王維維，蔡小霞*，劉 贊，陳擘璨，劉 靜

1.海南醫(yī)學院國際護理學院，海南571199；2.海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院

疲乏是一種持續(xù)的、無法抵御的精疲力竭感，且在日常水平下腦力活動和體力活動能力下降的主觀感受[1]。受各類疾病以及治療副作用等因素影響，各類軀體疾病病人普遍存在疲乏癥狀，表現(xiàn)為持續(xù)的衰弱感、勞動后的不適感、睡眠障礙以及自主神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫異常的慢性疲勞綜合征。研究顯示，癌癥病人疲乏發(fā)生率為57%～100%，維持性血液透析病人疲乏發(fā)生率為60%～97%，慢性阻塞性肺疾病病人疲乏發(fā)生率為60%，2 型糖尿病病人疲乏發(fā)生率為51%～68%[2-6]。持續(xù)的疲乏是病人進行疾病自我管理的阻礙因素，同時影響病人的社會工作能力，對其心理健康和生活質(zhì)量均產(chǎn)生負面影響[7-12]。因此，將疲乏納入疾病癥狀管理，積極采取措施減輕病人疲乏感，對促進其身心健康、延緩疾病發(fā)展具有重要意義。芳香療法又稱精油療法，起源于西方。該療法采用自然植物中提取的芳香精華通過熏香吸入、按摩以及沐浴等方式促進病人身心健康，常作為替代療法或補充療法用于各類疾病伴隨疼痛、惡心、嘔吐、失眠、焦慮、抑郁等癥狀病人中，對緩解病人癥狀與負性情緒具有良好療效[13-14]。近年來，國內(nèi)外研究者將芳香療法應用于各類疾病相關(guān)性疲乏護理干預中，病人的疲乏癥狀得到不同程度的減輕。但也有研究認為該療法不能改善病人的疲乏癥狀。為了明確芳香療法在軀體疾病病人相關(guān)性疲乏干預中的應用效果，本研究對國內(nèi)外芳香療法相關(guān)研究文獻進行Meta 分析，以期為臨床護理干預提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 研究類型 納入標準：國內(nèi)外公開發(fā)表的研究軀體疾病相關(guān)性疲乏病人芳香療法干預效果的隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT）。排除標準：綜述類文獻。

1.1.2 研究對象 納入標準：因各種疾病導致的軀體疾病相關(guān)性疲乏病人，病人的年齡、性別、文化程度、種族及疾病類型不進行限制。排除標準:有神經(jīng)肌肉疾病、重大手術(shù)應激障礙、嗅覺障礙、認知障礙、意識障礙以及精神疾病等既往史病人；研究期間使用鎮(zhèn)靜劑或其他非藥物干預措施來減輕疲乏的病人。

1.1.3 干預措施 對照組采用常規(guī)護理、安慰劑對照或空白對照等干預措施，芳香療法組在常規(guī)護理的基礎上采用按摩、吸入、沐浴及口服等單一或聯(lián)合干預措施。

1.1.4 結(jié)局指標 主要結(jié)局指標為疲乏水平，采用疲乏嚴重程度量表（Fatigue Severity Scale，F(xiàn)SS）、簡易疲乏量表（the Brief Fatigue Inventory，BFI）、產(chǎn)后疲乏量 表(Postpartum Fatigue Scale,PFS)、Chalder 疲 勞 量表(Chalder Fatigue Scale，CFS)；數(shù)字評定量表(Numerical Rating Scale，NRS)、多維度疲勞評估量表(Multidimensional Assessment of Fatigue，MAF)；視覺模擬疲勞量表(Visual Analog Scale for Fatigue，VAS-F)、多維疲勞量表(Multidimensional Fatigue Index-20，MFI-20)工具測評。

