艾廣興

（遼寧省阜新市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 阜新123000）

老年四肢骨折是臨床常見的骨科疾病，是一種骨折類型的總稱[1]，主要以四肢長骨骨折最為常見。老年四肢骨折主要誘因?yàn)楦呖諌嬄?、交通事故以及其他外力作用于四肢，造成骨質(zhì)破裂損傷[2-3]，老年四肢骨折中患者多因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨小梁降低，骨質(zhì)應(yīng)力下降，從而造成患者在輕微外力作用下，極易出現(xiàn)骨折現(xiàn)象[4]。隨著我國老年化人口增長速度加劇，老年四肢骨折也隨之增加[5]。若不及時進(jìn)行有效治療，將大大增加疼痛與骨骼畸形的發(fā)生率，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[6]。但由于年齡原因，老年患者普遍存在組織器官功能衰竭與生理功能減少等現(xiàn)象，且一般患有各類慢性疾病等，導(dǎo)致其對麻醉與手術(shù)耐受性降低[7]。因此，對老年四肢骨折患者制定可行的麻醉方案，是保證手術(shù)后恢復(fù)良好的基礎(chǔ)[8]。本研究采用右美托咪定術(shù)前給藥方式對老年四肢骨折全麻患者進(jìn)行干預(yù)，觀察其在手術(shù)后患者恢復(fù)情況與安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年10月至2019年10月本院收治的老年四肢骨折患者89例為研究對象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（n=45）和常規(guī)組（n=44）。實(shí)驗(yàn)組男25例，女20例；年齡66～85歲，平均（76.35±3.86）歲；體質(zhì)量45～75 kg，平均體質(zhì)量（59.21±3.92）kg。常規(guī)組男23例，女21例；年齡65～85歲，平均（75.17±3.14）歲；體質(zhì)量46～74 kg，平均體質(zhì)量（58.09±3.02）kg。兩組年齡、性別、體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[9]：①根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級；②年齡65～85歲；③無精神系統(tǒng)疾病患者；④無麻醉意外史；⑤本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)且患者均自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎、肺等嚴(yán)重臟器疾病患者；②嚴(yán)重急性或慢性疾病患者；③臨床資料不全者；④對本研究藥物右美托咪定過敏患者。

1.2 方法所用患者入組后均在手術(shù)前12 h禁食，4 h禁飲，入手術(shù)室后對患者血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）等進(jìn)行檢測。麻醉誘導(dǎo)：靜脈給藥，咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031037，規(guī)格：5 mL∶5 mg）、枸櫞酸舒芬太尼4μg/kg（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：1 mL∶50μg）、丙泊酚0.5～1.5 mg/kg（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171055，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）、苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）。麻醉維持：持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·h）（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）、丙泊酚20～50μg/（kg·min）、七氟醚吸入濃度0.4%～2.5%（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL）。手術(shù)中根據(jù)具體情況間斷注射苯磺順阿曲庫銨0.03 mg/mg，手術(shù)結(jié)束前40 min停止使用七氟醚，術(shù)畢時停止使用麻醉劑。實(shí)驗(yàn)組在麻醉誘導(dǎo)10 min內(nèi)采用靜脈泵注右美托咪定0.8μg/kg（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20130093，規(guī)格：1 mL∶0.1 mg），維持泵注劑量為0.2～0.5μg/（kg·h）。常規(guī)組靜脈泵注等量0.9%氯化鈉溶液。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)一般情況、全麻恢復(fù)指標(biāo)、認(rèn)知障礙評分、心率、血壓及血氧飽和度情況。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)①手術(shù)一般情況包括手術(shù)時間、出血量、麻醉時間、輸液量；②恢復(fù)指標(biāo)包括定向力恢復(fù)時間、睜眼時間、自主呼吸時間、蘇醒期Riker鎮(zhèn)靜躁動評分[10]、出蘇醒室標(biāo)準(zhǔn)（Aldrete）評分＞9分時間[11]。③患者認(rèn)知障礙采用簡易精神量表（MMSE）[12]對手術(shù)前和手術(shù)后1、3 d認(rèn)知障礙進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，總分30分，輕度為24～27分，中度19～23分，重度為0～18分。④觀察記錄患者手術(shù)前10 min與手術(shù)后30 min收縮壓（SBP）、心率、血氧飽和度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況比較兩組手術(shù)時間、出血量、麻醉時間、輸液量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組手術(shù)一般情況比較（±s）Table 1 Comparison of general surgical conditions between the two groups(±s)

表1 兩組手術(shù)一般情況比較（±s）Table 1 Comparison of general surgical conditions between the two groups(±s)

?

