陳恩玉，劉姊陽

（九江學(xué)院附屬醫(yī)院急診創(chuàng)傷中心，江西 九江332000）

在創(chuàng)傷外科中，下肢高能量損傷越來越多見，且創(chuàng)傷程度越來越嚴(yán)重，多伴有皮膚缺損[1]。傳統(tǒng)清創(chuàng)換藥聯(lián)合內(nèi)固定治療是臨床以往治療該病的常用方式，但需長期換藥，患者較為痛苦，醫(yī)務(wù)工作量較大，且易引發(fā)創(chuàng)面感染、骨髓炎等[2]。近年來，負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）在臨床廣泛開展，可有效減少換藥次數(shù)，減輕醫(yī)務(wù)工作人員的工作量，臨床應(yīng)用廣泛[3]?；诖?，本研究旨在探討VSD治療下肢骨折伴大面積皮膚缺損的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年1月至2019年1月于本院就診的下肢骨折伴大面積皮膚缺損患者60例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，各30例。對照組男26例，女4例；年齡23～69歲，平均年齡（48.46±5.74）歲；Gustilo分型：ⅢA型26例，ⅢB型4例；致傷原因：交通事故19例，機器軋傷3例，重物砸傷8例。觀察組男25例，女5例；年齡22～65歲，平均年齡（48.23±5.48）歲；Gustilo分型：ⅢA型23例，ⅢB型7例；致傷原因：交通事故18例，重物砸傷7例，機器軋傷5例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確創(chuàng)傷史；②受傷至入院時間＜6 h；③具有手術(shù)指征；④創(chuàng)面面積＞40 cm2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②伴有精神疾??；③依從性較差。

1.3 方法

1.3.1 對照組對照組采用常規(guī)治療：給予患者骨折內(nèi)固定及皮瓣修復(fù)，采用雙氧水、碘伏、0.9%氯化鈉溶液持續(xù)沖洗創(chuàng)口，徹底清創(chuàng)，修復(fù)壞死皮瓣，對骨折進行復(fù)位，選擇合適的方式進行內(nèi)固定，修復(fù)皮瓣，切除壞死組織，皮瓣下引流，術(shù)后常規(guī)換藥，并采用抗生素進行抗感染治療。

1.3.2 觀察組觀察組采用VSD治療：術(shù)前對患者的傷情進行評估，生命體征平穩(wěn)后，連續(xù)硬膜外麻醉，行清創(chuàng)術(shù)，清除污染及失活組織，盡量縮小皮膚及軟組織缺損范圍，復(fù)位骨折采用外固定架固定術(shù)，創(chuàng)面的大小、形狀裁剪相應(yīng)的VSD材料，填入、縫合，對VSD邊緣、周圍正常皮膚進行固定，采用半透性粘貼薄膜VSD與引流管密封覆蓋，連接中心負(fù)壓引流管，進行持續(xù)吸引，負(fù)壓為125～450 mmHg。持續(xù)負(fù)壓吸引7 d更換1次VSD材料，直至創(chuàng)面有新鮮肉芽組織出現(xiàn)。

1.4 觀察指標(biāo)①比較兩組臨床指標(biāo)，包括創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)面清潔時間、住院時間及換藥次數(shù)。②功能狀態(tài)：卡氏（KPS）[4]評分評估，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表明功能狀態(tài)越好。疼痛程度：視覺模擬評分法（VAS）[5]評分，0～10分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越劇烈。上述指標(biāo)評估時間為術(shù)前及術(shù)后1個月。③比較兩組感染發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“±s”表示，組內(nèi)用配對樣本t檢驗，組間用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較觀察組創(chuàng)面清潔時間、住院時間、創(chuàng)面愈合時間均短于對照組，換藥次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s)

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s)

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2.2 兩組VAS、KPS評分比較術(shù)前，兩組KPS、VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后，兩組KPS評分均高于術(shù)前，VAS評分均低于術(shù)前，且觀察組VAS評分低于對照組，KPS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組VAS、KPS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of VAS and KPS scores between the two groups(±s,score)

表2 兩組VAS、KPS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of VAS and KPS scores between the two groups(±s,score)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

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2.3 兩組感染發(fā)生率比較術(shù)后，對照組感染4例，感染發(fā)生率為13.33%，觀察組感染1例，感染發(fā)生率為3.33%；觀察組感染發(fā)生率略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.873，P=0.350）。

3 討論

大面積皮膚缺損在臨床骨折外科中較為少見，且患者多合并臟器損傷，伴有局部骨折、肌腱外露、嚴(yán)重感染、骨折外露等情況，而因大面積皮膚缺損導(dǎo)致體液喪失，對創(chuàng)面的愈合造成一定影響[6]。臨床傳統(tǒng)的治療方式為多次清創(chuàng)后換藥，嚴(yán)重浪費人力與物力；同時，在每次換藥時患者常忍受較大的疼痛，且肉芽生長較為緩慢，易引發(fā)骨髓炎。因此，尋找一種有效的治療方式尤為重要[7]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組住院時間、創(chuàng)面清潔時間、創(chuàng)面愈合時間均短于對照組，換藥次數(shù)少于對照組，術(shù)后VAS評分低于對照組，KPS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組感染發(fā)生率略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明VSD治療可有效緩解下肢骨折伴大面積皮膚缺損患者疼痛程度，可改善患者的功能狀態(tài)，促進患者術(shù)后恢復(fù)。傳統(tǒng)內(nèi)固定方法雖有較為確切的內(nèi)固定，但會對骨的血運造成影響，且在異物置入后會增加感染發(fā)生風(fēng)險。而外固定可有效避免內(nèi)固定的缺點，聚乙烯醇明膠海綿為VSD的材料，其無免疫活性、無毒、無纖維成分，親水性較強，可較好的與創(chuàng)面相容，保護創(chuàng)面的同時，不易殘留在創(chuàng)面內(nèi)，有效緩解患者的疼痛程度[8]。同時VSD的引流管與中心負(fù)壓裝置連接，引流面均勻分布、且廣泛，避免吸入臟器、組織，有效清除傷口積液，利于創(chuàng)面愈合。此外，VSD采用生物半透膜，其具有較好的透氣性，可在對創(chuàng)面進行保護的同時，對創(chuàng)面的情況進行觀察；VSD還可促進白細胞活性、吞噬細胞功能，利于創(chuàng)面血管化，為毛細血管、肉芽組織提供良好生長條件，促進患者術(shù)后恢復(fù)，進而有效提升患者的功能狀態(tài)[9]。但在采用VSD時應(yīng)注意以下幾點：①術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對于創(chuàng)面損傷較小的患者，且無明顯急性感染的患者不宜使用；②在治療時應(yīng)注重修復(fù)創(chuàng)面，且需保持引流通暢，并檢查是否有漏氣情況，同時檢查引流管是否有彎曲現(xiàn)象，保證負(fù)壓均勻持續(xù)。

綜上所述，VSD治療可緩解下肢骨折伴大面積皮膚缺損患者疼痛程度，可有效改善患者的功能狀態(tài)，利于患者術(shù)后恢復(fù)。