郭小燕，金曉燕，趙文婷，張 鋒

1.長治醫(yī)學(xué)院，山西046000；2.北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院

情景模擬教學(xué)是利用模擬技術(shù)設(shè)計高仿真模擬病人和臨床情景來代替真實病人進(jìn)行教學(xué)的一種教學(xué)方法[1]。該方法通過創(chuàng)設(shè)與臨床相似的情境，有效避免了未持證護(hù)生以真實病人為對象進(jìn)行學(xué)習(xí)所需面對的倫理與法律問題，同時最大限度地提升了護(hù)生處理實際問題的能力，以便護(hù)生在真實臨床環(huán)境可以能很好應(yīng)對，減少臨床差錯，提高病人安全[2]。因此，情景模擬教學(xué)在護(hù)理教育中得到了廣泛的應(yīng)用。2000 年?2010 年，美國采用情景模擬教學(xué)法的護(hù)理院校從3%增加到87%[3]。美國聯(lián)邦護(hù)士委員會全國理事會（NCSBN）研究顯示：情景模擬可以有效地取代50%的臨床實踐時間[4]。但能否有效達(dá)到這一目的取決于教學(xué)質(zhì)量，而影響教學(xué)質(zhì)量的因素較多，情景模擬教學(xué)質(zhì)量評價目前仍然存在著評價規(guī)范化不足和缺乏客觀統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化工具等諸多問題[5]。模糊綜合評價（Fuzzy Comprehensive Evaluation，F(xiàn)CE）是應(yīng)用模糊集理論和模糊數(shù)學(xué)計算方法，對多種因素所影響的事物或現(xiàn)象做出綜合評價的一種方法[6-7]。具有結(jié)果清晰、系統(tǒng)性強的特點，在實踐中的應(yīng)用幾乎涵蓋了評價工作的各個領(lǐng)域，對多因素、多層次的復(fù)雜問題評判效果較好[8]。因此，本研究在護(hù)理技能綜合訓(xùn)練課程中進(jìn)行情景模擬教學(xué)，并應(yīng)用模糊綜合評價法對情景模擬教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評價，以期為高質(zhì)量情景模擬教學(xué)的實施與改革提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019 年3 月—7 月整群抽取山西省某高校護(hù)理系2017 級全日制護(hù)理本科學(xué)生218 名作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全日制在校護(hù)生；②知情同意，愿意參與此次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：正在休學(xué)未能參加本次調(diào)查者及不愿意填寫教學(xué)質(zhì)量評價問卷的學(xué)生。

1.2 研究方法

1.2.1 情景模擬教學(xué)的實施 基于Jeffries[9]護(hù)理模擬教學(xué)理論框架，根據(jù)國際護(hù)理臨床模擬教學(xué)學(xué)會最佳實踐標(biāo)準(zhǔn):模擬SM進(jìn)行規(guī)范化的情景模擬教學(xué)訓(xùn)練[10]。1.2.1.1 情景模擬教學(xué)前準(zhǔn)備 ①課程準(zhǔn)備：以臨床技能培訓(xùn)中心為教學(xué)基地，按照護(hù)理技能綜合訓(xùn)練教學(xué)大綱，以班級為單位實施。將每個班級學(xué)生隨機分成6 個小組，每組5 人或6 人，在情景模擬教學(xué)前向?qū)W生發(fā)放護(hù)理情景技能訓(xùn)練手冊，課程前1 周將情景模擬案例分發(fā)給各小組成員，學(xué)生可依據(jù)手冊進(jìn)行預(yù)習(xí)。同時，建立班級護(hù)理技能綜合訓(xùn)練課程微信和QQ 群，針對情景模擬課程進(jìn)行答疑。②模擬前介紹:包括模擬環(huán)境、設(shè)備、模擬病人、評價方法、角色、時間分配、總體和/或具體目標(biāo)、病人情況和限制條件等，建立基本原則和虛構(gòu)協(xié)議。

1.2.1.2 情景模擬教學(xué)運行 開始前每個小組派1 名代表抽簽，抽到訓(xùn)練組的學(xué)生根據(jù)設(shè)計病例進(jìn)行模擬演示，病情按預(yù)先設(shè)定的情景逐步發(fā)展，適時調(diào)節(jié)計算機參數(shù)，如采取措施恰當(dāng)有效，則模擬病人病情好轉(zhuǎn)；若采取措施無效，則病情進(jìn)一步惡化，直至死亡。其他學(xué)生觀看同步視頻。

