趙德惠，楊鵬杰，李驁，陳圓

（內蒙古醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院，內蒙古 呼和浩特010020）

食管癌是以進行性吞咽困難為主要臨床表現的惡性腫瘤疾病，發(fā)病率居全球常見惡性腫瘤的第八位，死亡率居第六位，是危害嚴重的惡性腫瘤之一[1]。目前手術切除仍是治療食管癌的首選方法，切除后可通過吻合器或手工縫合建立完整的上消化道。由于食管癌患者術前大多存在因食道狹窄導致的不同程度進食困難，加上腫瘤的惡性消耗，多數食管癌患者均存在不同程度的營養(yǎng)不良[2]，患者術后恢復時間較長，營養(yǎng)不良是影響術后恢復的主要原因之一，因此，術后腸內營養(yǎng)支持具有重要意義。目前加速康復外科（ERAS）理念的推廣有助于降低手術創(chuàng)傷的應激反應、減少并發(fā)癥、提高手術安全性和患者滿意度。早期腸內營養(yǎng)符合ERAS理念，并有研究認為可減少胃腸腫瘤患者術后并發(fā)癥的發(fā)生?；诖耍狙芯恐荚谔接懶g后早期腸內營養(yǎng)管理對食管癌患者手工吻合術后康復的意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2015年1月至2019年5月在內蒙古醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院接受手術治療的食管癌患者106例。其中男68例，女38例；年齡40～71歲，平均（61.23±9.18）歲；術后病理中鱗癌95例，腺癌11例；食管下段病變42例，食管中段病變38例，食管上段癌26例。所有患者進行部分食管及胃切除，均以消化道重建方式進行手工吻合。納入標準：①術前患者病理證實食管癌，無遠處轉移、心肺功能不能耐受等手術禁忌證，可行根治性手術；②手術方式根據病變情況采取Ivor-Lewis術式、Sweet術式或左頸-右胸-腹正中三切口術式進行食管胃吻合術；③術前未進行輔助放化療。排除標準：①患者存在腸內營養(yǎng)禁忌，不能耐受腸內營養(yǎng)輸注；②圍術期十二指腸營養(yǎng)管置入困難或術后早期脫出；③有嚴重術前合并癥，不同意入組實驗。

1.2 方法本研究回顧性分析106例患者術后營養(yǎng)方式，根據腸內營養(yǎng)早晚將患者分為早期腸內營養(yǎng)組（EEN組，n=58）和延遲腸內營養(yǎng)組（DEN組，n=48）。術前常規(guī)置入頸深靜脈導管和術中十二指腸營養(yǎng)管。EEN組在術后24 h經十二指腸營養(yǎng)管泵入300 mL糖鹽水，泵入速度為50 mL/h。術后第2天開始泵入腸內營養(yǎng)乳劑500 mL，后根據情況每天逐漸加量500 mL，直至腸內營養(yǎng)支持可以達到30 kcal/kg，腸外營養(yǎng)逐步減停。輸注速度由50 mL/h逐步增加至200 mL/h，泵入溫度37.0℃，一般在術后第4天即可完全腸內營養(yǎng)。DEN組在術后肛門排氣或聽到腸鳴音3次/min后開始給予腸內營養(yǎng)，泵入方式與上述方法相同。兩組患者在腸內營養(yǎng)熱量不足時可用等熱量的腸外營養(yǎng)進行補充。

1.3 觀察指標比較兩組腸內營養(yǎng)相關并發(fā)癥（腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等）；饑餓感、力量指標和精神情況、患者首次排氣時間；術前1 d和術后7 d白蛋白、總蛋白情況、體重指數等；術后感染恢復情況；住院費用。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0軟件進行數據分析，正態(tài)分布計量資料用“±s”表示，組間比較用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料或等級資料用秩和檢驗，計數資料用[n（%）]表示，組間比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期臨床資料比較兩組性別、年齡、體重指數、術后腫瘤病理、術后吻合口瘺發(fā)生率等比較差異無統(tǒng)計學意義；術前實驗室檢查、心臟超聲比較差異無統(tǒng)計學意義；EEN組術后住院時間短于DEN組，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.163）；EEN組住院費用少于DEN組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.015），見表1。

表1 兩組患者圍術期臨床資料比較Table 1 Comparison of perioperative general data between the two groups

2.2 兩組術后EN并發(fā)癥發(fā)生率及身體狀況恢復情況比較兩組EN并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義；與DEN組相比，EEN組術后早期饑餓感較少、力量恢復評分較高、首次排氣時間較短、精神狀況評分較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后EN并發(fā)癥發(fā)生及身體狀況恢復情況比較Table 2 Comparision of the incidence of postoperative EN complications and the recovery of physical conditions between two groups

2.3 兩組術后營養(yǎng)狀況比較術前1 d，兩組白蛋白含量和前白蛋白含量比較差異無統(tǒng)計學意義；術后7 d，兩組白蛋白含量和前白蛋白含量比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后患者營養(yǎng)狀況比較Table 3 Comparison of nutritional status between two groups after operation

