曾文興，萬(wàn)穎，敖繼紅

（宜春市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 宜春336000）

白血病是源于造血系統(tǒng)病變的惡性腫瘤，其發(fā)病率呈逐年增高的趨勢(shì)[1]。除了疾病自身原因外，化學(xué)藥物治療以及骨髓抑制后長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，均會(huì)使機(jī)體免疫力出現(xiàn)大幅下降，細(xì)菌、病毒、真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)很高，易造成全身組織的感染，最常累及肺組織，形成肺感染[2]。大規(guī)模的流行病學(xué)研究調(diào)查血流感染病原菌的種類[3]，臨床觀察革蘭陰性細(xì)菌導(dǎo)致的血流感染較革蘭陽(yáng)性細(xì)菌血流感染的病理過(guò)程更加嚴(yán)重。血培養(yǎng)是診斷細(xì)菌性感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但是血培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)、陽(yáng)性率低，不能滿足臨床快速診斷的要求。因此，如何有效的監(jiān)測(cè)患者是否并發(fā)感染，成為臨床工作者的工作重點(diǎn)及難度。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)降鈣素原和C反應(yīng)蛋白、AAT在感染性疾病的鑒別診斷中有一定的應(yīng)用價(jià)值，但如何進(jìn)一步分析各指標(biāo)在感染微生物的價(jià)值及聯(lián)合使用在感染中的價(jià)值鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究將運(yùn)用ROC曲線得出PCT、CRP、AAT的曲線下面積（AUC），并建立Logistic回歸方程，分析PCT、CRP、AAT單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)在監(jiān)測(cè)白血病伴感染患者中的鑒別診斷的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019年1月至2020年4月本院血液科收治的100例AL確診患者，其中ALL患者46例，AML患者54例；其中AL伴感染組61例，平均年齡（43±8.3）歲，男34例，女27例，AL組39例，平均年齡（35±9.7）歲，男24例，女15例；同時(shí)收集同期40名健康體檢者作為對(duì)照組，平均年齡（45±6.3），男20例，女20例。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)，保密知情書(shū)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理道德委員會(huì)批準(zhǔn)審核。

1.2 試劑和儀器CRP試劑購(gòu)自中翰盛泰生物技術(shù)股份有限公司JOINSTAR全自動(dòng)免疫分析儀和原裝試劑盒檢測(cè)，PCT購(gòu)自bioMerieux，sa VIDAS全自動(dòng)免疫分析儀和原裝試劑盒，AAT購(gòu)自西門(mén)子ADVIA2400生化分析儀和原裝試劑盒，采用免疫比濁法檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果AAT≥205 mg/dL為陽(yáng)性。血培養(yǎng)采用BD公司BACTEC9120自動(dòng)血培養(yǎng)儀對(duì)血樣進(jìn)行血培養(yǎng),應(yīng)用ATB細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行菌株鑒定。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》，感染判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1992年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)席委員會(huì)（ACCP/SCCM）共同會(huì)議討論標(biāo)準(zhǔn)：體溫＞38℃或＜36℃、心率＞90次/分鐘、呼吸頻率＞20次/分鐘或肺泡二氧化碳分壓＜4.3 kPa、白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109/L或＞12×109/L或分類中的中性桿狀細(xì)胞＞0.10。排除標(biāo)準(zhǔn)：所有白血病患者以外的其他疾病者如：各種急性、慢性感染及嚴(yán)重肝、腎功能不全、惡性腫瘤、妊娠期女性，自身免疫性疾病者。

1.4 方法根據(jù)實(shí)驗(yàn)分為AL組與AL伴感染組，另選取40名同期健康體檢者作為對(duì)照組，根據(jù)病原學(xué)檢查將AL伴感染組分為細(xì)菌組、病毒組、真菌組。細(xì)菌組進(jìn)一步分為革蘭陽(yáng)性組和革蘭陰性組。所有患者在治療前后取清晨空腹靜脈血，用于PCT、CRP、及AAT水平檢測(cè)，CRP采用采用免疫熒光干式定量法檢測(cè)，CRP≥10 mg/L表示陽(yáng)性，PCT采用酶聯(lián)免疫熒光法檢測(cè)，PCT≥0.5 ng/mL為陽(yáng)性，AAT采用免疫比濁法檢測(cè)，AAT≥205 mg/dL為陽(yáng)性。