1.2.1.3 引導(dǎo)性反饋 演示結(jié)束后由教師組織學(xué)生進(jìn)行基于收集、分析、總結(jié)(gather,analyze,summarize,GAS)理論框架為指導(dǎo)的引導(dǎo)性反饋[11]。包括以下幾個方面。①收集資料：請參與模擬演練的學(xué)生講述實訓(xùn)感受，觀摩學(xué)生針對自己觀察到的情況進(jìn)行實訓(xùn)評價，教師積極鼓勵學(xué)生對實訓(xùn)中存在的疑問提出自己的見解。②分析：教師適時推進(jìn)反思和討論，對于每個場景，詢問學(xué)生為什么要這樣做，試著理解他們行為背后的原因。對能體現(xiàn)護(hù)理理念、解決病人實際問題的措施予以鼓勵和肯定，對存在的問題適時引導(dǎo)并提出合理解決方案，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行理論重建。③總結(jié)：回放錄像，教師對每個階段護(hù)理的準(zhǔn)確性、科學(xué)性及邏輯性進(jìn)行點評，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)總結(jié)本次情景模擬教學(xué)的知識要點。同時將錄像分發(fā)到各組，以便學(xué)生課后進(jìn)行自我評價和反思。

1.2.2 評價方法 課題組成員在接受統(tǒng)一培訓(xùn)后，以班級為單位采取現(xiàn)場調(diào)查的方式，向調(diào)查對象說明調(diào)查目的和問卷填寫注意事項，由調(diào)查對象自行填寫，填寫完畢后當(dāng)場收回。本次調(diào)查共發(fā)放問卷219 份，回收有效問卷218 份，有效率為99.54%。

1.2.3 調(diào)查工具 ①一般資料：包括性別、年齡、班級、之前是否參加過模擬教學(xué)、職業(yè)觀等。②情景模擬教學(xué)質(zhì)量評價量表：本研究以楊婧[12]構(gòu)建的護(hù)理學(xué)情景模擬教學(xué)質(zhì)量評價指標(biāo)為依據(jù)，設(shè)置評價問卷，包括模擬引導(dǎo)者、模擬參與者、模擬情境、模擬活動和模擬效果5 個維度、14 個因子和62 個條目及開放性意見，條目采用Likert 5 級評分法，1 分為完全不同意，2 分為不同意，3 分為一般，4 分為同意，5 分為完全同意，各維度及因子得分為所屬條目的平均分，質(zhì)量評價最終得分采用實際得分×100/最高分進(jìn)行標(biāo)化，得分越高，說明情景模擬教學(xué)質(zhì)量越高。本研究中該問卷的Cronbach's α 系數(shù)為0.991，KMO 值為0.964。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2019 進(jìn)行錄入，SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，情景模擬教學(xué)整體質(zhì)量采用模糊綜合評價法進(jìn)行評價。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)生一般資料 218 名護(hù)生，年齡18～22(20.44±2.16) 歲，參 加 過 模 擬 教 學(xué) 的 有132 人（60.55%），一般資料詳見表1。

表1 護(hù)生的一般資料（n=218）

2.2 情景模擬教學(xué)質(zhì)量評價量表各維度、因子得分和排名情況 218 名學(xué)生對情景模擬教學(xué)質(zhì)量的總評分為60～100（82.65±10.51）分，各維度及因子得分及排名情況見表2。

表2 情景模擬教學(xué)質(zhì)量各維度、因子得分及排名(±s)

表2 情景模擬教學(xué)質(zhì)量各維度、因子得分及排名(±s)

維度及因子模擬引導(dǎo)者知識能力態(tài)度模擬參與者知識能力態(tài)度模擬情境模擬環(huán)境模擬技術(shù)或方法模擬活動模擬準(zhǔn)備模擬實施模擬后反饋模擬效果知識能力態(tài)度得分（分）4.20±0.71 4.19±0.74 4.18±0.74 4.23±0.77 3.99±0.62 3.97±0.78 3.91±0.70 4.10±0.60 4.05±0.64 4.03±0.67 4.06±0.66 4.10±0.63 4.12±0.66 4.11±0.64 4.08±0.67 4.13±0.64 4.16±0.65 4.13±0.68 4.10±0.67維度排名1因子排名231 5 4 3 2 13 14 9 12 11 67 10 458