2.2 兩組全麻恢復(fù)指標(biāo)比較術(shù)后，實(shí)驗(yàn)組定向力恢復(fù)時間、睜眼時間、自主呼吸時間、Aldrete評分＞9分時間顯著短于常規(guī)組（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組蘇醒期Riker鎮(zhèn)靜躁動評分顯著高于常規(guī)組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組全麻恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of recovery indexes between the two groups under general anesthesia(±s)

表2 兩組全麻恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of recovery indexes between the two groups under general anesthesia(±s)

?

2.3 兩組認(rèn)知障礙評分比較手術(shù)前，兩組MMSE比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)后1 d常規(guī)組顯著降低（P＜0.05），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)后3 d，實(shí)驗(yàn)組MMSE顯著高于常規(guī)組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組心率、血壓及血氧飽和度情況比較手術(shù)前，兩組收縮壓、心率、血氧飽和度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù)后，兩組收縮壓與血樣飽和度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組心率顯著低于常規(guī)組（P＜0.05），見表4。

表3 兩組認(rèn)知障礙評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of cognitive impairment scores between the two groups(±s,scores)

表3 兩組認(rèn)知障礙評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of cognitive impairment scores between the two groups(±s,scores)

注：與手術(shù)前比較，aP＜0.05

?

表4 兩組心率、血壓及血氧飽和度情況比較（±s）Table 4 Comparison of heart rate,blood pressure and oxygen saturation between the two groups(±s)

表4 兩組心率、血壓及血氧飽和度情況比較（±s）Table 4 Comparison of heart rate,blood pressure and oxygen saturation between the two groups(±s)

?

3 討論

右美托咪定是一種新型的高特異性、高選擇性的α2腎上腺素激動劑，對呼吸功能影響較小，對血流動力學(xué)具有較高的穩(wěn)定作用[13]，此外還具備較強(qiáng)的生理性睡眠鎮(zhèn)靜效用，且還能減少心肌缺血的發(fā)生[14]。右美托咪定主要作用于神經(jīng)藍(lán)斑核，其能鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠，并能調(diào)節(jié)交感神經(jīng)興奮程度[15]，對心血管系統(tǒng)同時具有雙向調(diào)節(jié)，外周血管收縮和血壓暫時性升高、發(fā)射性引起心率降低是注射初期常見的表現(xiàn)。其原因?yàn)榧友芷交⊥挥|后α2AR導(dǎo)致[16]。若持續(xù)進(jìn)行輸注會引起低血壓的發(fā)生，主要原因?yàn)樾难苷{(diào)節(jié)中樞，減少交感神經(jīng)的興奮度，提高迷走神經(jīng)興奮，從而造成血管舒張，導(dǎo)致低血壓發(fā)生[17]。

術(shù)后認(rèn)知障礙是手術(shù)常見的神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，已被證實(shí)與麻醉藥物與手術(shù)應(yīng)急有關(guān)，同時與各種較為復(fù)雜的因素互相作用形成。研究顯示[18]，老年群體發(fā)生術(shù)后認(rèn)知障礙高達(dá)47%。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間、出血量、麻醉時間、輸液量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后實(shí)驗(yàn)組定向力恢復(fù)時間、睜眼時間、自主呼吸時間Aldrete評分＞9分時間顯著短于常規(guī)組（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組蘇醒期Riker鎮(zhèn)靜躁動評分顯著高于常規(guī)組（P＜0.05）。手術(shù)前，兩組MMSE比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù)后1 d，常規(guī)組顯著降低（P＜0.05），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)后3 d，實(shí)驗(yàn)組MMSE顯著高于常規(guī)組（P＜0.05）。手術(shù)前，兩組收縮壓、心率、血氧飽和度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù)后，兩組收縮壓與血樣飽和度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組心率顯著低于常規(guī)組（P＜0.05）。表明可能是右美托咪定α2AR控制了去腎上腺素的分泌，且本身具有的抗炎效用，控制交感神經(jīng)過度興奮，增加神經(jīng)張力，從而增加對應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用。同時，右美托咪定作用于藍(lán)斑核，并在傷害性神經(jīng)遞質(zhì)中起到調(diào)控作用，此外α2AR能維持非動眼睡眠，對睡眠周期異常起到抑制作用，從而降低認(rèn)知障礙發(fā)生率。

綜上所述，對老年四肢骨折患者實(shí)施術(shù)前右美托咪定給藥，能有效降低患者向力恢復(fù)時間、睜眼時間、自主呼吸時間Aldrete評分＞9分時間、心率次數(shù)，同時改善患者精神狀態(tài)，安全性較高，值得臨床推廣。但本研究樣本較少，且均為本院患者，可能影響數(shù)據(jù)可靠性，需多中心，大樣本證實(shí)。