邱凌

（廣東中山市東鳳人民醫(yī)院普通外科，廣東 中山528425）

臨床研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)石對膽囊黏膜的慢性刺激可能導致膽囊癌的發(fā)生，近年來，相關(guān)報道顯示，膽囊癌的發(fā)生率達1%～2%[1]。因此，針對膽囊疾病，選擇合理的治療方式尤為重要，目前臨床上多以手術(shù)治療為主，而值得注意的是，術(shù)后膽囊結(jié)石患者的恢復情況普遍較差，且腹壁美容滿意度較低[2]。為提高患者恢復效率，提升腹壁美容滿意度，本研究旨在探析經(jīng)臍單孔腹腔鏡切除術(shù)與常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年1月至2019年12月本院收治的40例膽囊結(jié)石患者作為研究對象，利用信封法進行分組，分為觀察組與對照組，各20例。對照組男10例，女10例；年齡32～75歲，平均年齡（46.47±2.68）歲。觀察組男11例，女9例；年齡33～76歲，平均年齡（47.23±2.95）歲。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標準納入標準：①所有患者均符合膽囊結(jié)石診斷標準，且滿足經(jīng)臍單孔腹腔鏡切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療標準；②患者及家屬對本研究內(nèi)容充分知悉，并簽署知情同意書；③患者臨床依從性良好，可積極配合本研究。排除標準：①其他惡性腫瘤疾病者；②嚴重肝、腎功能疾病及其他器官器質(zhì)性疾病者；③存在傳染性疾病、凝血功能疾病；④患者及家屬無法配合本研究，中途退出者。

1.3 方法

1.3.1 對照組對照組患者均給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)，指導患者選擇平臥位，執(zhí)行全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，取臍下10 mm處，打開左右橫切口，隨即插入氣腹針，建立氣腹；維持腹內(nèi)壓力12～13 mmHg，并植入套管針，隨后置入腹腔鏡，詳細觀察患者腹腔及盆腔情況，并于劍突下、右鎖骨中線與右肋緣交點分別置入10 mm、5 mm Trocar，置入操作器械，尋找膽囊所在，確定膽囊位置后，對膽囊組織的基本性狀進行記錄，如大小、直徑、形態(tài)特點、周圍組織粘連情況等。患者膽囊炎癥不典型或癥狀較輕，無嚴重水腫；根據(jù)患者膽囊大小、周圍粘連情況與活動度情況，進行手術(shù)評估，以無損傷抓鉗鉗夾膽囊底部，促使膽囊暴露，區(qū)分患者膽囊壺腹、膽總管、肝總管等部位，以彈簧鉗將膽囊壺腹鉗夾，并以電鉤進行分離解剖，解剖其膽囊前三角區(qū)后，確保膽總管與肝總管暴露，隨后解剖膽囊后三角區(qū)，確定膽總管、肝總管位置，以抓持鉗將膽囊壺腹提起，將膽囊動脈夾閉，結(jié)扎離斷。隨后以電凝鉤自膽囊床剝離膽囊后，經(jīng)劍突下切口將其取出即可，留意其腹腔內(nèi)情況，觀察出血、膽漏風險，再次以0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔，清除殘留物后將腹腔鏡退出，并縫合切口，術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療。

1.3.2 觀察組觀察組患者接受經(jīng)臍單孔腹腔鏡切除術(shù)，指導患者選擇平臥位，給予全身麻醉，于患者右下方固定顯示器，將臍孔切開，傷口1.5 cm左右，將安全套管（12 mm）置入，常規(guī)建立人工氣腹，維持壓力12～14 mmHg，隨后從安全套管中將腹腔鏡成功置入，繼而全面探查患者腹腔內(nèi)部情況；成功置入后需立即改變患者體位，選擇頭低足高位，并向左傾斜100°～150°，從右上腹穿刺置入2-0絲線分別懸吊膽囊底部及膽囊壺腹部，經(jīng)Trocar左方的通道將超聲刀置入，尋找患者右下腹腔粘連組織，并進行逐一分離，或以電凝鉤進行切斷分離處理，通過拉、撥、推等方式分離疏松的粘連組織。促使膽囊暴露，區(qū)分患者膽囊壺腹、膽總管、肝總管等部位，以彈簧鉗將膽囊壺腹鉗夾，并以電鉤進行分離解剖，解剖其膽囊前三角區(qū)后，確保膽總管與肝總管暴露，隨后解剖膽囊后三角區(qū)，確定膽總管、肝總管位置，以抓持鉗將膽囊壺腹提起，將膽囊動脈夾閉，結(jié)扎離斷。隨后以電凝鉤自膽囊床剝離膽囊后，經(jīng)臍部切口將其取出即可，術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療。

1.4 觀察指標觀察兩組臨床指標間的差異，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量與住院時間。觀察兩組患者術(shù)后6 h、24 h、術(shù)后3 d的VAS評分差異。觀察兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復時間。觀察兩組患者臨床不良反應發(fā)生率，包括術(shù)后出血、腹腔膿腫、切口感染、切口疝。觀察兩組患者腹壁美容滿意度，包括非常滿意、滿意與不滿意。滿意度=非常滿意率+滿意率。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料以“±s”表示，行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標比較觀察組患者平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標差異比較（±s）Table 1 Comparison of clinical indexes between two groups(±s)

