劉超 夏君燕 杜宇 張敏

患者，女，54歲，身高155cm，體重84kg，體表面積1.82m2，于2019年2月初無誘因自行發(fā)現(xiàn)右乳腫物，約核桃大小。2019年2月15日就診于腫瘤醫(yī)院，懷疑乳腺腫瘤，并于2月19日行右側乳腺區(qū)段切除術，術后病理回報：乳腺浸潤性癌，Ⅲ級，伴壞死約5%，腫瘤最大直徑5.5cm，未累及乳頭、皮膚及胸肌筋膜，術后恢復良好。為行術后輔助化療，患者于2019年3月25日入我院，門診以“乳腺癌”收入腫瘤科。自發(fā)病以來，患者精神好，飲食睡眠較好，大小便正常，體重無明顯變化?；颊呒韧挤戳餍允彻苎?月，未治療，無高血壓、冠心病、糖尿病史，無藥物、食物過敏史。

入院體格檢查：T 36.4℃，P 80次/min，R 18次/min，BP 118/90mmHg。確定診斷為惡性腫瘤術后化療，乳腺惡性腫瘤，右乳切除術后，反流性食管炎。3月26日查體，右側乳腺可見長約30cm 橫行瘢痕，4個引流管瘢痕均愈合良好。實驗室檢查：WBC 7.06×109/L，RBC 4.58×1012/L，PLT 236×109/L，NEU% 0.674，快速C反應蛋白9.00mg/L，其余指標正常，擬27日給予EC 方案化療：E（表柔比星）90mg/m2，C（環(huán)磷酰胺）600mg/m2。

3月27 日查體正常，于當日化療，化療前給予奧美拉唑抑制胃酸分泌，昂丹司瓊止吐。給予心電監(jiān)護，并囑患者大量飲水促進排尿?；颊呋熐盃顟B(tài)良好，15：00 給予表柔比星（浙江海正藥業(yè)，批號：18023521）160mg。約15：30 患者突發(fā)全身震顫，畏寒，四肢厥冷，T 39.2℃，P 102次/min，R 25次/min，BP 120/70mmHg，無皮疹，溫水擦浴后約16：30 測體溫為38.2℃，給予物理降溫。18：00 再次測體溫為39.0℃，立即抽取血培養(yǎng)，血常規(guī)、CRP、PCT、并給予賴氨匹林退熱處理。急查血常規(guī)回報：NEU%88.1%，快速C反應蛋白 24.7mg/L，PCT、血培養(yǎng)結果均正常，2h后患者大量出汗，體溫逐漸恢復正常。次日以及之后住院期間患者未再出現(xiàn)體溫升高，為一過性的寒戰(zhàn)，高熱。

討論注射用表柔比星屬于蒽環(huán)類藥物，是多柔比星的一個新衍生物，較多柔比星的心臟毒性有所降低[1，2]，是乳腺癌化療的常用藥物。由于表柔比星與機體某種特異性蛋白結合從而形成抗原，誘發(fā)機體形成抗體[3]。另外，表柔比星產(chǎn)生的過氧化物可改變線粒體的結構和功能，從而影響線粒體功能。同時，其產(chǎn)生的鈣離子改變造成機體鈣超載，主要表現(xiàn)在肌肉水平，這也從分子層面解釋了其毒副作用的機制[4]。

表柔比星的常見不良反應為心臟毒性，這一不良反應極大限制了其在臨床上的使用。該藥的心臟毒性分為以下3 類[5]：①急性心臟毒性，主要表現(xiàn)為心律失常、心力衰竭及心包心肌炎等；②亞急性或早期慢性心臟毒性，主要表現(xiàn)為充血性心力衰竭；③晚期慢性心臟毒性，主要表現(xiàn)為充血性心力衰竭。此外，說明書提示偶有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等不良反應，對肝腎影響較少，臨床應用較安全。

目前少有報道使用表柔比星致高熱、寒戰(zhàn)的不良反應發(fā)生，本例患者為行乳腺癌術后輔助化療入院，化療后約30min 出現(xiàn)高熱，寒戰(zhàn)，立即停止輸液，更換輸液器，對癥治療后，恢復正常。在臨床使用上排除其他藥物引起，故認為是表柔比星所致。分析本例患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等癥狀的原因：①從用藥時間來看，在使用表柔比星后30min，患者出現(xiàn)體溫升高、寒戰(zhàn)等，同時可以排除是由其他藥物引起，故根據(jù)不良反應判斷標準，認為該不良反應極可能為表柔比星引起。②表柔比星可與機體特異性蛋白結合，形成抗原，誘發(fā)過敏反應[3]。

該例不良反應是否與患者體質(zhì)有關，還有待于進一步探究。但該病例提示我們，在化療過程中應密切關注患者的病情變化，注意觀察患者局部和全身的反應，重視患者主訴[6]。在做好救治工作的同時，要注意增加患者的信心，安慰、鼓勵患者，注重患者的心理建設，幫助患者消除緊張和恐懼的心理[7]。另外，醫(yī)護人員應提高對藥物罕見不良反應的重視，尤其是化療藥物在個體差異方面表現(xiàn)出的各類反應和癥狀。由于少有表柔比星引起高熱、寒戰(zhàn)病例的報道，因此應引起醫(yī)務人員的注意。