1.5 觀察指標(biāo)比較各組患者血清PCT、CRP、AAT水平差異及感染組內(nèi)不同病原體感染組間和同種病原體組治療前后患者血清PCT、CRP、AAT水平差異；采用ROC曲線分析PCT、CRP、AAT對(duì)AL伴感染患者效能。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用“±s”表示，多組間樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析進(jìn)行，兩組間指標(biāo)比較采用LSD-t檢驗(yàn)，并采用ROC曲線進(jìn)行相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入選患者一般情況AL伴感染組呼吸道感染40例，泌尿系統(tǒng)感染7例，胃腸道感染11例，其他感染部位3例。按感染病原微生物分為細(xì)菌感染49例（其中革蘭陰性感染29例，以大腸埃希菌和銅綠假單胞菌常見(jiàn)；革蘭陽(yáng)性球菌20例，以肺炎球菌和金黃色葡萄球菌常見(jiàn)），病毒感染5例，真菌感染7例。

2.2 各組患者PCT、CRP、AAT水平比較AL伴感染組患者PCT、CRP、AAT濃度明顯高于其他組（P＜0.05），AL組患者PCT、CRP、AAT水平高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 治療前各組PCT、CRP、AAT水平比較Table 1 Comparision of the levels of PCT,CRP and AAT in each group before treatment

2.3 感染組各病原組和對(duì)照組PCT、CRP、AAT水平比較AL伴感染組中，細(xì)菌組PCT、CRP、AAT濃度明顯高于其他組（P＜0.05）；真菌組CRP、AAT水平高于病毒組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PCT水平高于病毒組和對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病毒組PCT、CRP、AAT與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 感染組各病原組間PCT、CRP、AAT水平比較Table 2 Comparision of the levels of PCT,CRP and AAT among the pathogenic groups in the infection group

2.4 細(xì)菌組各組間PCT、CRP、AAT比較革蘭陰性菌組PCT、CRP、AAT水平明顯高于革蘭陽(yáng)性組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 細(xì)菌組各組間PCT、CRP、AAT水平比較Table 3 Comparision of the levels of PCT,CRP and AAT in bacteria group

2.5 各組治療前后血清PCT、CRP、AAT水平比較AL伴感染患者在抗感染治療7 d后，細(xì)菌組、真菌組患者血清PCT、CRP、AAT水平較治療前明顯下降（P＜0.05）；但CRP、AAT水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），而PCT水平較對(duì)照組高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病毒組患者治療前后血清PCT、CRP、AAT水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

2.6 采用ROC曲線分析PCT、CRP、AAT對(duì)AL并發(fā)感染效能評(píng)價(jià)CRP、PCT、AAT及3項(xiàng)聯(lián)合指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸后檢測(cè)指標(biāo)對(duì)AL伴感染組進(jìn)行ROC曲線繪制，對(duì)ROC曲線進(jìn)行分析，PCT AUC為0.724，CRP AUC為0.662，AAT AUC為0.641，三項(xiàng)聯(lián)合指標(biāo)檢測(cè)AUC為0.836；聯(lián)合指標(biāo)＞PCT＞CRP＞AAT，見(jiàn)表5和圖1。

3 討論

急性白血病的病因主要是造血干細(xì)胞在發(fā)育時(shí)的基因點(diǎn)位突變，導(dǎo)致造血干細(xì)胞惡性克隆性、增殖調(diào)控因子失去對(duì)其的正常調(diào)控，導(dǎo)致造血干細(xì)胞不能正常分化[4-6]。由于急性白血病患者在化療的過(guò)程中，骨髓受到抑制，造血功能下降，加上住院期間醫(yī)院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，造成患者感染的風(fēng)險(xiǎn)較大。但由于基層醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)不足，不能較好的掌握及判斷患者感染的風(fēng)險(xiǎn)，常在患者有典型臨床表現(xiàn)才采取抗感染等手段[7-8]，造成感染加重。