2.3 情景模擬教學(xué)質(zhì)量模糊綜合評價模型的構(gòu)建及實施

2.3.1 三級模糊綜合評價 本研究將護(hù)理學(xué)情景模擬教學(xué)質(zhì)量評價指標(biāo)分為4 個層次，其中A 代表護(hù)理學(xué)情景模擬教學(xué)質(zhì)量，B 代表一級指標(biāo)（包括模擬引導(dǎo)者、模擬參與者、模擬情境、模擬活動、模擬效果5 項），C 代表二級指標(biāo)（共14 項），D 代表三級指標(biāo)（共62 項），采用三級模糊綜合評價方法，模型構(gòu)建步驟如下：①確定評價因素論域U，本研究三級指標(biāo)數(shù)目為62 個，因此，評價因素論域U={1,2,…，62}。②確定評語等級論域V，本研究評語集采用定性分級，根據(jù)教學(xué)質(zhì)量常用評價集合，確定評語集V={差，可，中，良，優(yōu)}。③三級模糊綜合評價，根據(jù)護(hù)生對教學(xué)質(zhì)量三級指標(biāo)的評價，采用百分比法進(jìn)行隸屬度的計算，得到三級指標(biāo)的模糊關(guān)系矩陣R，相應(yīng)評價因素權(quán)重向量采用楊婧[12]研究推薦的護(hù)理學(xué)情景模擬教學(xué)質(zhì)量評價指標(biāo)權(quán)重值，應(yīng)用M（●，⊕）算子進(jìn)行模糊矩陣的合成。由于篇幅有限，只列舉了模糊矩陣綜合的一個例子，具體結(jié)果如圖1 所示。

模擬引導(dǎo)者-知識

圖1 三級模糊綜合評價結(jié)果圖

2.3.2 二級模糊綜合評價 由三級指標(biāo)相對于二級指標(biāo)的權(quán)重及三級綜合評價的結(jié)果，根據(jù)相同的計算方法，對二級指標(biāo)進(jìn)行模糊綜合評價，結(jié)果如圖2所示。

圖2 二級模糊綜合評價結(jié)果圖

3 討論

教學(xué)質(zhì)量本身是一個模糊的概念，其影響因素多、結(jié)構(gòu)體系大、指標(biāo)內(nèi)容繁雜，因素與因素之間存在多個層次，精確定量的研究往往很難評價其結(jié)果[15]。而模糊數(shù)學(xué)的模糊集合能定量描述這些不確定因素，科學(xué)、客觀、公正地評價教學(xué)質(zhì)量。因此，有必要運用模糊綜合評價法對影響情景模擬教學(xué)質(zhì)量的因素進(jìn)行評價。3.1 模糊綜合評價法的應(yīng)用為發(fā)現(xiàn)教學(xué)薄弱環(huán)節(jié)提供了重要信息 本研究中，情景模擬教學(xué)質(zhì)量評價涉及模擬引導(dǎo)者、模擬參與者、模擬情境、模擬活動、模擬效果5 個維度、14 個因子和62 個條目，由于模糊綜合評價法可以進(jìn)行多層次評價，且上一級的評價結(jié)果可作為下一級綜合評價的輸入數(shù)據(jù)[16]。因此，本研究采用多層次模糊綜合評價模型，既能保持各層次的分析，又能為整體分析提供有力的依據(jù)。同時，通過對各因子或維度的隸屬類別進(jìn)行針對性分析，明確改革的重點方向，發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢因素得以繼續(xù)保持，對有待加強的因素進(jìn)行重點監(jiān)測和改善，為全面提高情景模擬教學(xué)質(zhì)量提供有力證據(jù)。

3.2 隸屬度為情景模擬教學(xué)質(zhì)量評價提供了模糊基礎(chǔ)，提高了評價結(jié)果的科學(xué)性 模糊數(shù)學(xué)認(rèn)為，事物之間的相互聯(lián)系，其歸屬程度的界線有時并不分明，如質(zhì)量的“好”與“壞”，界線比較模糊，并不是非此即彼的關(guān)系。隸屬度可有效解決上述問題，它表示某事物隸屬于另一事物的程度，常用百分?jǐn)?shù)表示。由此可見，模糊綜合評價科學(xué)地描述了各維度或因子差異的中間過渡狀態(tài)，通過隸屬度改善了以往教學(xué)質(zhì)量評價非好即壞的評價標(biāo)準(zhǔn)，在定性和定量分析之間構(gòu)建了聯(lián)系，保證了模糊綜合評價結(jié)果的科學(xué)性。因此，模糊綜合評價可為護(hù)理教學(xué)質(zhì)量評價提供科學(xué)的方法學(xué)參考。

4 小結(jié)

本研究應(yīng)用模糊綜合評價法對護(hù)理技能綜合訓(xùn)練課程情景模擬教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評價結(jié)果表明，情景模擬教學(xué)質(zhì)量模糊綜合評價結(jié)果屬于“良”，即應(yīng)用效果較好，但仍有很大的提升空間。同時，應(yīng)用模糊綜合評價有效解決了教學(xué)質(zhì)量所涉及的模糊性和復(fù)雜性現(xiàn)象，進(jìn)一步提高了評價結(jié)果的客觀性和科學(xué)性，可為護(hù)理教學(xué)和臨床護(hù)理質(zhì)量評價提供科學(xué)的方法學(xué)借鑒。