1.2 檢索策略 檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EBSCO、Elsevier、EMbase、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫中已發(fā)表的文獻，同時追溯納入文獻的參考文獻。檢索文獻時間均從建庫至2020 年3 月15 日。采用主題詞+自由詞的方式，英文檢索詞為“aromatherapy/fragrance/essential oil”“fatigue/fatigue syndrome,chronic/muscle fatigue”；中文檢索詞為“芳香療法/芳香物質(zhì)/精油”“疲乏/疲勞/乏力/慢性疲勞綜合征”。

1.3 文獻篩選、資料提取與質(zhì)量評價 采用EndNote X9軟件對文獻進行管理。按照納入和排除標準篩選文獻，納入文獻后，用統(tǒng)一表格提取所有研究的數(shù)據(jù)，包括作者、發(fā)表年份、研究所屬地區(qū)、樣本特征、樣本量、干預措施、干預時間以及結(jié)局指標。運用RevMan5.3 軟件的風險偏倚評估工具，對納入文獻的隨機、分配隱藏、研究對象盲法、測評員盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告和其他偏倚等方面進行評價。文獻資料提取與質(zhì)量評價由2 名研究員獨立進行，資料提取后進行交叉核對，對提取的資料和質(zhì)量評價結(jié)果有分歧時雙方進行討論或通過第三方介入給出意見。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.3 軟件進行Meta分析。疲乏水平評分是連續(xù)型變量資料，采用標準化均方差（standardized mean difference，SMD）作為效應指標，各效應指標均得出95%置信區(qū)間（CI）。通過統(tǒng)計量I2確定研究間是否存在異質(zhì)性，若I2＜50%，表示研究間異質(zhì)性可以接受，選擇固定效應模型進行分析；若I2≥50%，說明各個研究間異質(zhì)性較大，若為統(tǒng)計學異質(zhì)性，則選用隨機效應模型合并效應量，臨床異質(zhì)性明顯時采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只進行描述性分析。采用漏斗圖結(jié)合Egger's 檢驗評價納入研究的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 檢索獲得文獻635 篇，根據(jù)納入和排除標準進行逐層篩選，最終納入文獻10 篇[12,15-23]，文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征 10 篇文獻共納入571 例病 人，其中芳香組282例，對照組289例。具體內(nèi)容見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 納入文獻質(zhì)量評價 采用Cochrane 偏倚風險評價工具對納入的10 篇原始研究進行質(zhì)量評價，其中3 篇文 獻[20-22]質(zhì) 量 為A 級；6 篇 文 獻[12,15-19]質(zhì) 量 為B 級；1 篇文獻[23]質(zhì)量為C 級。見圖2。

圖2 納入文獻的風險偏倚評價

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 芳香療法對軀體疾病相關(guān)性疲乏癥狀的干預效果 10 篇文獻均以病人疲乏評分作為結(jié)局指標，合并結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗，結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較大（I2=88%，P＜0.000 01），故采用隨機效應模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示，芳香療法組疲乏評分低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義[SMD=?0.90，95%CI(?1.42,?0.38),P=0.000 6]。見圖3。

圖3 芳香療法對軀體疾病相關(guān)性疲乏癥狀干預效果的森林圖

2.4.2 亞組分析 以干預時間（＜3 周、≥3 周）為分組指標進行分組，其中5 篇文獻[15,17-18,20,23]的干預時間為1～2 周，5 篇文獻[12,16,19,21-22]的干預時間為4～6 周，以不同干預方式芳香療法（按摩、吸入）為分組指標進行分組，其中2 篇文獻[12,15]以芳香按摩為干預方式，8 篇文獻[16-23]以吸入性芳香療法為干預方式，結(jié)果表明各亞組芳香療法干預對改善病人的疲乏癥狀均有效果，但各亞組間的異質(zhì)性并未完全消失，說明以上因素均不完全是異質(zhì)性來源。見圖4、圖5。

