穩(wěn)定性，置換術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于PFNA，說明克氏針張力帶固定加骨水泥型假體置換能有效減少內(nèi)置物并發(fā)癥發(fā)生率。置換組晚期并發(fā)癥較低，未出現(xiàn)假體松動(dòng)下沉，說明克氏針張力帶固定加骨水泥型假體置換可提供很好的長期穩(wěn)定性。但置換組早期并發(fā)癥較高，考慮置換手術(shù)創(chuàng)傷較大，失血量較多，失血及疼痛誘發(fā)或?qū)е略袃?nèi)科疾患加重。

綜上所述，針對老年患者股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療，股骨近端防旋髓內(nèi)釘和克氏針張力帶固定加骨水泥型假體置換均為良好的治療方法，均可獲得很好的臨床療效。臨床上可以綜合患者骨折類型，骨質(zhì)疏松程度，合并內(nèi)科疾患情況等多個(gè)方面考慮來選擇合適的治療方法。