舒思鋒

（樂平市中醫(yī)醫(yī)院呼吸科，江西 景德鎮(zhèn)333300）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）以持續(xù)的呼吸道癥狀和持續(xù)的氣流受限為主要特點，病情遷延不愈、反復加重發(fā)作。COPD致死率高，嚴重影響患者自主生活能力。感染是引起性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）最主要的原因，由于每次發(fā)生AECOPD均會導致氣道損傷再修復、造成氣道組織增生而發(fā)生氣道重塑[1]。故臨床上維持COPD患者病情穩(wěn)定極其重要。一旦發(fā)生AECOPD，應(yīng)立即對患者采取有效治療措施，及早控制臨床癥狀，以免引起肺功能不可逆性損傷。本研究評估布地奈德+NIPPV治療AECOPD的療效及對氣道重塑的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年2月至2019年2月本院收治的62例AECOPD患者為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為聯(lián)合組與對照組，各31例。其中對照組男19例，女12例；年齡55～87歲，平均（65.7±4.1）歲；病程1～15年，平均（4.16±1.73）年。聯(lián)合組男20例，女11例；年齡54～89歲，平均（65.9±3.9）歲；病程1～17年，平均（4.64±1.97）年。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：①符合AECOPD的診斷標準者[2]；②符合NIPPV適應(yīng)證者[3]；③取得患者及家屬同意，簽署知情同意書。排除標準：①對所用藥物過敏者；②合并意識障礙者；③呼吸微弱或停止者；④嚴重惡病質(zhì)或身體虛弱而無力排痰者；⑤未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴重腹脹者；⑥合并上氣道或頜面部損傷/術(shù)后/畸形，不能配合NIPPV者；⑦合并嚴重的臟器功能不全、損傷者；⑧妊娠期孕婦或哺乳期婦女；⑨無法配合治療者。

1.2 方法兩組患者均采用COPD患者常規(guī)治療，包括擴管、抗感染、抗炎、祛咳化痰藥物等。對照組采用布地奈德霧化液（阿斯利康有限公司，國藥準字H20140474）霧化，每次2 mg，每天2次。聯(lián)合組在對照組基礎(chǔ)上采用NIPPV治療，使用LH8900型號呼吸機，經(jīng)口鼻面罩進行NIPPV治療。開始使用呼吸機時吸氣壓力0.784～0.98 kPa，呼氣末壓力0.392 kpa，待患者適應(yīng)后可每次上調(diào)壓力0.196 kpa，注意最大通氣壓力≤1.96 kpa，根據(jù)動脈血氧飽和度調(diào)整呼吸機壓力大小。

1.3 評估標準

1.3.1 肺功能測定測量環(huán)境溫度、氣壓需適宜，連接肺功能測試儀與待測者，運行LAB軟件后測量患者肺活量，即囑患者盡力吸氣后，再盡力呼出的全部氣體。測量患者第1秒用力呼氣量，即醫(yī)囑患者在一定的時間內(nèi)一次最大吸氣后再盡快盡力呼出全部能呼出的氣體。計算出最大呼氣第1秒呼氣量比值（FEV1%）、第1秒用力呼氣量占總肺活量的比值（FEV1/FVC%）。

1.3.2 氣道重塑標志物測定ELISA法測定支氣管肺泡灌洗液（BALF）中基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）和轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）水平。選擇患者病變肺段，先經(jīng)活檢孔向肺段注人2 mL 2%利多卡因進行局麻。隨后目標支氣管段或亞段開口后，經(jīng)操作孔道快速注人37℃或室溫滅菌生理鹽水，每次注人20～50 mL，共注入60～120 mL。0.9%氯化鈉溶液注入完成，立即用合適的負壓吸引獲取BALF，總回收率≥30%。用于病原學分析的標本需用無菌容器收集BALF進行細胞學分析，測定MMP-9和TGF-β1水平。

1.3.3 炎性因子測定采集待測者治療前后清晨空腹靜脈血各5 mL，低溫靜置30 min后以2 500×g離心10 min，提取上清液，置于-20℃環(huán)境中待用。使用酶聯(lián)免疫吸附測定法，將標本與酶標物產(chǎn)生反應(yīng)，檢測血清炎性因子[白介素-8（IL-8）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNFα）]水平。

1.4 觀察指標比較治療前及治療2周周后，兩組患者肺功能（FEV1%、FEV1/FVC%）、血清炎性因子（IL-8、hs-CRP、TNFα）、BALF氣道重塑相關(guān)因子（MMP-9、TGF-β1）表達水平變化。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肺功能比較治療2周后，兩組FEV1%、FEV1/FVC%均顯著高于治療前，且聯(lián)合組明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組肺功能比較（±s）Table 1 Comparison of lung function between the two groups(±s)

表1 兩組肺功能比較（±s）Table 1 Comparison of lung function between the two groups(±s)

?

2.2 兩組血清炎性因子水平比較治療2周后，兩組IL-8、hs-CRP、TNF-α水平均顯著低于治療前，且聯(lián)合組明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組BALF氣道重塑相關(guān)因子比較治療2周后，兩組BALF氣道重塑相關(guān)因子MMP-9、TGF-β1表達水平均低于治療前，且聯(lián)合組明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

3 討論

據(jù)文獻[4]研究統(tǒng)計，COPD患者每年可能發(fā)生0.5～3.5次疾病急性加重，AECOPD是COPD患者死亡的重要原因之一。AECOPD臨床表現(xiàn)為當患者突自感呼吸系統(tǒng)癥狀急性加重，呼吸困難和咳嗽加重、咳痰量增多且為膿痰，超出日常的變異，及時控制癥狀進展，恢復其肺通氣功能尤為關(guān)鍵。

表2 兩組血清炎性因子水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum inflammatory factors between the two groups(±s)

表2 兩組血清炎性因子水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum inflammatory factors between the two groups(±s)

?