圖4 芳香療法不同干預時間對軀體疾病相關(guān)性疲乏癥狀干預效果影響的亞組分析

圖5 芳香療法不同干預方式對軀體疾病相關(guān)性疲乏癥狀干預效果影響的亞組分析

2.4.3 敏感性分析 本次Meta 分析結(jié)果異質(zhì)性較大，逐一剔除各項研究后異質(zhì)性和Meta 分析結(jié)果均無明顯改變，研究總體穩(wěn)定性較好。敏感性分析顯示，有3 篇[16,21-22]文獻研究結(jié)果明顯偏移X 軸，同時剔除這3 篇研究后，異質(zhì)性檢驗顯示，P=0.46，I2=0%，故采用固定效應模型，合并效應仍具有統(tǒng)計學意義[SMD=?0.62，95%CI(?0.82，?0.41)，P＜0.000 01]，結(jié)果仍穩(wěn)定，見圖6、圖7。由此可見，芳香療法較對照組措施更有利于降低病人疲乏水平。

圖6 芳香療法對軀體疾病相關(guān)性疲乏輔助治療作用敏感性分析

圖7 芳香療法對軀體疾病相關(guān)性疲乏輔助治療作用的森林圖（敏感性分析）

2.4.4 發(fā)表偏倚 根據(jù)納入文獻繪制漏斗圖，結(jié)果顯示：各點散落在對稱軸兩邊，有研究偏離置信區(qū)間，見圖8。進行Egger's 檢驗，檢驗結(jié)果顯示：t=?0.26,P=0.805，說明納入文獻發(fā)生發(fā)表偏倚的可能性較小。

圖8 漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學質(zhì)量評價 評價結(jié)果顯示，納入 的10 篇 文 獻 中，3 篇 文 獻[20-22]質(zhì) 量 為A 級；6 篇 文獻[12,15-19]質(zhì) 量 為B 級；1 篇 文 獻[23]質(zhì) 量 為C 級。10 篇 文獻均為RCT 研究，其中7 篇[12,15-16,18,20-22]文獻對隨機分組的具體方法進行了描述，10 篇文獻均報告了其基線資料的可比性，均對隨訪資料的完整性做出了說明，并列出隨訪缺失的原因。納入研究的整體質(zhì)量尚可，提示本次Meta 分析合并數(shù)據(jù)具有可靠性。

3.2 芳香療法對軀體疾病相關(guān)性疲乏癥狀干預效果分析 本次Meta 分析結(jié)果提示，芳香療法組與對照組干預措施相比，能有效降低病人疲乏水平。芳香療法無創(chuàng)、副作用低、便于操作[24]，通過芳香精油揮發(fā)刺激鼻腔嗅覺細胞向大腦嗅覺區(qū)傳遞芳香信號，促進神經(jīng)化學物質(zhì)釋放，刺激腦細胞反應，產(chǎn)生增強大腦儲存信息的能力，幫助病人增強記憶力[25-26]；芳香物質(zhì)的吸入對呼吸中樞產(chǎn)生刺激，益于大腦氧供[27]。此外，芳香物質(zhì)通過神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)促進健康體液和激素的分泌[28-29]。本次納入的研究主要采用薰衣草、甜橙等單方或復方精油進行干預，薰衣草具有松油醇和沉香醇等抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮的活性物質(zhì)[30]，具有助眠、降低痛覺敏感性等鎮(zhèn)靜功效[31]，甜橙精油通過抗焦慮和鎮(zhèn)靜作用達到改善病人情緒的目的[32]；綜合以上機制對病人的身心狀態(tài)進行調(diào)節(jié)，緩解其疲乏癥狀。本次納入的研究中，有1 篇[22]文獻研究結(jié)果顯示芳香療法對緩解病人疲乏沒有積極的影響，該研究采用5%的薰衣草精油要求病人每周吸入3 次，每次10 min。與其他研究相比，盡管該研究干預了4 周，但該研究使用的精油濃度、干預頻率以及每次干預的持續(xù)時間均低于其他研究。精油的品質(zhì)、種類、劑量和濃度、芳香療法的持續(xù)時間均是其干預效果的影響因素，故今后的研究中建議對不同種類、劑量、濃度的精油和不同干預頻率對病人疲乏的影響進行進一步探討。

