妊娠期肝內膽汁淤積癥（Intrahepatic cholestasis during pregnancy，ICP）是妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥，臨床上以皮膚瘙癢和膽汁酸升高為特征，可增加圍產兒發(fā)病率及死亡率[1]。據(jù)報道，ICP的發(fā)病率為0.8%～12.0%[2]。目前，ICP的發(fā)病機制尚不清楚，可能與女性激素、遺傳及環(huán)境等因素有關[3]。ICP 對妊娠最大的危害是發(fā)生難以預測的胎死宮內、新生兒顱內出血等，該風險與病情程度相關。因此，早期監(jiān)測ICP孕婦及胎兒相關指標，對降低新生兒發(fā)病率、改善圍產兒結局具有重要的臨床意義。血清膽汁酸檢測是診斷ICP 最有價值的方法，也是ICP 最主要的特異性證據(jù)[4]，是早期診斷ICP比較敏感的指標，對判斷病情嚴重程度也有一定價值。有研究證實[5]，胎兒大腦中動脈（MCA）多普勒血流指數(shù)與圍產兒不良結局存在相關性。基于此，本研究探討ICP患者血清總膽汁酸（TBA）聯(lián)合胎兒MCA血流檢測對圍產兒不良結局的預測價值，以期為臨床提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料以2019年1～12月在我院產科進行產檢及分娩的140例ICP孕婦為觀察組，以同期120例正常孕婦為對照組。納入標準：①ICP孕婦符合2015年中華醫(yī)學會婦產科學分會制定的《妊娠期肝內膽汁淤積癥診療指南》中相關診斷標準，血清TBA水平＞10μmol/L；②孕婦均為頭位單胎；③分娩后產婦的相關癥狀及指標恢復至正常；④臨床資料完整，依從性較好；⑤申請倫理審查并獲得批準，均簽署知情同意書。排除標準：①臀位、多胎孕婦；②合并其他妊娠并發(fā)癥；③心臟、肺及肝功能異常；④合并其他全身性疾病。

觀察組中孕婦年齡20～40歲，平均（27.45±2.33）歲，檢測時孕周29～37周，平均（32.18±2.45）周，孕次1～5次，平均（3.06±0.86）次，產次1～3次，平均（1.59±0.62）次；對照組中孕婦年齡21～39歲，平均（27.11±2.08）歲，檢測時孕周28～36周，平均（32.42±2.90）周，孕次1～5次，平均（3.11±0.75）次，產次1～2次，平均（1.44±0.50）次。兩組孕婦年齡、檢測時孕周、孕次及產次比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 血清TBA水平檢測 于清晨抽取兩組孕婦空腹靜脈血5ml，進行離心（3 000r/min，10min），分離獲得血清標本。采用自動型生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BS-600）對孕婦血清TBA、甘膽酸（Cholyglycine，CG）水平進行檢測，嚴格按照說明操作。

1.2.2 胎兒MCA血流測定 孕婦取仰臥位，采用彩色多普勒超聲系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：DC-N6T）對孕婦進行多普勒超聲檢查，探頭頻率為3～5MHz，觀察胎兒MCA血流情況，在胎盤附著點外5cm 處進行觀察，與成對蝶骨大翼連接的搏動結構為MCA。對胎兒血流方向進行仔細觀察，超聲方向盡量與胎兒血流方向呈30°。獲取多普勒譜脈沖圖，記錄收縮期血流速度與舒張末期血流速度比值（S/D）、搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）等指標。

1.3 圍產兒不良結局的判定觀察兩組圍產兒不良結局，包括：死亡、胎兒窒息、新生兒窒息、羊水污染等，按照謝幸等[6]主編的《婦產科學》中相關診斷標準進行判定。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間采用t檢驗進行比較；計數(shù)資料以例（%）表示，組間采用χ2檢驗進行比較；采用ROC曲線評估血清TBA 聯(lián)合胎兒MCA血流檢測對圍產兒不良結局的預測價值。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦血清CG、TBA水平比較兩組孕婦血清CG、TBA水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組胎兒MCA血流指標比較兩組胎兒MCA血流S/D、PI、RI比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組圍產兒不良結局比較兩組圍產兒死亡、胎兒窒息、新生兒窒息、羊水污染發(fā)生率及總不良結局發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 血清TBA聯(lián)合胎兒MCA血流檢測對圍產兒不良結局的預測價值血清TBA、胎兒MCA血流及二者聯(lián)合檢測的AUC、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；二者聯(lián)合檢測的AUC、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值均明顯高于血清TBA、胎兒MCA血流單獨檢測（P<0.05），見表4、圖1。