表4 各組治療前與治療后血清PCT、CRP、AAT水平比較（±s）Table 4 Comparision of the levels of serum PCT,CRP and AAT before and after treatment in each group(±s)

表4 各組治療前與治療后血清PCT、CRP、AAT水平比較（±s）Table 4 Comparision of the levels of serum PCT,CRP and AAT before and after treatment in each group(±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05

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表5 PCT、CRP、AAT及聯(lián)合檢測(cè)ROC曲線結(jié)果Table 5 PCT,CRP,AAT and combined detection of ROC curve results

圖1 AL伴感染患者的ROC曲線圖Figure 1 ROC curve of AL patients with infection

血清CRP、PCT和AAT三種蛋白均為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，不受放療、化療、激素等治療的誤差影響，為細(xì)菌感染的早期靈敏指標(biāo)［9-10］，其血清水平在機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時(shí)均顯著升高，且與炎癥的程度相關(guān)，病情好轉(zhuǎn)后能很快恢復(fù)正常[11-13]。CRP對(duì)細(xì)菌性感染反應(yīng)遠(yuǎn)早于體溫和外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)2 h即可上升，48 h可達(dá)峰值，其升幅可達(dá)正常水平2 000倍，AAT于48～72 h達(dá)到高峰AAT的升幅，多數(shù)在1.5～3倍之間，而血清PCT作為感染的生物標(biāo)記物，已廣泛應(yīng)用于膿毒癥的早期診斷。符合本研究發(fā)現(xiàn)，本研究中AL伴感染組的PCT、CRP、AAT值均明顯高于其他組，且在AL伴感染組中細(xì)菌感染組PCT、CRP、AAT濃度最高。在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)治療后細(xì)菌感染組與真菌組患者血清PCT、CRP、AAT水平較治療前均明顯降低（P＜0.05），但CRP、AAT水平仍高于對(duì)照組（P＜0.05），而病毒組治療前與治療后PCT、CRP、AAT水平變化不明顯，說(shuō)明治療后，以PCT降低速率最快，而CRP、AAT降低速度緩慢。因此PCT、CRP、AAT可用于細(xì)菌和真菌組病程的監(jiān)測(cè)，治療效果的觀察及預(yù)后的判斷。另外，Charles等[14-15]研究97例血流感染患者發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性桿菌感染的患者的PCT水平高于革蘭陽(yáng)性球菌感染的患者，符合本研究細(xì)菌感染中與革蘭陽(yáng)性菌感染者比較，革蘭陰性菌感染者中血清PCT、CRP、AAT水平明顯高增高，可能與菌體成分或代謝產(chǎn)物不同有關(guān)：革蘭陰性菌細(xì)胞壁由脂多糖組成，以產(chǎn)生內(nèi)毒素為主，而革蘭陽(yáng)性菌細(xì)胞壁主要由肽聚糖組成，以產(chǎn)生外毒素為主。內(nèi)毒素是一個(gè)強(qiáng)有力的熱源物質(zhì)，進(jìn)入人體易刺激PCT、CRP、AAT的合成與釋放，從而引起PCT、CRP、AAT的顯著升高。在AL并發(fā)感染患者ROC曲線中3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合AUC面積為0.822，明顯大于其他單項(xiàng)指標(biāo)AUC面積，表明聯(lián)合指標(biāo)檢測(cè)診斷準(zhǔn)確度最大。

綜上所述，聯(lián)合PCT、CRP、AAT檢測(cè)在早期診斷和細(xì)菌、真菌療效的觀察及預(yù)后的判斷方面有一定的臨床價(jià)值，且對(duì)評(píng)判革蘭陰性桿菌血流感染的膿毒癥患者具有一定的參考價(jià)值，由于本研究樣本量過(guò)少及其他因素影響，未對(duì)感染患者按照病情程度分類觀察和未動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)感染患者及具體病原微生物感染患者治療過(guò)程中血清PCT、CRP、AAT的變化情況。