表3 兩組BALF氣道重塑相關(guān)因子比較（±s，ng/mL）Table 3 Comparison of related factors of airway remodeling in BALF between two groups(±s,ng/mL)

表3 兩組BALF氣道重塑相關(guān)因子比較（±s，ng/mL）Table 3 Comparison of related factors of airway remodeling in BALF between two groups(±s,ng/mL)

?

引起AECOPD的常見的原因包括病毒感染,氣道細菌負荷增加或氣道內(nèi)出現(xiàn)新菌株，此外空氣污染亦誘發(fā)急性加重，感染引起的特異性免疫反應(yīng)及中性粒細胞、CD8+T淋巴細胞為主的炎癥反應(yīng)[5]。氣道重塑是由于病情進展，發(fā)生氣道黏膜蛋白沉積，上皮細胞增殖，鱗狀細胞發(fā)生變化，導致氣道壁結(jié)構(gòu)發(fā)生改變、管壁增厚，氣道動力滯緩或僵硬[6]。氣道重塑導致氣道功能性改變，包括氣道痙攣可逆性減弱或喪失，脫離變應(yīng)原后氣道仍呈高反應(yīng)性，肺功能指標的持續(xù)降低，在氣道重塑的基礎(chǔ)上再繼發(fā)炎癥或感染可導致病情迅速惡化，而氣道重塑又是以氣道炎癥為基礎(chǔ)，因此，COPD的抗炎治療具有重要意義。治療AECOPD的目標是減輕病情的加重,并預防加重再次發(fā)生，目前臨床普遍使用單一短效β2受體激動劑（擴管）,或聯(lián)合應(yīng)用吸入短效抗膽堿能藥物及全身糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物。肺功能評估氣流受限，可直接體現(xiàn)患者氣道阻塞程度。本研究結(jié)果顯示，治療2周后，兩組FEV1%、FEV1/FVC%均高于治療前，且聯(lián)合組高于對照組，說明布地奈德發(fā)揮激素類藥物抗炎抗?jié)B出作用，緩解氣道高反應(yīng)性造成的支氣管阻塞。在聯(lián)合NIPPV情況下能有效延緩氣道重塑進程，降低氣道氣流受限程度，幫助患者盡快恢復肺功能。

目前COPD主要伴隨Ⅰ型T淋巴細胞炎性反應(yīng)，IL-8是中性粒細胞、上皮細胞等產(chǎn)生的細胞因子，通過對中性粒細胞的趨化作用，引起細胞產(chǎn)生大量自由基，促進炎性反應(yīng)的發(fā)生，其水平與氣道阻塞程度呈正相關(guān)。TNF-α是炎癥介質(zhì)，可促進炎性細胞釋放炎癥介質(zhì)，并刺激更多炎性反應(yīng)的發(fā)生和進展。hs-CRP可體現(xiàn)患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)情況，反映患者病情急性加重程度。比較兩組患者血清炎性因子水平，治療2周后，兩組IL-8、hs-CRP、TNF－α水平均顯著低于治療前，且聯(lián)合組明顯低于對照組，提示，布地奈德聯(lián)合NIPPV對降低AECOPD患者炎性因子能力更強。究其原因，布地奈德具有降低氣道刺激反應(yīng)作用，緩解氣道高敏反應(yīng)下出現(xiàn)的氣道狹窄，減輕血管緊張，收縮血管黏膜，同時，還能有效抗炎，對慢性炎癥效果尤為突出。

NIPPV指不經(jīng)人工氣道進行的通氣，通過鼻面罩連接呼吸機與患者，由呼吸機提供正壓支持而完成通氣輔助的人工通氣方式，具有易操作、舒適、減少院內(nèi)感染等優(yōu)點。有研究顯示，使用NIPPV能顯著降低AECOPD伴呼吸衰竭患者死亡率，且在COPD標準治療基礎(chǔ)上長期使用NIPPV能提高重度COPD患者的生存率[7]。本研究結(jié)果表明，治療前，兩組患者氣道重塑程度差異無統(tǒng)計學意義；治療2周后，兩組氣道重塑相關(guān)因子（MMP-9、TGF-β1）表達水平均低于治療前，且聯(lián)合組低于對照組。MMP-9是由炎性細胞分泌的Ⅳ型膠原纖維，屬于細胞因子之一，可炎癥性損害、重建氣道壁結(jié)構(gòu)。TGF-β1屬于介導組織炎癥的細胞因子，具有免疫調(diào)節(jié)和致纖維化功能，在慢性氣道炎癥中以組織重構(gòu)為特征，故以上指標均可判斷氣道重塑標準。經(jīng)過布地奈德霧化吸入聯(lián)合NIPPV治療后獲得改善可能是因為布地奈德氣道抗炎癥作用，同時，NIPPV能及時糾正機體缺氧狀態(tài)，有效改善肺功能，避免氣道上皮細胞因不斷受損后再生而產(chǎn)生纖維化作用，有助于阻斷氣道重塑機制。

綜上所述，布地奈德+NIPPV能減緩AECOPD氣道重塑過程，降低機體炎性反應(yīng)，改善患者肺功能，抑制氣道重塑作用，值得臨床推廣應(yīng)用。