表1 兩組孕婦血清CG、TBA水平比較（±s）

表1 兩組孕婦血清CG、TBA水平比較（±s）

組別 n CG（mg/L） TBA（μmol/L）觀察組 140 16.47±3.18 23.80±5.29對照組 120 1.66±0.55 3.57±0.86 t 17.548 20.162 P 0.000 0.000

表2 兩組胎兒MCA血流S/D、PI、RI 比較（±s）

表2 兩組胎兒MCA血流S/D、PI、RI 比較（±s）

組別 n S/D PI RI觀察組 140 3.02±0.27 1.01±0.15 0.29±0.08對照組 120 3.68±0.34 1.42±0.36 0.40±0.12 t 2.779 2.843 2.816 P 0.026 0.020 0.023

表3 兩組圍產兒不良結局比較[n（%）]

表4 血清TBA 聯(lián)合胎兒MCA血流檢測對ICP孕婦圍產兒不良結局的預測價值

圖1 血清TBA、胎兒MCA血流及二者聯(lián)合檢測預測圍產兒不良結局的ROC曲線

3 討論

ICP是一種妊娠期特有的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢、黃疸等，可導致圍產兒不良結局，增加圍產兒死亡率。研究顯示，ICP孕婦的血清膽汁酸水平發(fā)生改變是最重要的實驗室證據(jù)[7，8]。目前，對于膽汁酸的檢測指標主要為血清TBA、CG。以往臨床上將TBA、CG 作為診斷ICP 同等重要的生化指標，但近年來的研究報道及相關指南指出，CG 在ICP的診斷及病情評估中具有重復性、穩(wěn)定性差等不足[9，10]，故選擇血清TBA 作為ICP的診斷評價指標更為合理。

研究顯示[11]，ICP孕婦的血清TBA水平明顯高于正常孕婦。孕婦的血清TBA水平增高，會對神經系統(tǒng)產生刺激，導致血管發(fā)生痙攣，引起胎盤功能發(fā)生變化，對胎兒的血流及氧交換產生影響，增加胎兒窘迫的發(fā)生風險。TBA 中的?；撬崮軌蛴绊懶募」δ埽粼袐D血清TBA水平增高，可使孕婦心肌收縮力降低，從而對胎兒的生長發(fā)育產生影響，導致早產、死亡等不良結局。因此對孕婦血清TBA水平進行監(jiān)測，有利于獲得良好的圍產兒結局。已有研究證實，血清TBA是早期診斷及預測ICP 不良妊娠結局的重要生化指標[12，13]。MCA是胎兒頭部血流最豐富的血管，可反映頭部的血流動力學特征。血流動力學能夠保證胎兒心、腦等生命重要器官的氧氣和營養(yǎng)物質供應，增加這些器官的血流量[14]。測量胎兒MCA血流指標能夠準確地反映胎兒內外環(huán)境各種變化（如缺氧）導致的胎兒血流動力學改變，及其引起的一系列病理生理變化，對于評估胎兒宮內缺氧、貧血、宮內發(fā)育遲緩，協(xié)助判斷胎兒預后[15]，并采取相應處理措施具有重要意義。胎兒MCA血流指標中目前研究最多的是PI 和RI，其與血管阻力有良好的正相關性，能夠反映整個心動周期血流動力學變化，可以預測圍產兒結局[16，17]。本研究中，觀察組血清TBA水平明顯高于對照組，胎兒MCA血流S/D、PI、RI 均明顯低于對照組，不良結局總發(fā)生率明顯高于對照組，說明ICP是圍產兒不良結局的不利因素。ICP患者血清TBA 聯(lián)合胎兒MCA血流檢測預測圍產兒不良結局的靈敏度及特異度均明顯高于單獨檢測。

綜上所述，ICP患者血清TBA 聯(lián)合胎兒MCA血流檢測對圍產兒不良結局具有較好的預測價值，二者聯(lián)合檢測優(yōu)于單獨檢測，利于ICP的早診斷、早干預及改善圍產兒結局。