3.3 異質(zhì)性來源分析 亞組分析顯示，干預時間、干預方式不是異質(zhì)性的主要來源。從干預時間來看，本次納入研究的干預時間均未超過6 周，僅有1 篇[17]文獻進行了2 周的隨訪，其干預結(jié)果僅代表芳香療法的短期療效。因此，以干預時間作為亞組分析條件未能解決各研究間的異質(zhì)性。從干預方式來看，進行按摩的2 項研究間不存在異質(zhì)性（I2=0%），但進行吸入的8 項研究異質(zhì)性仍然很大（I2=91%）；利用精油按摩可以使芳香物質(zhì)透皮吸收達到治療作用，還可通過按摩增加血液循環(huán)，向肌肉輸送氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)，促進機體廢物的排泄。護理干預均由按摩師或接受過培訓的護士進行，能夠最大限度地保證芳香按摩療法的正確實施，減少各項研究實施過程的異質(zhì)性；采用吸入的多項研究均涉及病人居家進行吸入性芳香療法干預，除個人行為差異外，各研究采用的精油載體有所不同，這些均增加了吸入時各研究間的臨床異質(zhì)性，以干預方式作為亞組分析條件未能完全找出異質(zhì)性的主要來源。通過敏感性分析發(fā)現(xiàn)，3 篇[16,21-22]文獻研究是異質(zhì)性的主要來源，這可能與研究對象均是維持性血液透析病人有關(guān)；維持性血液透析病人其疲乏程度受炎癥、貧血、營養(yǎng)不良、透析充分性、透析后疲乏的恢復時間以及抑郁等多種因素共同影響，但本次納入研究對象為維持性血液透析病人的文獻中，除1 項[21]研究對兩組病人的血紅蛋白、紅細胞比容、清蛋白、血肌酐等指標進行基線統(tǒng)一外，其余研究均未對以上因素進行基線測量，而研究對象生理、疾病因素的差異會影響各研究芳香療法的干預效果，也可能成為本次Meta 分析異質(zhì)性的主要來源。

4 本研究的局限性

疲乏水平受生理、心理、社會及軀體疾病等多種因素影響，本研究采用Meta 分析方法評價芳香療法對疲乏癥狀干預效果，無法判定其影響因素，具有一定的局限性；除研究對象和干預方式外，本次Meta 分析納入的原始研究采用的精油種類、濃度、干預頻率等不同，有較大的臨床異質(zhì)性，也可能會影響數(shù)據(jù)合并的結(jié)果。

5 小結(jié)與展望

芳香療法能夠改善軀體疾病病人的疲乏程度，推薦其用于臨床護理，以豐富疲乏癥狀管理實踐。但由于納入的原始研究干預時間較短，本次Meta 分析結(jié)果也只能證明其短期療效，而疲乏癥狀是一種伴隨軀體疾病的慢性綜合征，對疲乏癥狀的管理應是長期的，因此芳香療法在臨床疲乏病人中的推廣還需高質(zhì)量的RCT 研究和系統(tǒng)評價驗證其療效的穩(wěn)定性。通過文獻檢索發(fā)現(xiàn)，芳香療法在緩解病人疲乏領(lǐng)域的應用研究主要集中在伊朗、土耳其以及韓國等芳香療法的起源地和推廣地，而國內(nèi)相關(guān)研究較少且高質(zhì)量研究缺乏，芳香療法的應用與各國香道文化密不可分，因此芳香療法對于國內(nèi)軀體疾病相關(guān)性疲乏病人的臨床適用性還需進一步研究。除此之外，今后的研究可以致力于芳香療法應用于各類疾病疲乏病人的大樣本、高質(zhì)量原始研究，從精油的選擇、干預途徑、干預頻率和周期等方面完善實施過程和細節(jié)，使干預更加科學化、系統(tǒng)化，為高質(zhì)量循證研究提供證據(jù)基礎。