表1 兩組患者臨床指標差異比較（±s）Table 1 Comparison of clinical indexes between two groups(±s)

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2.2 兩組患者不同時期VAS評分比較術(shù)后6 h、24 h與3 d，觀察組患者VAS評分均顯著低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時期VAS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of VAS scores between two groups(±s,scores)

表2 兩組不同時期VAS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of VAS scores between two groups(±s,scores)

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2.3 兩組患者胃腸功能恢復時間比較觀察組患者胃腸功能恢復時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組胃腸功能恢復時間比較（±s）Table 3 Comparison of recovery time of gastrointestinal function between two groups(±s)

表3 兩組胃腸功能恢復時間比較（±s）Table 3 Comparison of recovery time of gastrointestinal function between two groups(±s)

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2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%，低于對照組的35.00%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of incidence of complications between two groups[n(%)]

2.5 兩組患者腹壁美容滿意度比較觀察組患者腹壁美容滿意度為100.00%，顯著高于對照組的80.00%，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組腹壁美容滿意度比較[n（%）]Table 5 Comparison of beauty satisfaction of abdominal wall between two groups[n(%)]

3 討論

膽囊結(jié)石是一類十分常見的臨床疾病，其發(fā)病部位不同，包括膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石等類型，臨床上膽囊結(jié)石多以膽固醇結(jié)石為主的混合型結(jié)石，而膽管結(jié)石以膽色素結(jié)石為主[3]。膽囊結(jié)石具有較高的發(fā)病率，一旦結(jié)石在膽囊內(nèi)形成，可刺激膽囊黏膜，引起膽囊的慢性炎癥；且在結(jié)石嵌頓在膽囊頸部或膽管后，還具有導致繼發(fā)感染，促發(fā)膽囊急慢性炎癥等癥狀的風險[4]。

臨床上膽囊結(jié)石多見于中年人，初期癥狀并不明顯，無明顯的壓痛點，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石，進食油膩性食物后突然出現(xiàn)上腹部的痙攣性疼痛，考慮膽囊管受到壓迫而出現(xiàn)疼痛，一般無持續(xù)卡壓和未發(fā)生感染的情況下，通?？勺孕芯徑鈁5]。但部分患者存在膽絞痛癥狀，臨床癥狀多表現(xiàn)為右上腹疼痛、膽囊高積液等，而不同結(jié)石類型的臨床表現(xiàn)也存在一定的差異，如膽結(jié)石多見于腹痛、胃腸道癥狀、發(fā)熱、黃疸等，部分患者會合并右上腹疼痛，并出現(xiàn)后肩部放射性疼痛，伴隨不同程度的惡心、嘔吐等癥狀，一旦出現(xiàn)感染將誘發(fā)膽囊炎，將存在誘發(fā)癌變的風險[6]。根據(jù)臨床研究得知，膽囊結(jié)石的誘發(fā)因素較多，主要源自于不良飲食習慣、飲水量少、不當生活習慣、相關(guān)并發(fā)癥影響等。如空腹時間過長很容易誘發(fā)膽汁分泌減少，致使膽固醇數(shù)量達到飽和，致使膽固醇在膽囊當中沉淀，長期很容易形成膽結(jié)石；而不健康的飲食習慣，容易促使蛔蟲進入，導致膽道阻塞，從而形成結(jié)石；另外，在膽道感染因素外，肝硬化、糖尿病等疾病的藥物，對膽囊結(jié)石的形成同樣具有一定的影響[7]。目前臨床上針對膽囊結(jié)石的治療方式較多，包括中藥溶石療法、體外震波碎石、飲食保健、手術(shù)等多種途徑。其中手術(shù)是治療膽囊結(jié)石最徹底、有效的一種方式，但手術(shù)對患者機體存在不可避免的損傷，因此，如何有效保障術(shù)后恢復，降低腹壁損傷程度，是膽囊結(jié)石治療的重要課題[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)與經(jīng)臍單孔腹腔鏡切除術(shù)治療膽囊結(jié)石均有較為理想的臨床療效，相較之下，經(jīng)臍單孔腹腔鏡切除術(shù)的臨床效果更加理想，其不僅能夠有效消除常規(guī)保膽取石術(shù)的臨床風險，還能有效縮短患者手術(shù)及住院時間，降低術(shù)中出血量，實現(xiàn)腹壁無瘢痕效果，改善術(shù)后疼痛程度，避免相關(guān)不良反應的發(fā)生。且相較于三孔法等手術(shù)，其僅需穿刺一次，無需放置引流管與胃管，更加利于患者的術(shù)后恢復，可進一步降低術(shù)后不適感[10]。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡切除術(shù)治療膽囊結(jié)石效果顯著，能夠有效促使術(shù)后恢復效率，降低臨床不良反應發(fā)生率，改善術(shù)后疼痛改善效果，提升腹壁美容滿意度，值得進一步推廣研究。