2.4 兩組感染恢復情況術前1 d，兩組白細胞值和中性粒細胞百分比比較差異無統(tǒng)計學意義；術后7 d，兩組白細胞值和中性粒細胞百分比比較差異無統(tǒng)計學意義，見表4。

3 討論

腸內營養(yǎng)作為外科患者的首選治療方式早有推薦[3]，對于食管癌患者也不例外。傳統(tǒng)觀念認為，食管癌術后患者在麻醉與手術創(chuàng)傷的雙重打擊下，腸道生態(tài)脆弱，腸蠕動能力差，因此，在肛門排氣之前不予以EN。然而有研究表明，術后24 h內開始EN是完全可行的[4]。

表4 兩組感染恢復情況比較Table 4 Comparison of infection recovery between the two groups

本研究結果顯示，EEN患者術后首次排氣排便時間短于DEN患者，提示EEN患者的腸道功能恢復的更快更好，可能原因是食管癌術后早期腸內營養(yǎng)可以刺激腸道功能恢復。兩組EN相關并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。EEN術后腸道功能的良好恢復能促進腸道營養(yǎng)物質的吸收，改善患者營養(yǎng)，也符合ERAS的要求[5]。

吻合口瘺是食管癌術后最危險、最棘手的并發(fā)癥之一，目前由于吻合器的應用吻合口瘺的發(fā)生率下降，但由于器械吻合缺乏個性化，術后胃食管反流發(fā)生率較高，因此，本研究堅持手工吻合以減少相關并發(fā)癥的發(fā)生。此外營養(yǎng)水平是患者術后恢復最重要的因素之一。本研究結果表明，術后，兩組白蛋白含量和前白蛋白含量比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明ENN組患者的營養(yǎng)恢復較好，更有利于患者術后吻合口的愈合，從而降低術后吻合口瘺發(fā)生率。進一步表明腸內營養(yǎng)更符合生理供能方式，因此，同等熱氮比的情況下，EEN更有助于機體營養(yǎng)功能恢復。

有學者提出消化道腫瘤術后EEN較DEN可有助于感染指標的恢復[6]，但本研究中，術后7 d，兩組血液中白細胞及中性粒細胞比值差異無統(tǒng)計學意義，進一步分析認為術后7 d，EEN組白細胞數值及中性粒細胞比值均低于DEN組，但由于本研究樣本量較少未表現差異，若增加病例數可能會出現一致結論。相關研究表明，EEN有助于腸道菌群的穩(wěn)定，而腸道菌群的穩(wěn)定明顯可以降低機體感染發(fā)生率，相反，腸道菌群失調時，腸道微生態(tài)環(huán)境穩(wěn)態(tài)被打破，致病菌大量繁殖，產生內毒素等打破腸道屏障功能，致病菌及其產生的內毒素等通過淋巴轉移等轉移到機體其他淋巴結或器官，引起炎癥反應，這一過程稱為腸道菌群易位[7]。此外有研究認為，食管癌術后EEN患者的肺部感染率低于DEN組，可能與EEN患者較早的恢復自身免疫有關。小腸是人體最大的免疫器官，術后EEN較早的恢復小腸功能，從而改善營養(yǎng)狀況和免疫功能，促進康復[8]。有研究表明腸道菌群可通過腸-肺軸影響肺部微生物的定植[9]。有薈萃分析表明，食管癌術后EEN可顯著降低術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[10]，因此，食管癌術后患者EEN對降低術后感染有積極意義。

本研究結果顯示，EEN組患者住院費用明顯少于DEN組，一定程度上減輕了患者家庭的經濟負擔。有研究表明，食管癌術后ENN明顯縮短術后住院時間及減少住院花費[11]，與本研究結果一致。一方面腸內營養(yǎng)制劑價格優(yōu)于靜脈營養(yǎng)；另一方面，早期腸內營養(yǎng)并發(fā)癥少、恢復較快，用于治療及護理的費用相對降低，間接減少住院費用，降低患者家庭以及政府醫(yī)保支付的負擔。此外，食管癌患者以中老年人為主，以老年人居多，而老年患者通常有不同程度的心肺功能減退。食管癌術后ENN相應的減少了靜脈營養(yǎng)液體的輸入，從而減輕心臟負荷，減少術后心衰的發(fā)生，間接降低術后急性肺水腫的發(fā)病率，有利于術后患者更快的恢復。

綜上所述，食管癌術后早起給予腸內營養(yǎng)較排氣后腸內營養(yǎng)支持更具有優(yōu)勢和安全性。有助于患者術后機能的恢復及改善患者營養(yǎng)水平進而減少吻合口瘺發(fā)生率，并能減少術后感染的發(fā)生，還可縮短住院時間，減少住院費用。因此，食管癌術后EEN是安全可靠的營養(yǎng)方式，但由于本研究為單中心小樣本研究，數據結果仍存在一定局限性，今后嘗試進行區(qū)域多中心大樣本的研究，最大程度上減少數據偏倚。